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Tratamiento en UCI del fracaso hepático agudo
Recomendaciones del grupo americano para el fracaso hepático agudo
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Artículo original: Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, Shaikh AO, Caldwell SH, Mehta RL, Blei AT, Fontana RJ, McGuire BM, Rossaro L, Smith AD, Lee WM; the Acute Liver Failure Study Group. Intensive care of patients with acute liver failure: Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group. Crit Care Med 2007; Sep 25 [Epub ahead of print]. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Aunque se han publicado en los últimos años excelentes revisiones sobre el tratamiento del fracaso hepático agudo (FHA) y sus complicaciones [1], hasta ahora no se había sistematizado el tratamiento integral del paciente con este síndrome. Este grupo norteamericano ha reunido más de 1.100 casos de FHA y ha revisado la literatura hasta el año 2006 para valorar qué medidas son eficaces en su manejo.
Resumen: Se dividió la evidencia de acuerdo a tres criterios: medidas eficaces, dudosamente eficaces por escasez de datos, o perjudiciales. Se evaluaron aspectos etiológicos, indicación de transplante, pronósticos y de tratamiento. Dentro de estos últimos, el tratamiento de la hipertensión intracraneal recibió una mención especial. También se abordaron aspectos tales como la encefalopatía / hiperamoniemia, profilaxis y vigilancia de la infección, sedación y analgesia, coagulopatía y hemorragia, nutrición, convulsiones, disfunción cardiovascular, ventilación mecánica, depuración extrarrenal, trastornos electrolíticos, y finalmente el manejo postoperatorio y del injerto. Las principales recomendaciones sobre cada unos de estos elementos pueden verse resumidas en la tabla I.
Comentario: El principal interés de este trabajo es haber sistematizado por primera vez, en una guía de práctica clínica, el tratamiento de un síndrome de rara aparición, pero con una alta mortalidad y un manejo especialmente complejo. Es posible que gran parte de las medidas ya sean conocidas y aplicadas en las UCI, pero la revisión de su eficacia y su sistematización eran una asignatura pendiente. Las principales críticas al trabajo son dos. La falta de una definición objetiva de los criterios de evidencia, y la ausencia de mención de terapias sustitutivas, principalmente acelulares, como MARS y Prometeus [2, 3]. Estos dispositivos de diálisis de adsorción frente a albúmina ya se han mostrado como una alternativa técnicamente asequible de soporte hepático, y como puente al transplante, si está indicado. No obstante, la lectura de estas guías nos permitirá evaluar la indicación de transplante, y emplear el soporte orgánico adecuado en el FHA, de acuerdo a un consenso de expertos. Finalmente, sus recomendaciones permiten unificar y estandarizar el manejo de este síndrome para facilitar estudios multicéntricos.
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2007.
Tabla I. Recomendaciones para el manejo del fallo hepático agudo |
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| Manejo general |
Ingreso en UCI al iniciarse encefalopatía o INR> 1.5 |
| Etiología |
Dar NAC en dosis habituales durante 72-96 horas independientemente de la hora de ingesta del paracetamol. Cesárea en caso de FHA del embarazo o síndrome HELLP. Dudosa utilidad de penicilina en intoxación por hongos. |
| Encefalopatía hepática |
Insuficientes datos para recomendar la lactulosa. Neomicina no recomendable por hepatotoxicidad. |
| Infección |
Insuficientes datos para administrar antibióticos de rutina (cobertura amplia para Gram positivos y negativos), salvo SRIS, sepsis con cultivos positivos, progresión de la encefalopatía, o en espera de transplante. |
| Sedación/analgesia |
Sólo en caso de procedimientos (intubación, catéter de PIC). Si se precisa un agente sedante debería elegirse propofol por su menor vida media. Mórficos: de elección el fentanilo. |
| Coagulación |
Corregir déficit de vitamina K; asegurar un INR de 1,5 y nivel de plaquetas > 50.000 en casos de procedimientos o sangrado evidente; fibrinógeno o plasma si éste es menor de 100 mg/dl; antifibrinolíticos si sangrado atribuible a hiperfibrinolisis ; factor VII si fracasa el plasma (no si etiología trombótica o infiltrativa del FHA); plasmaféresis si fracasa todo lo anterior. |
| Pronóstico |
Seguir criterios del King´s Collage [4] o UNOS [5] en EEUU. |
| Criterios transplante |
Expectativa de vida menor de 7 días sin transplante; encefalopatía < 8 semanas de inicio de síntomas; estancia en UCI; enfermedad de Wilson; más al menos uno de los siguientes: dependencia de ventilador, reemplazo renal, o INR >2. |
| Nutrición |
35-40 Kcal/Kg por vía enteral preferente; control glucémico < 150 mg/dl, evitando hipoglucemia; no se recomiendan los aminoácidos ramificados; los lípidos parecen seguros. |
| Convulsiones |
No indicada la profilaxis de rutina; monitorizar EEG continuo en caso de encefalopatía progresiva. |
| Disfunción vascular |
Volumen y vasopresores (noradrenalina) para mantener presión arterial media > 90 mmHg y presión de perfusión cerebral > 60 mmHg; corticoides empíricos en caso de insuficiencia suprarrenal relativa y falta de sensibilidad a los vasopresores. |
| Hipertensión intracraneal |
Realizar TAC si focalidad nueva o empeoramiento; monitorizar PIC (intraparenquimatoso) para enfermos con encefalopatía de grados III o IV, en espera de transplante; mantener PIC < 25 mmHg y PPC > 50 mmHg; cabeza a 30º; relajación; normotermia (no hipotermia profiláctica); hiperventación para pCO2 entre 30 y 40 mm de Hg; manitol o salino hipertónico indicados; si fallan, hipotermia y/o coma barbitúricos y/o indometacina.
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| Ventilación mecánica |
Indicada en pacientes con encefalopatía avanzada, hipoxemia, agitación y monitorización de la PIC. Si SDRA: parámetros del estudio ARDSnet, ajustando FR para mentener hipocarbia si es preciso.
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| Terapia reemplazo renal |
Analizar causa; mantener euvolemia; si se precisa emplear terapia continua. Valorar iniciar según criterios de hipervolemia, trastorno electrolíticos, principalmente hiponatremia, y aclaramiento de creatinina. No dar heparina y emplear bicarbonato como tampón (nunca lactato).
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| Manejo en Transplante y postransplante |
Monitorizar la PIC elevada de manera tardía; emplear injertos ABO compatibles en caso de extrema urgencia; bypass veno-venoso útil durante el clampaje de la vena cava inferior; anastomosis porto-cava temporal con eliminación del hígado nativo (en espera de injerto) puede contemplarse. |
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2007.
Enlaces:
- Revisiones recientes sobre fallo hepático agudo y la hipertensión intracraneal asociada
- Artículos de tratamiento de fallo hepático y sus complicaciones con MARS
- Artículos sobre tratamiento de fracaso hepático con sistema Prometeus
- Criterios del King´s College
- Criterios UNOS para transplante hepático PDF
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Fracaso hepático agudo, Soporte orgánico, Encefalopatía hepática, Presión intracraneal, Transplante hepático, Unidad de Cuidados Intensivos.
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