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Profilaxis antibiótica de la neumonía adquirida en ventilación mecánica
[Versión para imprimir] Comentarios: [Fernando Frutos Vivar] [Antonio García Jiménez]
Artículo original: de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med 2009; 360: 20-31. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La prevención de la neumonía adquirida en ventilación mecánica (NAV) es uno de los pilares fundamentales de la política de control de infecciones en las UCI, pero hay pocas medidas que hayan demostrado una eficacia inequívoca. Quizá la más controvertida es la profilaxis antibiótica, que incluye generalmente la administración tópica de antimicrobianos no absorbibles (habitualmente colistina, tobramicina y anfotericina B) en la orofaringe ("descontaminación orofaríngea selectiva", DOS), y, opcionalmente, la administración además de estos mismos antimicrobianos por vía enteral y la administración intravenosa de un antibiótico activo frente a gram negativos, habitualmente cefotaxima ("descontaminación digestiva selectiva", DDS). Ambas pautas son eficaces para prevenir la NAV, pero su efecto sobre la mortalidad o la duración de la estancia es más cuestionable [1], y existe el riesgo de que puedan favorecer la selección de microorganismos multiresistentes (MMR), especialmente en ámbitos donde su prevalencia es elevada [2].
Resumen: Se llevó a cabo un estudio en 13 UCI holandesas con un diseño cruzado de aleatorización por grupos, en el que se incluyeron los pacientes con una duración esperada de la ventilación mecánica de más de 48 horas o con una estancia esperada en la UCI de más de 72 horas. En cada UCI se emplearon de forma sucesiva (siguiendo un orden aleatorio) tres regímenes profilácticos durante seis meses cada uno: tratamiento estándar, DOS y DDS. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y los desenlaces secundarios fueron la mortalidad hospitalaria, la prevalencia de resistencia a antibióticos, y la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en la UCI y de la estancia hospitalaria en los supervivientes. Se incluyeron 5.939 pacientes. La mortalidad bruta a los 28 días fue con cuidados estándar del 27,5%, con DOS del 26,6% y con DDS del 26,9%, diferencias no significativas. Los tres grupos difirieron ligeramente en algunos factores (puntuación APACHE-2, proporción de enfermos quirúrgicos y ventilados, edad y sexo), por lo que se construyó un modelo de regresión logística de efectos aleatorios que incluyó dichos factores; con dicho modelo sí se encontró una reducción significativa de la mortalidad ajustada, comparando las dos pautas de profilaxis con los cuidados estándar (para la DOS: OR 0,86; IC 95% 0,74-0,99, y para la DDS OR 0,83; IC 95% 0,72-0,97). Los pacientes que recibieron tratamiento profiláctico presentaron menos episodios de bacteriemia, y no se apreció durante el periodo de estudio un aumento en la aparición de infecciones por MMR. No hubo diferencias apreciables en la duración de la ventilación mecánica, ni de la estancia en la UCI ni de la estancia hospitalaria.
Comentario: El estudio, a pesar del elevado número de pacientes incluido, solo encuentra una discreta reducción de la mortalidad a los 28 días con las pautas de DDS/DOS en el análisis multivariante, pero no en el análisis de mortalidad bruta, lo que resta robustez a sus resultados; además, la mortalidad hospitalaria fue similar y no se encontró disminución en la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y en el hospital. Es criticable que en la publicación de los resultados de un ensayo clínico de un tratamiento dirigido a prevenir la NAV no se aporten datos sobre la incidencia de NAV. No se explica apenas cuáles son los denominados "cuidados estándar" aplicados al grupo control, por lo que es imposible saber si se ajustan a las recomendaciones actuales de prevención de la NAV. Aunque en parte resultan inevitables, son importantes las carencias en el diseño del estudio, porque pueden sesgar los resultados: ni la asignación del tratamiento fue oculta, ni el tratamiento fue ciego para los médicos ni la asignación de los pacientes al tratamiento fue aleatoria. Por último, en las UCI participantes la prevalencia de infecciones por MMR era baja, por lo que los resultados no son extrapolables a unidades con endemias e hiperendemias por MMR.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Enero 2009.
Enlaces:
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Liberati A, D'Amico R, Pifferi, Torri V, Brazzi L. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD000022. [ PubMed]
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Bonten MJ. Selective digestive tract decontamination--will it prevent infection with multidrug-resistant gram-negative pathogens but still be applicable in institutions where methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci are endemic? Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S70-S74. [ PubMed]
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Palabras clave:
Pacientes críticos, Neumonía nosocomial, Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Profilaxis antibiótica, Descontaminación digestiva selectiva, Descontaminación orofaríngea.
Comentario Fernando Frutos Vivar
Los resultados de este estudio tienen una lectura más positiva que la expuesta por el Dr. Palencia en su comentario. Debido al diseño del estudio (aleatorización por grupos), que no asegura una adecuada distribución de las variables, es mandatario realizar un análisis de regresión logística. En ese análisis las variables asociadas de forma independiente a la mortalidad a los 28 días fueron: APACHE > 20 puntos, edad > 65 años, patología quirúrgica, ventilación mecánica, descontaminación selectiva orofaríngea (odds ratio 0,88) y la descontaminación selectiva digestiva (odds ratio 0,85). La magnitud en la disminución de la mortalidad observada en este estudio con los protocolos de descontaminación es similar a los resultados reportados por Liberati y colaboradores en el metaanálisis de todos los estudios que han evaluado la descontaminación selectiva. Además de este efecto beneficioso sobre la mortalidad, los autores, como previamente se había descrito, muestran que la administración de descontaminación selectiva (sobre todo con el protocolo de descontaminación selectiva digestiva) disminuye significativamente la aparición de microorganismos patógenos multirresistentes, hallazgo sobre el que no creo que tenga influencia la tasa de incidencia previa. Finalmente, tiene razón el Dr. Palencia en su comentario acerca de la ausencia de resultados sobre la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Probablemente los autores han obviado estos datos por dos razones: primera, que ya nadie duda que los protocolos de descontaminación selectiva disminuyen la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica y, segunda, que dadas las dificultades para hacer un diagnóstico exacto de neumonía asociada a la ventilación mecánica (como bien indica el Dr. Palencia en el artículo 1316 de REMI) han preferido analizar el efecto de la descontaminación sobre una infección cuyo diagnóstico no ofrece ninguna duda como es la bacteriemia, observándose que la descontaminación selectiva disminuye significativamente, también, su incidencia. A la vista de todos estos resultados la pregunta que nos debemos hacer es si es ético no administrar descontaminación selectiva a los enfermos con ventilación mecánica.
Fernando Frutos Vivar
Hospital Universitario de Getafe, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2009.
Comentario Antonio García Jiménez
Referente a la descontaminación digestiva tras el resumen comentado de Eduardo Palencia, el comentario de Fernando Frutos y sobre si es ético el no usarla, querría realizar unos breves comentarios.
En el trabajo referenciado de Smet y col. se evidenció que la mortalidad hospitalaria fue del 31,8% en el grupo control y del 32,6% en el grupo de descontaminación digestiva selectiva (SDD). En el análisis de regresión logística que aplica el equipo investigador sí encuentran una ligera mejoría con la SDD.
No evidencian en su estudio diferencias apreciables entre SDD y sólo descontaminación orofaríngea, por lo que, como los propios autores concluyen en su artículo: “... la descontaminación oral con antisépticos como clorhexidina puede ser una alternativa en entornos con alto nivel de resistencia”. En la actualidad, tal técnica de descontaminación oral con antisépticos (clorhexidina, povidona, etc.) es un estándar en muchas Unidades de Cuidados Intensivos.
Por todo ello, creo que el tema de la SDD sigue estando en el aire, y sí me parece ético no aplicar en el momento actual la SDD.
Un saludo
Antonio García Jiménez
Hospital A. Marcide. Ferrol, La Coruña
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2009.
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