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Ácido acetil-salicícilo en la hemorragia
subaracnoidea aneurismática
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Artículo Original:
van den Bergh WM; MASH Study Group; Algra A, Dorhout Mees SM, van Kooten F,
Dirven CM, van Gijn J, Vermeulen M, Rinkel GJ. Randomized controlled trial
of acetylsalicylic acid in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: the MASH
Study. Stroke 2006; 37: 2326-2330. [Resumen]
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Introduccion: Algunos estudios sugieren como causa
del vasoespasmo y del déficit neurológico isquémico (DNI) el incremento de
la actividad plaquetaria. El tromboxano A2 (TXA2) sintetizado a partir de la
activación de plaquetas es un potente vasoconstrictor cuyos niveles aumentan
a partir del tercer día de la HSA sobretodo en pacientes con clínica
neurológica [1]. El ácido acetilsalicílico (ASA) es un potente inhibidor de
la cicloxigenasa, la agregación plaquetaria y producción de TXA2. En
estudios piloto, la administración de ASA en las primeras 96 horas de la
oclusión del aneurisma se mostró como una terapia factible y segura [2]. Un
metaanálisis posterior confirmó una reducción del DNI y una tendencia hacia
un desenlace favorable [3].
Resumen: Ensayo clínico monocéntrico, prospectivo,
controlado con placebo, ciego y con asignación aleatoria. Se incluyeron
pacientes con aneurisma tratado en los primeros 4 días. El grupo de
tratamiento (n=87) recibió ASA (100mgr/día) una vez ocluido el aneurisma
durante 14 días, frente a placebo (n=74). Objetivo primario: presencia de un
nuevo DNI. Objetivos secundarios: 1) nueva hipodensidad en el TC; 2)
resultado funcional a los tres meses (Rankin modificada [Rm]). Se definió
"resultado desfavorable" si Rm ≥ 4, "resultado no excelente" si Rm ≥ 1 y
"resultado excelente" si Rm = 0. Ambos grupos fueron comparables en
características generales y situación neurológica. Después del
segundo análisis intermedio (tras aleatorizar 161 pacientes) se paró la
inclusión, pues los efectos beneficiosos del tratamiento eran
insignificantes. Al final el ASA no redujo el riesgo de DNI (RR 1,83; IC
95%: 0,85-3,9). La reducción del riesgo relativo para un "resultado
desfavorable" a los tres meses fue del 21% (RR 0,79; IC 95%: 0,38-1,6). En
este mismo análisis el ASA redujo el número de nuevas hipodensidades (RR
1,09; IC 95%: 0,77-1,5).
Comentario: El ASA apenas disminuye la incidencia
de DNI es más, los resultados muestran una tendencia hacia un efecto
negativo, lo que contradice a otros trabajos, que los autores justifican: la
tendencia positiva del metaanálisis original se basó en terapia combinada
con antiagregantes, no hay resultados con sólo ASA; puede que ASA no sea el
antiagregante de elección para prevenir el DNI o que la dosis de 100 mg. sea
insuficiente o el tiempo de administración sea corto. Resulta difícil
explicar como este tratamiento no reduce el DNI y mejora el resultado
funcional. Quizás el ASA disminuya los microémbolos lanzados durante la
cirugía o embolización siendo éstos demasiado pequeños para causar DNI.
Aunque el estudio no encuentra evidencia para usarlo de rutina, sí que el
subgrupo con ASA y embolización tuvo un incremento de riesgo relativo para
DNI menor que con cirugía. En la actualidad, dado que el tratamiento de
elección es el endovascular, la terapia antiagregante postembolización
prodría ser beneficiosa, aunque esto se deberá demostrar en un futuro con
protocolos más amplios.
Lara Marqués Álvarez
Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2006
Enlaces:
-
Juvela S,
Hillbom M, Kaste M. Platelet thromboxane release and delayed cerebral
ischemia in patients with subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1991;74:
386-392. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Hop JW,
Rinkel,GJ, Algra A, Berkelbach van der Sprenkel JW, van Gijn J. Randomized
pilot trial of postoperative aspirin in subarachnoid hemorrhage. Neurology
2000, 54: 872-878. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Dorhout Mees
SM, Rinkel GJ, Hop JW, Algra A, van Gijn J. Antiplatelet therapy in
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke 2003; 34:
2285-2289. [Resumen]
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Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, Isquemia, Ácido acetilsalicílico,
Tratamiento.
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