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Intervención coronaria en la arteria que
permanece ocluida tras el infarto agudo de miocardio
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La intervención coronaria percutánea
para permeabilizar la arteria responsable del infarto pasada la fase aguda
realizada en pacientes estables de alto riesgo no
consigue mejores resultados a largo plazo que el tratamiento médico
estándar, y podría incluso suponer un mayor riesgo de reinfarto no fatal.
Artículo original: Hochman JS, Lamas
GA, Buller CE, Dzavik V, Reynolds HR, Abramsky SJ, Forman S, Ruzyllo W,
Maggioni AP, White H, Sadowski Z, Carvalho AC, Rankin JM, Renkin JP, Steg
PG, Mascette AM, Sopko G, Pfisterer ME, Leor J, Fridrich V, Mark DB,
Knatterud GL; Occluded Artery Trial Investigators.
Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction.
N Engl J Med 2006; 355: 2395-2407. [Resumen]
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relacionados]
Introducción: En el infarto agudo de
miocardio la revascularización precoz, por medio de fibrinolisis o de
intervención coronaria percutánea (ICP), es esencial para reducir la
mortalidad y preservar la función ventricular. Pasada la fase aguda, algunos
estudios han mostrado que la permeabilidad de la arteria responsable del
infarto se asocia a mayor supervivencia. Esta observación ha dado lugar a
que muchos enfermos estables sean referidos para coronariografía días o
semanas después del infarto, realizándose ICP caso de encontrarse oclusión.
Sin embargo, esta práctica no está avalada por evidencias sólidas.
Resumen: Durante 5 años se incluyeron
en un estudio 2.166 pacientes que habían presentado un infarto
agudo de miocardio y permanecían estables pero presentaban oclusión total de
la arteria relacionada con el infarto en una coronariografía realizada entre
los días 3 y 28 y eran considerados de alto riesgo por presentar una
fracción de eyección menor del 50% o por ser la oclusión en un segmento
proximal de la arteria con una extensa región de miocardio en riesgo. Se
excluyeron los pacientes “no estables” (con insuficiencia cardiaca grado III
o IV, shock, creatinina mayor de 2,5 mg/dl, estenosis significativa de
tronco o enfermedad de tres vasos, angina de reposo o isquemia grave en
pruebas de estrés). Los pacientes incluidos fueron aleatorizados a recibir
ICP más tratamiento médico o tratamiento médico solo. El desenlace principal
estudiado fue el compuesto por muerte de cualquier causa, reinfarto o
insuficiencia cardiaca NYHA IV, y se produjo en el
17,4% de los pacientes tratados con ICP, y en el 15,6% en el grupo de
tratamiento médico (razón de tasas 1,16; IC 95%: 0,92-1,45; p=0,20). Se
produjo reinfarto (fatal o no fatal) en el 7,0% y 5,3% respectivamente
(razón de tasas 1,36; IC 95%: 0,92-2,00; p=0,13), y reinfarto no fatal en el
6,9% y 5,0% (razón de tasas 1,44; IC 95%: 0,96-2,16; p=0,08). Se produjo
insuficiencia cardiaca grado IV en el 4,4% y el 4,5%, y muerte en el 9,1 y
9,4%, respectivamente, diferencias no significativas. Los resultados no
variaron en los subgrupos analizados (edad, sexo, raza, arteria responsable
del infarto, fracción de eyección, clase Killip, diabetes y tiempo desde el
infarto hasta la aleatorización).
Comentario: Los resultados de este
estudio suponen un varapalo para la teoría de la “arteria abierta”, en boga
en los últimos años, que se sustentaba solo en estudios observacionales.
Dicha hipótesis suponía que la repermeabilización de la arteria responsable
del infarto pasada la fase aguda se seguiría de mejores resultados a largo
plazo. Este estudio demuestra que la ICP realizada de manera sistemática
para permeabilizar la arteria responsable del infarto pasada la fase precoz
no consigue mejores resultados en pacientes estables que el tratamiento
médico estándar, y podría incluso suponer un mayor riesgo de reinfarto no
fatal. Aunque el estudio no tiene implicaciones directas para el manejo
inicial revascularizador del infarto agudo de miocardio, sí tiene
importantes consecuencias en las indicaciones de coronariografía e
intervencionismo coronario pasada la fase aguda, así como en las políticas
de traslado de pacientes a centros intervencionistas de referencia.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Enero 2007.
Enlaces:
-
Guidelines for
Percutaneous Coronary Interventions: The Task Force for Percutaneous
Coronary Interventions of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2005; 26: 804-847. [PDF
433 Kb] [Diapositivas]
-
ESC. Guidelines for the Management of Acute Myocardial
Infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur
Heart J 2003; 24: 28-66. [PDF
246 Kb] [Diapositivas]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Intervención coronaria percutánea, Tratamiento.
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