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Revisión: Angioplastia en el infarto agudo de
miocardio con elevación del ST
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En relación a los artículos recientemente presentados en REMI [1-3], comentando los recientes estudios publicados en la revista
Lancet [4, 5], en los que se compara la angioplastia primaria con la
angioplastia facilitada en el infarto agudo del miocardio con elevación del
segmento ST (IAMEST), desearía realizar una serie de comentarios, intentando
presentar otro punto de vista. El desarrollo de los mismos discurrirá en
varios apartados:
-
Introducción
-
Conceptos y definiciones de las distintas modalidades de angioplastia
-
El
ensayo clínico ASSENT-4
-
Revisión cuantitativa de ensayos
-
Conclusiones
-
Bibliografía
El IAMEST es el resultado de la isquemia completa de la
pared del miocardio a consecuencia de una oclusión trombótica súbita de la
arteria coronaria correspondiente. El evento inicial es la ruptura o
ulceración de una placa aterosclerótica coronaria. Los fenómenos moleculares
y celulares que se producen dentro de la placa y que llevan a su ruptura no
están completamente definidos pues la mayoría de este tipo de infartos se
producen sobre lesiones o estenosis leves o moderadas. La rotura de la placa
conlleva la exudación de su rico contenido lipídico dentro de la luz del
vaso coronario y la adhesión de plaquetas al subendotelio. La activación de
las plaquetas desarrolla una alta afinidad por el fibrinógeno, causando su
agregación y degranulación. Simultáneamente, la liberación de factor tisular
provoca una activación de la cascada de la coagulación y la generación de
trombina. Todo ello resulta en la formación de un trombo en la luz del vaso
coronario compuesto por agregados de plaquetas, entramado de fibrina y
hematíes englobados [6].
Los objetivos fundamentales de la terapia de reperfusión
en el IAMEST son fundamentalmente una rápida restauración del flujo de la
arteria coronaria responsable del infarto, el mantenimiento a largo plazo de
la permeabilidad de dicha arteria y la recuperación de la perfusión tisular
microvascular. La consecución de estos objetivos se realizaría por tanto
mediante algún procedimiento de recanalización coronaria que sumase una
actuación temprana y una apertura completa y sostenida.
Los datos de la literatura sugieren que la angioplastia
primaria es el método de elección para establecer la reperfusión [7],
siempre que sea factible y se realice en centros con experiencia [8]. Pero
por otro lado, algunos estudios han demostrado que la realización de esta
técnica puede tener sus complicaciones, más aún si se realiza fuera de la
jornada laboral ordinaria [9, 10]. Así pues, las limitaciones técnicas e
incluso los problemas que la realización de dicho procedimiento en horario
inadecuado puede acarrear, han llevado al desarrollo de otras estrategias
que intentando llegar al final adecuado permitan al mayor número de
pacientes acceder a la mejor terapia posible.
1.- Angioplastia primaria. Es aquella que se
realiza directamente como primera intervención de terapia de reperfusión en
pacientes con IAMEST. En general se acepta este concepto cuando el paciente
no ha recibido previamente ningún tipo de medicación orientada a la
reperfusión coronaria.
2.- Angioplastia de rescate. Es aquella que se
realiza en aquellos pacientes en los que inicialmente la terapia de
reperfusión coronaria ha sido la fibrinólisis y aparecen signos de fracaso
de la misma, con oclusión persistente de la arteria relacionada. No existe
un claro acuerdo sobre los criterios que deben orientar hacia el fracaso de
la terapia de reperfusión. El recientemente publicado estudio REACT [18],
que ha demostrado la mayor eficacia de la angioplastia de rescate sobre el
tratamiento conservador o la refibrinólisis, ha utilizado únicamente el
criterio electrocardiográfico.
3.- Angioplastia urgente. Es aquella que se
realiza en pacientes que han recibido o no previamente tratamiento
fibrinolítico y que desarrollan, o bien signos de reoclusión de la arteria
relacionada con el infarto, valorados por la aparición de signos clínicos de
isquemia recurrente tras una mejoría inicial, o bien pacientes que
inicialmente o en horas posteriores desarrollan inestabilidad hemodinámica y
signos de fallo cardíaco.
4.- Angioplastia facilitada. Es aquella que se
realiza de forma programada y precoz, posteriormente a la administración de
algún tipo de fármaco, con la intención de conseguir la apertura de la
arteria relacionada con el infarto previamente a la realización del
cateterismo cardiaco. Las modalidades utilizadas han sido: la terapia
fibrinolítica a dosis completas, la terapia fibrinolítica a media dosis
junto con un fármaco inhibidor de los receptores plaquetarios IIb/IIIa o
bien un fármaco inhibidor de los receptores plaquetarios IIb/IIIa solamente.
5.- Angioplastia temprana, de ayuda o adjunta. Es
aquella que se realiza varias horas o incluso pocos días después del
tratamiento fibrinolítico.
6.- Angioplastia tardía. Es aquella que se realiza
varias semanas después del episodio de IAMEST y cuyo objetivo es únicamente
lograr la apertura de la arteria responsable.
La distinción clara entre angioplastia facilitada,
temprana o adjunta ha sido en muchos casos arbitraria, solapándose unas a
otras, cuando en realidad deberíamos considerar que son estrategias
diferentes [11].
Por otro lado, hay coincidencia en distintos estudios
[12-15], en que una estrategia de angioplastia posterior a la utilización de
fibrinolíticos es superior a realizar únicamente fibrinólisis, en lo
referente a mortalidad, reinfarto y eventos coronarios posteriores.
La realidad de la práctica clínica en USA indica que el
78% de los pacientes que previamente reciben fibrinólisis son sometidos a
cateterismo cardíaco en su hospitalización [16]. Así mismo, en el reciente
estudio CLARITY-TIMI 28 [17], que ha demostrado el beneficio del tratamiento
concomitante con clopidogrel en los pacientes con IAMSTE sometidos a
fibrinólisis, se realiza a todos ellos coronariografía, en un tiempo mediana
de 84 horas tras la fibrinólisis. Así mismo, el anteriormente citado estudio
REACT [18] que analiza la angioplastia de rescate, mostró que el tiempo
medio de realización de la misma tras la fibrinólisis fue de 7 horas, con lo
que se aproxima a las estrategias de angiplastia facilitada, temprana o
adjunta.
Este ensayo clínico [4] compara la angioplastia primaria,
considerada en estos momentos y fundamentalmente a partir del metaanálisis
de Keeley y col. [7] como la terapia de reperfusión ideal en los pacientes
con IAMEST, con una estrategia de angioplastia prácticamente inmediata tras
la aplicación de tratamiento fibrinolítico.
Si analizamos los retrasos en los dos grupos estudiados
observamos que no existen diferencias significativas en el tiempo desde el
inicio de los síntomas al inflado del balón, que fue de 263 minutos en el
grupo de fibrinolisis y angioplastia y de 255 minutos en el grupo de
angioplastia primaria.
Aunque el desenlace primario del estudio fue la
combinación de muerte, fallo cardíaco congestivo o shock, ninguno de los
tres eventos por separado mostró diferencias significativas entre ambos
grupos, debiendo destacarse que la situación basal de los pacientes del
grupo de terapia facilitada presentaban significativamente mayor grado de
fallo cardíaco. Parece claro que los pacientes del grupo de terapia
facilitada eran pacientes de riesgo más alto.
Asimismo, si comparamos los resultados de este ensayo
clínico con los del citado metaanálisis encontramos que la mortalidad del
grupo de angioplastia primaria fue de 5%, mientras que en el citado
metaanálisis fue de 7%, cifra esta última que coincide con la mortalidad del
grupo de angioplastia facilitada. El porcentaje de pacientes que sufrieron
reinfarto fue de 4% en el grupo de angioplastia primaria y de 6% en el grupo
de facilitada, mientras en el citado metaanálisis fue de 3% en el grupo de
angioplastia primaria y de 7% en el de fibrinólisis. Es de destacar también,
el bajo porcentaje de accidentes vasculares cerebrales en el grupo de
angioplastia primaria, de 0,1%, mientras en el metaanálisis fue de 1%.
Por otro lado, se debe reseñar que el grupo de pacientes
de estrategia facilitada recibió con menor frecuencia de forma significativa
tratamiento con fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios, lo que podría
justificar el incremento de problemas trombóticos después de la fibrinólisis.
Finalmente, señalar que la conclusión básica de este
estudio es que la estrategia de angioplastia inmediata tras dosis completa
de fibrinolítico no puede recomendarse. Esto no significa que otras
estrategias en las que la realización de la angioplastia se realice en un
tiempo más largo tras el tratamiento fibrinolítico sean inadecuadas. El
objetivo de una terapia facilitada, con un decalaje de tiempo desde la
administración del fármaco a la realización de la angioplastia, no debe ser
conseguir resultados superiores a los de la angioplastia primaria, sino
simplemente resultados similares que justifiquen la aplicación de dichas
estrategias en entornos donde la realización de angioplastia primaria no
puede llevarse a cabo. Una limitación del ensayo clínico, no comentada por
los autores, pero que en mi opinión puede ser relevante, es la diversidad de
países en los que se realizó el reclutamiento de los pacientes, con sistemas
sanitarios de diferente nivel de desarrollo.
En lo referente al estudio publicado por Keeley et al [5]
en el mismo número de la revista Lancet, es necesario llamar la atención
sobre algunos aspectos de suma importancia. Comparando los datos de estudios
controlados que analizan estrategias de angioplastia primaria frente a
estrategias de angioplastia facilitada, considerando este aspecto tanto en
el uso de bloqueantes plaquetarios IIb/IIIa como fibrinolíticos o la
asociación de ambos, y comparando los resultados clínicos en lo referente a
mortalidad, reinfarto no fatal, revascularización urgente del vaso
responsable y sangrado mayor, concluyen que la intervención coronaria
facilitada no ofrece beneficio sobre la primaria, llegando incluso a afirmar
que la terapia facilitada con fibrinolíticos debe ser evitada. Como
anteriormente he indicado el objetivo de la terapia facilitadora no es
superar a la angioplastia primaria sino permitir ganar tiempo en la
realización del procedimiento, permitiendo la adecuada atención a los
pacientes en entornos donde no exista disponibilidad de dicho procedimiento.
Por tanto, afirmar que no ofrece beneficio sobre la angioplastia primaria no
debe significar que no sea una alternativa válida.
En el caso concreto de la terapia fibrinolítica
facilitadora, este metaanálisis analiza diferentes estudios en los que la
estrategia no es uniforme, pues el retraso entre la aplicación del fármaco y
la angioplastia varía en varias horas de unos estudios a otros. El peso que
al metaanálisis aporta un único estudio como es el ASSENT-4, desplaza todo
el resultado. La exclusión de dicho ensayo clínico muestra un importante
cambio en los resultados, no siendo más favorable la intervención primaria
que la facilitada en ninguno de los eventos estudiados salvo en la
revascularización urgente del vaso responsable. Por tanto, no puede ser
comparable la realización prácticamente inmediata de la angioplastia tras la
fibrinólisis a la ejecución de la misma con un intervalo medio de 6 horas,
como en el estudio GRACIA-2 [19].
Para concluir, a la luz de la evidencia de la literatura,
y analizando ésta sin maximalismos y dentro de las posibilidades del entorno
sanitario en que nos encontremos, podrían ser útiles las siguientes
recomendaciones.
A.- Pacientes con IAMEST atendidos dentro de las primeras
12 horas tras el inicio de los síntomas:
-
A1.- Centros con disponibilidad para intervencionismo
coronario percutáneo durante 24 horas: realización de angioplastia primaria.
-
A2.- Centros sin disponibilidad para intervencionismo
coronario percutáneo durante 24 horas: Deben desarrollarse protocolos de
actuación y establecerse adecuadas redes asistenciales con centros de
referencia dotados de intervencionismo coronario [20]. Debe tenerse en
cuenta en estos casos que la terapia fibrinolítica es más eficaz dentro de
las 3 primeras horas desde el inicio de los síntomas, mientras que la
angioplastia primaria lo es hasta las 12 primeras horas, pero siempre que el
periodo puerta-balón sea inferior a 90 minutos [21].
- Si el paciente es atendido en uno de estos centros, la
terapia adecuada, analizadas por supuesto las contraindicaciones, será la
fibrinólisis, con la realización de angioplastia en las siguientes 24 horas.
- El traslado temprano de estos pacientes facilitará la
realización de angioplastia de rescate dentro de las siete horas siguientes,
en el caso de presentar signos compatibles con recanalización inadecuada del
vaso responsable.
- Si el paciente presenta contraindicación absoluta para
fibrinólisis, o signos de alto riesgo como shock cardiogénico, fracaso
cardíaco grave o una puntuación TIMI mayor o igual a 5 puntos, traslado a
centro de referencia para realización de angioplastia urgente.
-
A3.- Pueden llevarse a cabo estrategias mixtas en centros
donde se dispone de laboratorio de hemodinámica únicamente durante horario
laboral diurno o incluso solamente durante algunos días de la semana.
B.- Pacientes diagnosticados de IAMEST entre 12 y 48
horas después del inicio de los síntomas y en situación clínica estable. No
debe realizarse tratamiento fibrinolítico ni angioplastia primaria, pero
parece indicada la realización de reperfusión mecánica programada en los
días siguientes [22].
Uno de los aspectos en los que centra su atención la
investigación es el establecimiento de relaciones entre variables. Para
ello, suelen emplearse modelos matemáticos y estadísticos que permitan
comprender estas relaciones, tal y como se ha hecho en los estudios
comentados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos modelos no dejan
de ser una reducción simplificada de la realidad; se comportan como
aproximaciones a una realidad a través de mediciones y relaciones. El mundo
cotidiano de la experiencia es una mezcla de orden y azar. Proyectar sobre
la realidad las regularidades obtenidas de unos procesos matemáticos o
estadísticos, no es más que una ilusión generada más por el afán de control
que por el afán de conocimiento. Los modelos ayudan a comprender la
realidad, pero no son la realidad misma [23, 24].
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relacionados]
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Palabras clave: Infarto de
miocardio con ST elevado, Angioplastia, Fibrinolisis, Tratamiento.
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