Disección aórtica: clasificaciones. Úlcera penetrante de aorta
Pregunta
nº 1:
¿cómo clasificarías la disección aórtica del
paciente?
-
Tipo I de deBakey, A de Stanford,
clase III de Svensson.
-
Tipo III de deBakey, A de
Stanford, clase II de Svensson.
-
Tipo III de deBakey, B de
Stanford, clase IV de Svensson.
-
Inclasificable con las
clasificaciones actuales.
La respuesta correcta es (c): tipo III
de deBakey, B de Stanford y IV de Svensson. Los tipos III de deBakey y B de
Stanford son sinónimos, y se refieren a la
disección que se encuentra confinada a la aorta descendente. La clase IV de Svensson
indica la
presencia de ulceraciones penetrantes en la aorta. Existen
varias clasificaciones de la disección aórtica (1), siendo las más
conocidas la de De Bakey y la de Stanford. Ambas se basan
en la
localización de la disección (ver tabla I). Ambos esquemas
ignoran sin embargo las disecciones limitadas al istmo aórtico, proximales a la
salida de la arteria subclavia izquierda, que sin embargo tienen un
manejo por lo habitual similar a las disecciones de aorta ascendente,
por lo que se podría hablar mejor que de tipos A y B de Stanford, de
disecciones proximales y distales, ambos términos referidos a la
salida de la subclavia izquierda. Junto a los anteriores esquemas de
clasificación, las disecciones se consideran agudas cuando han
transcurrido menos de 15 días desde el comienzo de los síntomas, y
crónicas cuando han sobrepasado ese tiempo; también tiene utilidad
práctica la clasificación en comunicantes y no comunicantes, según
exista o no paso activo de sangre desde la luz verdadera a la falsa
luz o al interior de la pared aórtica. Las clasificaciones
que se refieren únicamente a la localización anatómica de la disección
son demasiado simplistas, en el sentido de que ignoran
distintas variedades anatomoclínicas que deben ser manejadas de manera distinta; con la
generalización de las técnicas diagnósticas de imagen, como la TC, la
RNM, la
ecocardiografía transtorácica y transesofágica, además del
clásico aortograma, se han encontrado una variedad de lesiones, que
presentan distinta historia natural, distinta evolución y requieren
distinto tratamiento; éstas son el hematoma intramural aórtico (HIMA),
la úlcera penetrante de aorta (UPA), las disecciones traumáticas o
yatrogénicas (DAT, DAY), y un último tipo caracterizado por Svensson et
al en 1999, denominado "disección aórtica limitada" (DAL), por su escaso
tamaño y las dificultades en su detección. Svensson publicó en
1999 (2) una propuesta de clasificación (tabla II), que incluye las principales
variedades de disección aórtica encontradas en la práctica, y
dicha clasificación ha sido adoptada recientemente por la Sociedad
Europea de Cardiología en sus guías de práctica clínica como
subclasificación de las clasificaciones anatómicas (3), por lo que la hacemos nuestra en esta
discusión.
La úlcera penetrante de aorta (UPA) se produce cuando
una placa aterosclerótica erosiona la lámina elástica interna hasta
la media. Este proceso puede progresar a rotura aórtica, a una
disección típica, a un hematoma intramural o a la formación de
aneurisma sacular, fusiforme o pseudoaneurisma. La úlcera penetrante
afecta habitualmente a pacientes con aterosclerosis avanzada, de mayor
edad y más factores de riesgo cardiovascular que los pacientes con
disección clásica o hematoma intramural. A diferencia de éstos, que
tienden a distribuirse por todos los segmentos de la aorta torácica,
la UPA se localiza predominantemente en la aorta torácica
descendente, donde el proceso de aterosclerosis tiende a ser más
acusado. La historia natural y el manejo de la UPA, que a menudo
afecta a pacientes con riesgo quirúrguico alto por las comorbilidades
que presentan, no han sido bien definidos. La UPA es una de las
lesiones precursoras de la disección aórtica clásica, junto a las otras dos
lesiones, el desgarro de la íntima y la hemorragia de los
vasa vasorum subadventiciales. Una reciente publicación comparó la
evolución de la UPA y el hematoma intramural aórtico (HIMA),
concluyendo que la UPA es una enfermedad progresiva (4), lo que arguye a
favor de realizar en dichos casos un tratamiento quirúrgico o
endovascular precoz.
Tabla I: Disección aórtica: clasificaciones de acuerdo a su
localización
|
1.- Clasificación
de De Bakey |
|
I |
Afecta a la aorta ascendente y
descendente |
|
II |
Afecta exclusivamente a la aorta
ascendente |
|
III |
Afecta exclusivamente a la aorta
descendente |
2.- Clasificación
de Stanford |
|
A |
Afecta a la aorta ascendente |
|
B |
Afecta exclusivamente a la aorta
descendente |
3.- Clasificación
alternativa (incluye el cayado aórtico) |
|
Proximal
al origen de la subclavia izquierda, con o sin afectación distal |
|
Distal
al origen de la subclavia izquierda, sin afectación proximal |
Clasificación
según el tiempo de evolución |
|
Aguda:
menos de 15 días de evolución |
|
Crónica:
más de 14 días de evolución |
Clasificación
según la existencia de falsa luz |
|
Comunicante:
Hay paso activo de sangre a la falsa luz |
|
No
comunicante: No se aprecia paso de sangre a la falsa luz |
|
Tabla II: Disección aórtica: Clasificación de Svensson *
|
Clase |
|
1.- Disección
clásica |
Separación de íntima y media,
dejando una doble luz |
2.-
Hematoma intramural |
Separación de
íntima y media; no se visualiza desgarro o flap |
3.- Disección
limitada |
Desgarro de la íntima sin
hematoma, dilatación excéntrica |
4.-
Úlcera penetrante |
Úlcera que
penetra la adventicia con hematoma localizado |
5.- Disección
traumática |
Disecciones traumáticas y
yatrogénicas |
*
Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Butterly JR. Intimal tear
without hematoma: an important variant of aortic dissection that can
elude current imaging techniques. Circulation 1999 Mar 16; 99 (10):
1331-1336. [Medline]
[Texto
completo] [Esquema
gráfico] |
Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2003.
Enlaces:
-
Guías
de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología:
Enfermedades de la aorta
Rev
Esp Cardiol 2000; 53: 531-541.
[HTML
/ PDF 70K]
-
Clasificación
de Svensson; descripción de la "disección aórtica
limitada":
Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer AC, Butterly JR. Intimal tear
without hematoma: an important variant of aortic dissection that can
elude current imaging techniques. Circulation 1999; 99: 1331-1336. [Medline]
[Texto
completo]
[Esquema
gráfico]
-
Task
Force of the European Society of Cardiology:
Diagnosis and management of aortic dissection
Eur Heart J 2001; 22: 1642-1681.
[PDF
608K]
Resumen en National Guideline Clearinghouse [HTML]
-
La
úlcera penetrante es una enfermedad progresiva, a diferencia del
hematoma intramural no ulcerado: Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K,
Do YS, Minamiguchi H, Saito H, Mitchell RS, Dake MD. Prognosis of
aortic intramural hematoma with and without penetrating
atherosclerotic ulcer: a clinical and radiological analysis.
Circulation 2002; 106: 342-348. [Resumen]
[Texto
completo]
-
Imágenes en Google: "Aortic dissection" OR
"disección aórtica"
[Búsqueda]
Siguientes preguntas:
Pregunta nº 2: ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es imprescindible en todo
paciente con dolor torácico agudo y sospecha de disección aórtica?
-
Electrocardiograma.
-
Tomografía
computerizada (TC) ó Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
-
Ecocardiograma
transtorácico y transesofágico.
-
Angiografía.
Pregunta nº 3: ¿
Cuál es el tratamiento de elección en la disección aórtica ( aguda o
subaguda ) tipo B de Stanford / tipo III DeBakey estable?
-
Tratamiento quirúrgico
-
Tratamiento protésico endovascular
-
Tratamiento médico con vasodilatadores directos
-
Tratamiento médico encaminado a reducir la
contractilidad cardiaca y la PAS.
Pregunta nº 4: ¿cuál sería, a tu juicio,
la secuencia más correcta de tratamiento inicial del paciente descrito en
su segundo ingreso, con dolor torácico y disección activa?
-
Ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol,
morfina
-
Morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico,
labetalol
-
Morfina, labetalol, ingreso en UCI, nitroprusiato
sódico
-
Labetalol, morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato
sódico
Pregunta
nº 5:
¿cuándo estaría indicado realizar tratamiento prótesico endovascular
en la disección aórtica?
-
En la disección aórtica aguda tipo A de
Stanford (tipo II de DeBakey)
-
En la disección del arco aórtico
-
En la disección aórtica tipo B de Stanford
estable (tipo III de DeBakey)
-
En la disección
aguda de la aorta torácica descendente.
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