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ISICEM 2006, cuarta parte. Control estricto de la glucemia
en pacientes críticos
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Greet Van den Bergue presentó en Bruselas varias
ponencias sobre el papel de la hiperglucemia en la enfermedad crítica y el
tratamiento intensivo con insulina. Se trata sin duda de una de las
investigadoras que más ha aportado en los últimos años sobre las
alteraciones endocrinas y metabólicas del enfermo crítico [1].
La hiperglucemia se encuentra presente de manera
prácticamente universal en los pacientes críticos, y su gravedad se asocia con
mal pronóstico. Causada por resistencia a la insulina en hígado y músculo,
hasta hace poco era considerada un fenómeno adaptativo, ya que proporciona
glucosa a órganos vitales que dependen del aporte de glucosa pero la captan
por mecanismos no mediados por insulina (endotelio, cerebro y células
inmunes).
El tratamiento intensivo con insulina para mantener
normoglucemia (80-110 mg/dl) en una
UCI quirúrgica [2] se asoció a una disminución de la mortalidad hospitalaria del
3%, mientras que en los pacientes de larga estancia en UCI la reducción de
la mortalidad fue mayor, del 7%.
En un estudio más reciente de la misma autora, realizado
en una UCI médica [3], el control estricto de la
glucemia no redujo la mortalidad en el total de pacientes (n = 1200), pero sí
lo hizo en el subgrupo de pacientes con estancia en UCI prolongada 3 o más
días (n = 767; p = 0,02). En dicho estudio, el control estricto de la
glucemia redujo la morbilidad en los pacientes con estancia de 3 o más días
en UCI (afectación renal 8% frente a 13%, p = 0,049; enfermedad
neuromuscular 39% frente a 50%,
p = 0,017). Los pacientes con control estricto de glucemias tuvieron una
probabilidad mayor de ser destetados, de ser dados de alta de UCI y de ser
dados de alta hospitalaria. El efecto se asoció con los niveles de glucosa
alcanzados, y no con la dosis de insulina empleada.
El tratamiento intensivo con insulina mejora la
sensibilidad del músculo a la insulina, y no induce hiperinsulinemia ni
tiene efectos mitogénicos. Evita la toxicidad por glucosa de los tejidos que
captan glucosa independientemente de la insulina. Incluso la hiperglucemia
moderada puede ser tóxica en el enfermo crítico [4]; la
mortalidad hospitalaria y la morbilidad (disfunción renal, bacteriemia,
enfermedad neuromuscular) en el estudio de la UCI quirúrgica fueron mayores entre
los pacientes con hiperglucemia moderada (110-150 mg/dl) que en aquéllos en
que se mantuvo la normoglucemia (80-110 mg/dl) [2].
Estos datos clínicos se corresponden con los hallados en
laboratorio, donde se ha encontrado que las alteraciones ultraestructurales
y funcionales mitocondriales de los hepatocitos mejoran con el control
estricto de las glucemias, lo que permite sostener la hipótesis de que el
mantenimiento o la restauración de la función mitocondrial y el metabolismo
energético celular pueden ser objetivos terapéuticos tan importantes como la
optimización del gasto cardiaco, el transporte de oxígeno y el flujo
sanguíneo regional [5].
El beneficio del control estricto de la glucemia no se
circunscribe a la célula diana, sino que puede deberse también a una
modulación de la función del endotelio vascular, que controla el tono
vasomotor, el flujo microvascular y el tráfico de nutrientes y moléculas con
actividad biológica. El mismo grupo investigador ha encontrado en pacientes
críticos que el control estricto de la glucemia y/o el tratamiento intensivo
con insulina reducen los niveles circulantes de ICAM-1 y E-selectina, lo que
refleja una menor activación del endotelio vascular, y reducen los niveles
circulantes de NO y la expresión de iNOS en hígado y músculo esquelético
[6].
Por último, en un modelo experimental realizado en
conejos sometidos a lesiones térmicas y en nutrición parenteral prolongada,
los autores estudiaron la importancia relativa e independiente del
mantenimiento de la normoglucemia y del tratamiento con insulina,
encontrando que la normoglucemia prevenía la mortalidad y la
disfunción endotelial, hepática, miocárdica y renal independientemente de
los niveles de insulina, mientras que en los animales hiperglucémicos la
hiperinsulinemia solo producía beneficios ligeros [7].
La hipótesis que mantiene la autora es que el mantenimiento estricto de la normoglucemia mediante el tratamiento intensivo con insulina reduce la
morbilidad y la mortalidad en pacientes críticos. El mecanismo de acción
estaría mediado por la evitación de la toxicidad directa de la glucosa a
nivel endotelial y celular, lo que
repercute en la función de múltiples órganos. La insulina puede jugar
también un papel directo, pero no independiente del control de la glucemia.
Los datos aportados por los ensayos clínicos [2, 3] permiten mantener esta
hipótesis, pero no la prueban; el tratamiento intensivo con insulina no está
exento de riesgos, como pone de manifiesto el análisis de subgrupos del
estudio de la UCI médica [8]. En la actualidad se están desarrollando otros
estudios que aportarán nuevas evidencias sobre estas cuestiones; en el
próximo congreso de la SEMICYUC posiblemente dispongamos de alguna
información sobre ellos [8b].
Enlaces:
-
Van den Bergue
G en [Medline]
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Van den Berghe
G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers
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Van den Berghe
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[Artículos
relacionados]
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Van den Berghe
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relacionados]
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Vanhorebeek I, De Vos R, Mesotten D, Wouters PJ, De Wolf-Peeters
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[Artículos
relacionados]
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Langouche L,
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[Artículos
relacionados] [Texto
completo]
-
Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeek I, Langouche L,
Giulietti A, Van Etten E, Herijgers P, Mathieu C, Van den Berghe G. Survival
benefits of intensive insulin therapy in critical illness: impact of
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Diabetes 2006; 55: 1096-1105. [Resumen]
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relacionados]
-
Palencia E.
Control estricto de la glucemia en pacientes críticos. [REMI
2006; 6 (2): 957]. 8b. Ruiz-Santana S. [REMI
2006; 6 (2): 957C].
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2006.
Palabras clave: Insulina,
Glucemia, Control estricto de la glucemia, Tratamiento intensivo con
insulina, Pacientes críticos, Tratamiento.
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