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FOUR, una nueva escala para el coma
[Versión para imprimir] [Comentario de Óscar Illodo y Tania Luejes]
Artículo original:
Wolf CA, Wijdicks EF, Bamlet WR, McClelland RL. Further validation of
the FOUR score coma scale by intensive care nurses. Mayo Clin Proc
2007; 82: 435-438. [Resumen] [Artículos relacionados] [HTML] [PDF 108 Kb]
Introducción:
La escala de Glasgow para el coma ha sido adoptada de forma
generalizada, a pesar de presentar importantes limitaciones, entre las
que destacan la imposibilidad de valorar la respuesta verbal en
pacientes intubados o afásicos, y la no valoración de los reflejos del
tronco encefálico, que aportan importante información pronóstica.
Debido a las limitaciones de la escala de Glasgow, se ha diseñado la
escala FOUR para el coma, que incluye cuatro componentes: respuesta
ocular, respuesta motora, reflejos de tronco y respiración, cada uno de
los cuales puntúa de 0 a 4 (tabla I). La puntuación total puede tomar
por tanto valores entre 16 (consciente) y 0 puntos (coma arreactivo sin
reflejos de tronco encefálico). La escala FOUR ha sido validada por sus
autores, con una buena concordancia entre observadores y una relación
lineal con la mortalidad, permitiendo además distinguir distintos
grados de afectación entre los pacientes con puntuaciones bajas en la
escala de Glasgow [1]. Entre las ventajas teóricas de la escala FOUR se
encuentran su capacidad para detectar el "síndrome de
enclaustramiento", así como distintos estadios de la herniación
cerebral. Se ha señalado que la escala FOUR sería insuficiente para
detectar el estado vegetativo y los estados de mínima conciencia [2].
La concordancia entre observadores no ha sido suficientemente evaluada
entre el personal de enfermería con distintos niveles de experiencia.
Resumen:
Se estudió la concordancia entre observadores de la escala FOUR y la
escala de Glasgow en 80 pacientes atendidos en una UCI neurológica. Las
puntuaciones en ambas escalas fueron realizadas por 20 enfermeras, con
tres niveles de experiencia en la UCI neurológica: importante, escaso y
nulo. Todos los profesionales que intervinieron en el estudio
recibieron formación previa en el uso de ambas escalas mediante vídeos
y documentación escrita. Cada uno de los pacientes fue evaluado por dos
enfermeras por orden aleatorio. La concordancia global entre
observadores fue buena o excelente tanto para la escala FOUR como para
la escala de Glasgow (medida mediante el índice kappa ponderado), y fue
mejor entre las enfermeras con mayor experiencia, aunque las
diferencias no alcanzaron significación estadística. Los autores
concluyen que la escala FOUR puede ser empleada por enfermeras de UCI,
incluso cuando su experiencia en enfermos neurocríticos es escasa.
Comentario:
La escala FOUR proporciona más información que la escala de Glasgow en
los pacientes neurocríticos, sin que esa mayor información disminuya la
concordancia entre observadores, incluso cuando la puntuación es
realizada por enfermeras con escasa experiencia. Resulta sin embargo
arriesgado proponer una nueva escala para el coma, dada la amplia
difusión de la escala de Glasgow en los últimos 30 años, mientras no se
demuestre la superioridad de una escala alternativa en términos de
predicción pronóstica. Las importantes limitaciones de la escala de
Glasgow hacen atractiva la aparición de escalas alternativas, y la
escala FOUR merece y debe ser estudiada con mayor profundidad por
investigadores distintos de los que la diseñaron.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2007.
| Tabla I. Puntuación FOUR* para el coma (* Full Outline of UnResponsiveness) |
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| Respuesta ocular |
4. Dirige la mirada horizontal o verticalmente o parpadea dos veces cuando se le solicita
3. Abre los ojos espontáneamente, pero no dirige la mirada
2. Abre los ojos a estímulos sonoros intensos
1. Abre los ojos estímulos nociceptivos
0. Ojos cerrados, no los abre al dolor |
| Respuesta motora |
4. Eleva los pulgares, cierra el puño o hace el signo de la victoria cuando se le pide
3. Localiza al dolor (aplicando un estímulo supraorbitario o temporomandibular)
2. Respuesta flexora al dolor (incluye respuestas en decorticación y retirada) en extremidad superior
1. Respuesta extensora al dolor
0. No respuesta al dolor, o estado mioclónico generalizado |
| Reflejos de tronco |
4. Ambos reflejos corneales y fotomorores presentes
3. Reflejo fotomotor ausente unilateral
2. Reflejos corneales o fotomotores ausentes
1. Reflejos corneales y fotomotores ausentes
0. Reflejos corneales, fotomotores y tusígeno ausentes |
| Respiración |
4. No intubado, respiración rítmica
3. No intubado, respiración de Cheyne-Stokes
2. No intubado, respiración irregular
1. Intubado, respira por encima de la frecuencia del respirador
0. Intubado, respira a la frecuencia del respirador o apnea |
FOUR en Medal: http://www.medal.org/visitor/www/Active/ch17/ch17.01/ch17.01.10.aspx
[Excel Medal]
Enlaces:
-
Wijdicks
EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a
new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005; 58: 585-593. [ PubMed]
-
Schnakers
C, Giacino J, Kalmar K, Piret S, Lopez E, Boly M, Malone R, Laureys S.
Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally
conscious states? Ann Neurol 2006; 60: 744-745; author reply 745. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Coma, Escala de Glasgow, Escala FOUR.
Comentario de Óscar Illodo y Tania Luejes
La clasificación de gravedad del trauma craneoencefálico basada en la escala de coma de Glasgow se ha mantenido como estándar en el manejo de los pacientes neurocríticos en coma desde su introducción en la década de los setenta por Jennett y Teasdale, trascendiendo de ser en sus inicios utilizada sólo en el trauma hasta convertirse en un instrumento de indiscutible valor pronóstico y predictivo a la hora de tomar conductas tanto médicas como quirúrgicas, traspasando las barreras de la neuroinjuria traumática para aplicarse con seguridad y confianza a comas de distintas etiologías. Como cada una de las escalas utilizadas, ésta tiene sus limitaciones, que no sólo incluyen las señaladas, sino también la necesidad de aclarar la presencia de artefactos como hematomas o lesiones faciales en el momento de valorar la respuesta ocular, o su escasa sensibilidad para detectar precozmente el deterioro cognitivo, pero ha servido durante más de 30 años como guía indiscutible en el abordaje del paciente en coma y de base y sustento a otras escalas que sobre ella, han tratado de "subsanar" sus limitaciones, apareciendo inmediatamente la escala sumada de Glasgow que mediante un dígito único representa el nivel de conciencia, o la de Pittsburgh que pueden serle un complemento al evaluar la respuesta del tallo encefálico, o utilizar la escala RLS´85 si existen dificultades al evaluar el estado de conciencia; pero indiscutiblemente, será el estándar de referencia para todas las que en la actualidad intenten desplazarla.
De utilidad indiscutible sería la recién propuesta escala FOUR, al englobar aspectos que deja vacíos la escala de Glasgow, por lo que su utilización en la práctica será su mejor prueba, aunque concordamos con el comentario hecho del riesgo de su proposición por lo ampliamente difundida que está la escala de Glasgow en la actualidad.
Por otra parte, pienso que la capacidad para detectar el síndrome de enclaustramiento depende de la capacidad del profesional que aplica una u otra escala, del hecho de pensar en él para poderlo diagnosticar al enfrentarse ante un paciente que aparentemente está en coma. Pero hecha esta salvedad en defensa de la escala FOUR, nos preguntamos: ¿Puede su utilización esclarecer otras situaciones clínicas que simulan un coma a pesar de corresponder a estados de vigilia como el mutismo acinético, el estupor catatónico, el pseudocoma psicógeno, o la afasia completa? No es una u otra escala la que permite el diagnóstico de situaciones complejas, sino la pericia del intensivista y el pensamiento clínico integrador.
En nuestra unidad la escala de Glasgow junto a la utilización del nivel de integración rostro-caudal ha sido un instrumento de indiscutible valor. La escala FOUR integra estos elementos, pero la operacionalización de cambios necesita tiempo y sobre todas las cosas, demostrar su utilidad práctica.
Dr. Óscar Illodo Hernández
Dr. Tania H. Luejes García
UCI Hospital Universitario Dr. Carlos J. Finlay
Ciudad de la Habana, Cuba
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