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¿Protege la acidosis respiratoria en la lesión
pulmonar aguda?
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Artículo original:
Kregenow DA, Rubenfeld GD, Hudson LD, Swenson ER.
Hypercapnic acidosis and mortality in acute lung injury. Critical Care
Medicine 2006; 34:1-7. [Resumen]
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Introducción:
Se ha investigado que, en situaciones de lesión pulmonar aguda (LPA), la
acidosis respiratoria ejerce efectos beneficiosos, antinflamatorios y
antioxidantes, sobre la estabilidad de la membrana alveolar. No existen
estudios que diferencien su contribución frente, o junto, a estrategias de
limitación del volumen corriente.
Resumen:
En este análisis secundario del estudio ARDSnet [1] los autores tratan de
averiguar, mediante técnicas de regresión, el supuesto papel beneficioso que
la acidosis hipercápnica puede haber jugado en los buenos resultados del
estudio. Definiendo acidosis como pH inferior a 7,35 y pCO2 mayor de 45 mmHg
el día de ingreso, la OR de mortalidad fue 0,14 (IC 95%: 0,03-0,7) en el
grupo ventilado con 12 ml/kg y de 1,18 (IC 95%: 0,59-2,35) en el grupo de 6
ml/kg. Otras definiciones de acidosis establecidas por los autores también
favorecen al grupo de 12 ml/Kg, pero no al de 6 ml/Kg en cuanto a beneficio
sobre la mortalidad. Los autores concluyen que la acidosis respiratoria
puede beneficiar a la estrategia menos favorable, pero que no añade
beneficio sustancial si se emplea limitación del volumen corriente.
Comentario:
Las limitaciones del estudio son obvias al tratarse de un análisis
post hoc donde no es posible establecer relaciones causales sólidas al
no controlarse adecuadamente variables de confusión. Es difícil saber si el
manejo hemodinámico empleado, con alteraciones V/Q asociadas, o
la sedación afectan a la producción de CO2 o a la generación de espacio
muerto. No obstante su elegante aproximación metodológica, nos indica que la
acidosis juega un papel protector más que un efecto secundario en algunos
pacientes. Su posible efecto sería modular la distensión
alveolar. Es difícil responder por qué el grupo de 6 ml/kg no obtuvo
beneficio de una acidosis asociada. Quizá se deba a que el resultado de la
hipercarbia genere en estos pacientes un conflicto entre efectos favorables
y desfavorables. La aplicación en clínica de esta estrategia esta sometida a
preguntas: aunque pueda ser útil, necesaria y tolerable en algunos enfermos,
¿qué nivel de acidosis es permisible?; ¿se debe instaurar independientemente
de la causa?; ¿son buenos candidatos los enfermos con cardiopatía o daño
neurológico?; ¿puede aumentar la asincronía con el ventilador? .
No existe una respuesta fácil. Debe valorarse el riesgo individual de
daño pulmonar inducido por volumen de acuerdo a los
niveles de compliancia y presión meseta (inferior a 30 cmH2O). Si la
compliancia nos indica que no todos los pacientes son buenos candidatos al
uso de volumen corriente bajo [2], cuidémonos también de parámetros de
acidosis de "aplicación universal".
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero
2006.
Enlaces:
-
Ventilation with lower tidal volumes as compared with
traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory
distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network.
N Engl J Med 2000;
342: 1301-1308. [Resumen]
[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Kallet RH, Jasmer RM, Pittet JF, Tang JF, Campbell AR,
Dicker R, Hemphill C, Luce JM.
Clinical implementation of the ARDS network protocol is associated with
reduced hospital mortality compared wiht historical controls. Crit
Care Med 2005; 33: 925-929. [Resumen]
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relacionados]
Palabras clave:
Síndrome de distrés respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Ventilación
protectora, Acidosis hipercápnica, Tratamiento.
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