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Efectos hemodinámico e inmunomodulador de la
hidrocortisona en el shock séptico
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Artículo original:
Oppert M, Schindler R, Husung C, Offermann K, Graf KJ, Boenisch O,
Barckow D, Frei U, Eckardt KU. Low-dose hydrocortisone improves shock
reversal and reduces cytokine levels in early hyperdynamic septic shock.
Crit Care Med 2005; 33:
2457-2464. [Resumen]
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Introducción: Estudios previos han mostrado que la
hidrocortisona a dosis de 200-300 mg /día mejora el estado hemodinámico y
puede reducir la mortalidad de los pacientes con shock séptico [1]. Dichas dosis
de hidrocortisona modulan la respuesta inmune, reduciendo la producción de citoquinas proinflamatorias. Los pacientes con shock séptico que presentan disfunción
suprarrenal detectada mediante la prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH
presentan peor pronóstico [2], y en estos pacientes la respuesta hemodinámica a
la
hidrocortisona parece más marcada que en los pacientes sin disfunción
suprarrenal [3], aunque un metaanálisis reciente no encuentra evidencia de
la utilidad de la prueba de ACTH para predecir la respuesta hemodinámica a
la hidrocortisona [4].
Resumen: Se realizó un ensayo clínico aleatorizado
en 41 pacientes con shock séptico precoz (en las primeras 24 horas de
evolución), que recibieron placebo o hidrocortisona 50 mg seguido de una
infusión de 0,18 mg/kg/hora después de realizarse una prueba de estimulación
con 250 mcg de ACTH. El resultado principal fue el tiempo transcurrido hasta
la suspensión de los fármacos vasoactivos, siendo significativamente más
corto en los tratados con hidrocortisona (53 frente a 120 horas; p< 0,02).
El 63% de los pacientes presentaron disfunción suprarrenal (incremento de
cortisol menor de 9 mcg/ml tras la administración de ACTH); el efecto
hemodinámico de la hidrocortisona fue más marcado en los pacientes con
disfunción suprarrenal, y no se apreció en los pacientes sin disfunción
suprarrenal. A los 7 días de iniciado el tratamiento, la proporción de
pacientes sin soporte vasoactivo fue elevada, y similar en los dos grupos
(hidrocortisona y placebo: 73 y 79%). Los pacientes tratados con
hidrocortisona presentaron una reducción no significativa en la mortalidad
(39 frente a 48%). Los pacientes tratados con hidrocortisona
presentaron niveles más bajos de IL-6 y una producción disminuida de IL-1 e
IL-6 inducida por LPS. Estos efectos inmunomoduladores se produjeron
independientemente de los resultados de la prueba de ACTH.
Comentario: Este pequeño estudio aporta nuevos
datos sobre algunos aspectos controvertidos del tratamiento con
hidrocortisona en el shock séptico, y muestra que mientras el efecto hemodinámico de la hidrocortisona
depende de la existencia de disfunción suprarrenal (prueba de ACTH), los
efectos inmunomoduladores del tratamiento son independientes de la misma.
Mientras que el metaanálisis publicado por Minecci [4] no encuentra
evidencia de la utilidad de la prueba de estimulación con 250 mcg de ACTH
para predecir la respuesta hemodinámica al tratamiento con hidrocortinona,
este estudio, como el de Annane [3], sugiere que la prueba de ACTH sí es
útil para predecir qué enfermos se pueden beneficiar del tratamiento. Sin
embargo, es importante apreciar que los pacientes, independientemente de que
reciban tratamiento con hidrocortisona o no, en su mayor parte han superado
la dependencia de los fármacos vasoactivos después de 7 días de evolución,
por lo que el único beneficio cierto de la hidrocortisona es acelerar la
resolución del shock, mientras que la eficacia del tratamiento con
hidrocortisona sobre la mortalidad no ha sido demostrada de forma
incontrovertible.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre
2005
Enlaces:
-
Annane D, Bellissant
E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for severe
sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2004;
329: 480-488. [Resumen]
[PDF]
[HTML]
-
Annane D, Sebille
V, Troche G, Raphael JC, Gajdos P, Bellissant E. A 3-level prognostic
classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol
response to corticotropin.
JAMA
2000; 283: 1038-1045. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo (registro gratuito)]
-
Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM,
Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G, Chaumet-Riffaut P, Bellissant E.
Effects of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on
mortality in patients with septic shock. JAMA
2002; 288: 862-871. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo (registro gratuito)]
-
Minneci PC, Deans KJ,
Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-Analysis: The effect of steroids on
survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004;
141: 47-56. [Resumen]
[Artículos
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426 Kb]
Palabras clave:
Shock séptico, Disfunción suprarrenal, Prueba de ACTH, Hidrocortisona.
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