|
Ausencia de utilidad del catéter de Swan-Ganz:
una revisión sistemática y un ensayo clínico
[Versión para imprimir]
Comentarios: [Óscar Luis Illodo]
Artículo Original: Harvey
S, Stevens K, Harrison D, Young D, Brampton W, McCabe C, Singer M, Rowan K.
An evaluation of the clinical and cost-effectiveness of pulmonary artery
catheters in patient management in intensive care: a systematic review and a
randomised controlled trial.
Health
Technol Assess 2006; 10 (29): 1-150. [Resumen]
[Artículos
relacionados] PDF
versión resumida: 92 Kb, 6 pág] [PDF
texto completo: 1,76 Mb, 166 pág]
Introducción: La cateterización de arteria
pulmonar (CAP) se popularizó hace más de 30 años en las Unidades de Cuidados
Intensivos de todo el mundo para mejorar el manejo hemodinámico en una
variedad de situaciones críticas, sin que se realizara una evaluación
rigurosa de su efectividad clínica. En 1996 se publicó un gran estudio
observacional [1], que encontró que el uso de la CAP se asociaba a una mayor
mortalidad, después de ajustar por múltiples factores (ORa 1,24; IC 95%:
1,03-1,49), y a un mayor consumo de recursos. Posteriormente se han llevado
a cabo varios ensayos clínicos en distintos tipos de pacientes.
Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática
de los ensayos clínicos que han evaluado el efecto del uso de la CAP en
pacientes críticos adultos sobre la mortalidad hospitalaria, la duración de
la estancia en UCI o los costes de la hospitalización. Se encontraron 11
estudios, realizados sobre pacientes críticos generales (3), y sobre
pacientes quirúrgicos de alto riesgo con (5) y sin (3) "optimización"
hemodinámica preoperatoria. El metaanálisis separado de los tres tipos de
estudios no encontró diferencias a favor o en contra de la CAP para ninguno
de los desenlaces analizados. Los autores realizaron un ensayo clínico
abierto, multicéntrico y aleatorizado en pacientes adultos de Cuidados
Intensivos con o sin el uso de CAP, ya publicado [2]. Se estudiaron la
mortalidad hospitalaria, la duración de la estancia en UCI y en el hospital,
la duración del soporte de órganos y el coste por años de vida ajustados por
la calidad de vida (QALY). El estudio no incluía un protocolo de actuación
sobre los enfermos, que fueron manejados a criterio de sus médicos. El 66%
de los pacientes del grupo control fueron tratados con dispositivos
alternativos de monitorización del gasto cardiaco. Participaron 65 UCI del
Reino Unido, que incluyeron 1.041 pacientes. Ambos grupos tuvieron
características similares, y no se encontraron diferencias en la mortalidad
hospitalaria, las estancias en UCI y en el hospital ni la duración del
tratamiento de soporte, pero el coste de los manejados con CAP fue mayor.
Comentario:
Los autores constatan la ausencia de un beneficio demostrable de la
CAP tal como se emplea en la práctica diaria, lo que podría deberse a varios
motivos: una interpretación errónea de los datos hemodinámicos obtenidos, la
ausencia de tratamientos efectivos a pesar de un correcto manejo de los
datos obtenidos, la inacción de los médicos una vez colocan el catéter a sus
enfermos, o la equivalencia de otros métodos de monitorización hemodinámica
empleados. En cualquier caso, el uso del CAP está decayendo de forma
generalizada, probablemente por la aparición de nuevas tecnologías, que
deben sin embargo someterse a la misma evaluación rigurosa que ha demostrado
la inefectividad del CAP.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2006
Enlaces:
-
Connors AF Jr,
Speroff T, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Wagner D, Desbiens N, Goldman
L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson WJ Jr, Vidaillet H, Broste S, Bellamy P, Lynn
J, Knaus WA. The effectiveness of right heart catheterization in the initial
care of critically ill patients. SUPPORT Investigators.
JAMA
1996; 276: 889-897. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
-
Harvey S,
Harrison DA, Singer M, Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, Brampton W,
Williams D, Young D, Rowan K; PAC-Man study collaboration. Assessment of
the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of
patients in intensive care (PAC-Man): a randomised controlled trial.
Lancet 2005; 366: 472-477. [Resumen]
[Artículos
relacionados]
Palabras clave:
Cateterización de arteria pulmonar, Monitorización hemodinámica, Pacientes
críticos,
Mortalidad, Efectividad, Costes.
Comentario Óscar Luis Illodo Hernández
Ante todo mis cordiales saludos.
Pienso que la palabra exacta no
debería ser inefectividad, la inefectividad estaría
dada, como dice el colega Eduardo Palencia Herrejón, de una toma de
decisiones inadecuada en relación con los datos obtenidos de este exclusivo
método de monitorización hemodinámica en el medio de los cuidados
intensivos. ¿El hecho de una incorrecta terapéutica lo hace
inefectivo?, pienso que no, la “inefectividad” está dada por el
desconocimiento.
En la actualidad se ven a diario cada vez más estudios
que afirman algo similar, si bien el costo, la estadía, la aparición de
algunas complicaciones, diría yo menores, son realidades, creo que el llegar
a dominar la técnica, y dar un adecuado uso de los datos que aporta es en
esencia lo que hace de los cuidados intensivos una “medicina superior y de
élite”.
Existen situaciones en las que se necesita un índice
fiable del volumen intravascular, y es sólo el uso del catéter de flotación
en arteria pulmonar quien puede esclarecer.
En múltiples ocasiones ha existido la duda diagnóstica
entre insuficiencia cardiaca y SIRPA, el catéter aclara estas dudas.
Sólo él es capaz de mostrar un elemento que aporta
inestimables datos en el seguimiento y posterior toma de decisiones en el
paciente crítico, que es la saturación de sangre venosa mezclada de arteria
pulmonar.
Todo método actual que estima o determina gasto cardiaco
se valida contra el método de referencia, la termodilución obtenida mediante
el uso del catéter de Swan-Ganz.
En varias ocasiones nos hemos encontrado pacientes en
shock, tomándose la determinación de usar vasodilatadores al encontrarnos
con una resistencia vascular sistémica muy elevada, decisión correcta acorde
a la interpretación de los datos obtenidos de la adecuada monitorización
hemodinámica con el uso del CAP.
Son sólo algunos elementos que lo hacen superior y único
en el medio de la atención y cuidado al paciente crítico. Sin soslayar para
nada lo descrito y publicado cada vez con más frecuencia en el mundo, creo
que en cada unidad nuestra debemos estudiar y analizar con sentido crítico
nuestros resultados y sacar cada uno sus propias conclusiones.
La efectividad clínica está dada por una adecuada toma de
decisiones; ningún método, por eficaz que sea, salva vidas, eso sólo es
posible cuando se interpreta bien lo que él aporta.
Dr. Oscar Luis Illodo Hernández
Med. Intensiva
Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay
Ciudad de la Habana. Cuba.
Envía tu comentario para su
publicación |
