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¿Debo usar inmunoglobulinas en mi paciente con sepsis?
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Artículo REMI : Gómez-Tello V. Inmunoglobulinas en el tratamiento de la sepsis. [REMI 2008; 8 (1): 1186]

Junto al estudio objeto del anterior artículo REMI [1], en el mismo número de la revista Critical Care Medicine se publican dos metaanálisis por Kreymann y col. y Laupland y col. [2,3] que  incluyen este estudio, otorgándole el mayor peso específico. Ambos trabajos muestran que sigue habiendo beneficio para el uso de inmunoglobulinas. Ambos metaanálisis reconocen la heterogeneidad de los estudios existentes. Sin embargo existen diferencias.

Laupland y col. incluyen 14 ensayos en adultos, con un total de 1.987 pacientes, consiguiendo una apreciable reducción de la mortalidad (ver Tabla I) con un NNT de 12,7. Los autores en su análisis de sensibilidad señalan que los estudios con mayor aporte de IgM/IgA y altas dosis fueron más eficaces en la reducción de la mortalidad, si bien cuando se incluían estudios de alta calidad o se usó albúmina como control, como en el SBITS, la OR no fue significativa (0,6-1,01). No obstante, la heterogeneidad entre los estudios que conformaban estos subgrupos fue notable. En el análisis de metaregresión se encuentra que el año de publicación y la calidad del estudio hacen que el efecto sea pequeño, pero las dosis altas de inmunoglobulinas lo incrementan.

En el estudio de Kreymann se incluyen 27 estudios con adultos, neonatos y niños, objetivando una mejoría de la mortalidad con el uso de inmunoglobulinas. El análisis de sensibilidad mostró que la calidad de los estudios no influía en el beneficio, que se apreciaba un mayor efecto en prematuros y neonatos, y que las dosis altas de inmunoglobulinas y el uso combinado de IgM/IgA (ocho estudios con 560 pacientes) favorecían el efecto del preparado; en uno de estos estudios se hablaba de una disminución de 5 puntos en la evolución del APACHE II. En total la IgM/IgA reduciría la mortalidad un 34% en adultos y un 50% en neonatos. Es de destacar que en ambos metaanálisis la inclusión o no del estudio de Werdan [1], si bien disminuyó el efecto beneficioso de las inmunoglobulinas, no varió su significación.

Estos dos metaanálisis alcanzan resultados similares al de Turgeon y col., publicado el año 2007, que incluyó 20 estudios [4], entre ellos el SBITS. En este trabajo se encuentra un efecto favorable de las inmunoglobulinas, con un mayor efecto para dosis mayores de 1 gr/Kg y para tratamientos superiores a dos días. Otros dos estudios de esta década, Pildal y col. [5] y Norrby y col. [6], muestran resultados similares en cuanto a calidad de estudios el primero, y a mejora de los resultados con IgM/IgA el segundo.

De todos estos datos puede desprenderse que existen áreas de incertidumbre. En primer lugar, los resultados discrepantes de los metaanálisis de Kreymann y Laupland son atribuibles a una distinta consideración de la calidad de los estudios. Resulta obvio que una buena y validada clasificación de la calidad es básica para que los metaanálisis puedan ayudarnos. Los análisis de sensibilidad, aunque lastrados por la existencia de heterogeneidad, indican que son necesarios estudios con dosis más altas de inmunoglobulinas y que contengan proporciones mayores de IgM/IgA. Tres metaanálisis [2, 3, 4] indican que parece existir beneficio claro, o tendencia a él, con una reducción de la mortalidad suficientemente atractiva como para plantearlos. De todos modos, el tamaño muestral necesario (6.000 enfermos para demostrar una disminución de la mortalidad del 10%) y la falta de interés comercial harán que no sea fácil otener una conclusión. Las recientes guías de sepsis [7] recomiendan las Ig para neonatos con sepsis con una evidencia 2C (recomendación débil y nivel de evidencia bajo según la escala GRADE), similar a otras medidas ya introducidas (como la hidrocortisona en el shock séptico). Sin embargo, de los resultados de los anteriores metaanálisis no se desprende que dicha recomendación fuera inferior para los adultos.

Y ahora, ¿qué hago yo como intensivista? De acuerdo a estas evidencias, personalmente propondía usar imnmunoglobulinas enriquececidas en IgM/IgA como terapia adyuvante. Esta sería una recomendación grado C (basada en varios ensayos pequeños aleatorizados con resultados inciertos), o 2C de la escala GRADE, tal y como sugiere el propio Dr. Werdan en una editorial en este mismo número [8].

Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2008.

Enlaces:

1. Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, Fraunberger P, Neeser G, Schmieder RE, Viell B, Marget W, Seewald M, Walger P, Stuttmann R, Speichermann N, Peckelsen C, Kurowski V, Osterhues HH, Verner L, Neumann R, Müller-Werdan U; Score-Based Immunoglobulin Therapy of Sepsis (SBITS) Study Group. Score-based immunoglobulin G therapy of patiens with sepsis: The SBITS study. Crit Care Med 2007; 35: 2693-2701. [PubMed]
2. Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, Kluge S. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med 2007; 35: 2677-2685. [PubMed]
3. Laupland KB, Kirkpatrick AW, Delaney A. Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill adults: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2007; 35: 2686-2692. [PubMed]
4. Turgeon AF, Hutton B, Fergusson DA, McIntyre L, Tinmouth AA, Cameron DW, Hébert PC. Meta-analysis: Intravenous Immunoglobulin in Critically Ill Adult Patients with Sepsis. Ann Intern Med 2007; 146: 193-203. [PubMed] [PDF 502 Kb]
5. Pildal J, Gøtzsche PC.. Polyclonal immunoglobulin for treatment of bacterial sepsis: A systematic review. Clin Infect Dis 2004; 39: 38-46. [PubMed]
6. Norrby-Teglund A, Haque KN, Hammarström L. Intravenous polyclonal IgM-enriched immunoglobulin therapy in sepsis: A review of clinical efficacy in relation micorobiological aetiology and severity of sepsis. J Intern Med 2006; 260: 509-516. [PubMed]
7. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Medicine 2007; December, 4. Publication ahead of print. [PubMed]
8. Werdan K. Mirror, mirror on the wall, which is the fairest meta-analysis of all? Crit Care Med 2007; 35: 2852-2854. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Inmunoglobulinas en el tratamiento de la sepsis
• Sintaxis: Immunoglobulins, Intravenous/therapeutic use AND sepsis/therapy
• [Resultados]

Palabras clave: Inmunoglobulinas, Sepsis, Metaanálisis, Cuidados Intensivos.