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Enoxaparina frente a heparina no fraccionada durante la hemofiltración venovenosa continua
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Artículo original: Joannidis M, Kountchev J, Rauchenzauner M, Schusterschitz N, Ulmer H, Mayr A, Bellmann R. Enoxaparin vs. unfractionated heparin for anticoagulation during continuous veno-venous hemofiltration: a randomized controlled crossover study. Intensive Care Med 2007; 33: 1571-1579. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La hemofiltración continua es la modalidad de depuración extrarrenal (TDE) más frecuentemente utilizada para manejar la insuficiencia renal en el contexto del paciente crítico (estudio B.E.S.T Kidney) [1], siendo un aspecto controvertido la terapia dirigida a mantener la patencia del circuito. En el antedicho estudio epidemiológico, se anticoaguló mediante heparinas de bajo peso molecular (HBPM) el 4,4% de los pacientes, frente al 42,9% con heparina no fraccionada (HNF).
Resumen: Ensayo clínico monocéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, cruzado y secuencial, para comparar la eficacia (duración del hemofiltro) y seguridad (alteraciones de la coagulación y hemorragia grave) de enoxaparina frente a HNF, como anticoagulante durante la TDE en enfermos críticos con estudio de coagulación normal. Se reclutaron 40 pacientes, de los que completaron el estudio 37, si bien se analizó estadísticamente tanto los que cumplieron el protocolo, como la población total (intención de tratar). La duración del hemofiltro fue superior en el grupo de enoxaparina (30,6±25,3 frente a 21,7±16,9 horas), con una sola hemorragia grave en cada grupo, resultando algo más barato el brazo tratado con enoxaparina, con la metodología utilizada y en el escenario local descrito.
Comentario: Estudio con excelente análisis estadístico, planteado para contestar una de las preguntas planteadas en la 1ª Conferencia ADQI por el Grupo de Trabajo Nº 6 (accesos vasculares y anticoagulación), ateniéndose a las normas y metodología allí sugeridas [2]. A la vista de los resultados, cabría pensar que enoxaparina es mejor opción que HNF; sin embargo, los autores tardaron casi tres años en reclutar los 40 pacientes dados los criterios de inclusión, sobretodo el estudio de coagulación normaloide (el 33,1% de los pacientes del estudio B.E.S.T Kidney no recibieron anticoagulante alguno). Además, las HBPM en insuficiencia renal presentan una farmacocinética alterada y diferente entre las distintas moléculas, por lo que es necesario determinar la actividad anti-Factor Xa frecuentemente para ajustar dosis y evitar la acumulación de fármaco, siendo menos accesible y más costosa que el TTPA para nuestras UCIs. Es de reseñar que se eligieron objetivos de anticoagulación bajos (0,25-0,30 UI/mL) para una duración del hemofiltro de 22-31 horas, extremo que puede afectar a la baja incidencia de hemorragia grave (la patencia media del hemofiltro con regímenes superiores utilizando HNF oscila entre 15-50 horas). Me parece por tanto más apropiado concluir que la enoxaparina es una alternativa eficaz y segura a la HNF para mantener la patencia del circuito extracorpóreo durante las TDE.
Miguel Ángel Alcalá Llorente
Fundación Jiménez Díaz - Capio, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.
Enlaces:
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Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. Beginning and Ending Supportive Therapy for
the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a
multinational, multicenter study JAMA 2005; 294: 813-818. [ PubMed]
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Davenport A, Metha S. ADQI Workgroup 6. Access and anticoagulation. [ PDF 163 Kb, 13 pág]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Hemofiltración, Heparina sódica, Heparina de bajo peso molecular, Enoxaparina, Anticoagulación.
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