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ISICEM 2006, quinta parte. Revisión de las guías de práctica
clínica para la sepsis grave
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La publicación de las guías de práctica clínica para el
tratamiento de la sepsis grave [1], enmarcada en la campaña sobrevivir a la
sepsis [2], supuso un esfuerzo sin precedentes para combatir esta grave
enfermedad y reducir su elevada mortalidad. En la actualidad se está
trabajando en conseguir la aplicación de dichas guías de la manera más
efectiva posible, por medio de la aplicación de dos paquetes de medidas que
incluyen los tratamientos considerados más eficaces [3]. Sin embargo, se reconoce
que el grado de evidencia de muchas de las recomendaciones es insuficiente. Como se
comprometieron los autores de las guías, en enero de este año se han
concluido los trabajos que constituyen su primera revisión formal. Se espera
su publicación para el último trimestre de este año, pero sus principales
elementos se han dado a conocer en el ISICEM 2006.
La revisión de las guías incluye un nuevo sistema de
clasificación de las recomendaciones, el sistema GRADE [4, 5], propuesto
recientemente, que es fruto de un consenso amplio de expertos y pretende
homogeneizar las múltiples clasificaciones de la evidencia y de las
recomendaciones que se han empleado hasta ahora.
Las recomendaciones previas inciden en la necesidad de
realizar la sobrecarga hídrica en los pacientes con hipotensión o
hiperlactacidemia hasta un volumen determinado en los primeros
30 minutos (20 ml/kg). Las recomendaciones actuales destacan la necesidad de continuar
la administración de bolos de líquidos en función de la respuesta
hemodinámica (presión arterial, frecuencia cardiaca, diuresis), y la
reducción de la sobrecarga si no hay respuesta.
Respecto a los vasopresores, las anteriores guías
recomiendan su uso si es necesario para mantener la presión arterial media por encima de 65 mmHg. La revisión de las guías destaca la necesidad de intentar retirar
los vasopresores mediante la administración de líquidos, e individualizar la
cifra de presión arterial según la valoración de la perfusión tisular en
cada paciente.
Durante las seis primeras horas de la resucitación de los
pacientes con hipotensión persistente tras la sobrecarga de líquidos o con
cifras de lactato ≥ 4 mmol/L se recomienda obtener una ScO2 ≥ 70% o una SvO2 ≥ 65% (grado IB).
Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico en la
primera hora desde el reconocimiento de la sepsis grave.
Se recomienda ventilar a los pacientes con un Vt ≤ 6 ml/kg
de peso predicho y una P meseta ≤ 30 cmH2O. En pacientes seleccionados
(isquemia miocárdica y altas frecuencias respiratorias) se considera
aceptable el empleo de Vt mayores, pero siempre manteniendo el límite de la
presión meseta (grado 2C).
Se recomienda la administración de hidrocortisona
intravenosa a dosis de 200 o 300 mg/día durante 7 días en pacientes adultos
con shock séptico refractario a la administración de líquidos y vasopresores,
con PA sistólica menor de 90 mmHg durante más de 1 hora (grado 1B). Se
sugiere también el uso del mismo tratamiento con un grado de evidencia menor
para los pacientes que requieren vasopresores durante 1 hora o más a pesar
de una resucitación adecuada con líquidos pero que mantienen la PA sistólica
por encima de 90 mmHg con vasopresores (grado 2C).
Se recomienda la administración de proteína C activada en
pacientes con valoración clínica de alto riesgo de muerte debida a
disfunción de órganos inducida por la sepsis en ausencia de
contraindicaciones (grado 1B). Este alto grado 1B asignado a la PCA refleja
la alta valoración dada a la reducción de la mortalidad, a pesar de las
dificultades prácticas en identificar claramente los pacientes que más se
beneficiarán del tratamiento. En la valoración
clínica del alto riesgo de muerte se consideran las siguientes subpoblaciones del estudio PROWESS (grupo placebo): APACHE-II > 29:
mortalidad 49%; APACHE-II 25-29: mortalidad 36%; acidosis metabólica:
mortalidad 41%; fracaso renal agudo: mortalidad 41%; disfunción de tres
órganos: mortalidad 35%; shock séptico: mortalidad 34%. Se considera
importante que cada hospital desarrolle un protocolo con sus propios
criterios, siempre acordes a las indicaciones aprobadas, y que se monitorice el grado de cumplimiento del mismo.
Control estricto de la glucemia: El estudio de G Van der
Bergue en una UCI médica [6] recientemente publicado ha encontrado una reducción
de la morbilidad pero no de la mortalidad en el análisis por intención de
tratar; otro estudio aún no publicado realizado en Alemania ha sido interrumpido por encontrar
una elevada incidencia de hipoglucemias y no apreciar eficacia terapéutica,
con dichos datos el mantenimiento estricto de la euglucemia (80-110) no
puede recomendarse.
La CSS recomienda la administración de insulina iv tras la estabilización
inicial de los pacientes con sepsis grave e hiperglucemia (1B), para
mantener las cifras de glucosa por debajo de 150 mg/dl (2C).
La CSS promueve la adopción y el cumplimiento de los
paquetes de medidas para la sepsis grave ya publicados, como instrumento de
mejora asistencial. Estudios previos han mostrado que la mayoría de los
pacientes no reciben el tratamiento considerado óptimo, con potenciales
repercusiones graves en los resultados logrados. En una revisión sistemática
sobre el efecto de las guías de práctica
clínica en la práctica médica [7], 55 de 59 estudios encontraron mejoras
asistenciales significativas; 9 de 11 estudios que evaluaron los
resultados encontraron mejoras en los resultados. La magnitud del cambio
varió ampliamente. Otros estudios han puesto de manifiesto el bajo
seguimiento de las guías en nuestro entorno, y la importancia pronóstica del
cumplimiento de los paquetes de medidas para la sepsis.
El objetivo de los paquetes de medidas es conseguir mejorar los procesos
asistenciales, no
directamente los resultados; el proceso de mejora de la calidad asistencial se producirá paso a paso,
consiguiendo pequeñas victorias; al final, estos avances se traducirán en
una mejora de los
resultados.
Enlaces:
-
Dellinger RP, Carlet
JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D,
Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM.
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for the management of severe sepsis and
septic shock.
Crit Care
Med 2004; 32: 858-873. [PDF
643 Kb]. Intensive Care Med 2004; 30: 536-555. [PDF
273 Kb]
-
Surviving Sepsis Campaign: [Position
Paper]
-
Palencia E. Tratamiento del
enfermo con sepsis grave. [REMI
2005; 5 (3): C3]
-
GRADE Working Group. Grading
quality of evidence and strength of recomendations. BMJ 2004; 328:
1490-1497. [Texto
completo]
-
Grade Working Group: [http://www.gradeworkinggroup.org/]
-
Van den Berghe G,
Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E,
Bobbaers H, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the medical ICU.
N Engl J Med 2006;
354: 449-461. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Grimshaw JM,
Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a rigurous
review of rigurous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317-1322. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril
2006.
Palabras clave: Campaña
sobrevivir a la sepsis, Guías de práctica clínica, Paquetes de medidas.
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