6. RECOMENDACIONES EN RCP AVANZADA:

La RCP Avanzada comprende el análisis de la situación por personal entrenado en las técnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR: la desfibrilación (DF), el ABC con equipo, la utilización de drogas y la monitorización continua del ECG (55). 

El Comité español de RCP colaboró en la elaboración de las recomendaciones realizadas por el ERC en 1.992. Estas recomendaciones se realizaron partiendo de tres principios esenciales: 1º Aceptar sólo evidencias científicamente validadas. 2º Disminuir, en lo posible, la demora de tiempo en la aplicación de DF en la Fibrilación ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso. 3º Simplificar las guías de actuación para que sean recordadas fácilmente y garantizar así su correcta aplicación, en cualquier medio.

Las paradas cardíacas pueden estar ocasionadas por cuatro patrones electrocardiográficos: taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilación ventricular (FV), asistolia (AS) y disociación electromecánica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, además de que la TVSP degenera rápida y espontáneamente a fibrilación ventricular. Por tanto los protocolos quedan resumidos en tres algoritmos de procedimientos:

6.2. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS:

6.2.1.Fibrilación ventricular/Taquicardia ventricular sin pulso(Tabla 8)
La FV es el ritmo ECG inicial más frecuente en pacientes que presentan PCR secundaria a enfermedad coronaria (85% de los estudios con Holter de muertes súbitas). La FV degenera en AS, de forma que después de 5 minutos de evolución sin tratamiento solo en menos de un 50% de las víctimas se comprueba su presencia. Es de vital importancia el poder realizar una desfibrilación precoz, ya que se han comprobado supervivencias inmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DF es instantánea, descendiendo ésta supervivencia en aproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes de realizar la DF.

Una vez objetivada la presencia de FV/TVSP, la primera medida a realizar es la puño-percusión precordial (PPP). Esta maniobra, si se realiza dentro de los primeros 30 segundos de PCR, puede restaurar un ritmo eficaz en aproximadamente un 40% de los casos de TVSP y en un 2% de las FV, descendiendo rápidamente su eficacia si se aplica mas tardíamente (57, 58, 59). La aplicación de la PPP consume escaso tiempo y su mecanismo de acción es el de una desfibrilación eléctrica de 0,04 a 1,5 J (60) gracias a la conversión de la energía mecánica en energía eléctrica. La PPP puede acelerar una taquicardia ventricular o precipitar una FV (61), pero esto es irrelevante en pacientes que ya se encuentran en PCR.

Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede a la DF. Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externa de la clavícula derecha y la otra en el apex cardiaco (V4-V5 del ECG). Para asegurar un contacto eficaz se ha de ejercer una presión firme con ambas palas. La pasta conductora (o compresas humedecidas con suero salino) debe ser previamente aplicada para evitar quemaduras y optimizar la transmisión eléctrica entre las palas del desfibrilador y el tórax. Se deben retirar los parches de nitroglicerina para evitar su explosión. 

Rápidamente se aplicará una serie de tres descargas sucesivas de 200 J, 200 J y 360 J, comprobando entre los choques la persistencia de la FV, bien a través del monitor o por la ausencia de pulso, según se utilice un desfibrilador semiautomático o uno convencional. Si las tres descargas se realizan en unos 30-45 segundos no se realizará entre las mismas masaje cardíaco. Si el tiempo es más prolongado se efectuarán tres secuencias de 5 compresiones y una ventilación. El hecho de utilizar el segundo choque con la misma energía que el primero se debe a que este reduce la impedancia transtorácica, lo que aumenta la proporción de energía que alcanza con eficacia el miocardio.

Si el paciente no recupera un ritmo eficaz con estas tres desfibrilaciones, es poco probable que se consiga un resultado satisfactorio; no obstante debe continuarse con los intentos de resucitación. Dispondremos de unos 15 a 30 segundos para realizar el aislamiento de la via aerea (intubación endotraqueal si es posible) y canalizar una vía venosa (la vía antecubital es la más indicada). Si en este tiempo no se ha conseguido, se debe continuar la secuencia de actuaciones, intentándolo de nuevo tras un bucle completo (ver algoritmo). Inmediatamente después se aportará 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarán 10 secuencias de compresión/ventilación a ritmo 5/1 (con la concentración de O₂ más elevada posible). Si en este momento no se dispusiera de vía venosa, puede aportarse la Adrenalina por vía endotraqueal a una dosis de 2 a 3 veces mayor que la que se había aportado por vía I.V. y disuelta en 10 cc. de suero salino. A continuación se aplicarán de nuevo otros tres choques eléctricos, en esta ocasión todos de 360 J. Entre la primera serie de DF y esta segunda no han de transcurrir más de 2 minutos.

Si la FV persiste debe iniciarse de nuevo el ciclo, intubando la tráquea y canalizando la vía venosa, si no ha sido realizado en el bucle anterior. Se aporta nuevamente 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizan 10 secuencias de 5 compresiones y una ventilación y volviendo a efectuar hasta tres desfibrilaciones sucesivas de 360 J. Si a pesar de ello no se consiguiera revertir, se repetirán todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo. Con ello la Adrenalina se aportará cada 2 minutos, lo cual no es excesivo dado las altas concentraciones de Adrenalina existentes durante el paro cardíaco (62, 63).

Después de 3 ciclos del algoritmo (12 DF en total) puede estar justificada la administración de bicarbonato sódico, antiarrítmicos y adrenalina a altas dosis. Su uso no es obligado, quedando a juicio del médico responsable de la RCP su indicación. 

Con respecto a recomendaciones más antiguas, la aceptación del uso del Bicarbonato ha disminuido. Se había argumentado que la acidosis se producía rápidamente en el transcurso de la parada y que podía perpetuar las arritmias. Pero en la actualidad está demostrado que la acidosis se desarrolla menos rápidamente de lo que se había pensado, si la ventilación y las compresiones son efectivas y, además no se conoce a que nivel exacto la acidosis puede provocar arritmias. Por otra parte, el aporte de bicarbonato puede producir un efecto paradójico ( 65, 66, 67) agravando la acidosis en el sistema nervioso central y a nivel intracelular, incluida la fibra miocárdica. Ello es debido a que el bicarbonato aumenta la producción de C0₂ y este difunde libremente al interior de las células y atraviesa la barrera hematoencefálica. El Bicarbonato también puede desencadenar hiperosmoralidad y con ello bajar la presión diástolica aórtica y por tanto el flujo coronario (68). El Bicarbonato puede ser también el responsable de una alcalosis iatrogénica, principalmente postparada, que puede ser perjudicial. Por todo ello, se debe ser restrictivo en el uso del Bicarbonato, siendo aconsejable que su aplicación se realice con control gasométrico: arterial o mejor aun de sangre venosa mixta (69, 70) , Su administración debe reservarse para tratamiento de acidosis metabólicas severas (pH inferior a 7,10 o EB menor de -10) (71) . En paradas prolongadas podría estar justificado su uso sin control gasométrico, por ejemplo después de cada tres bucles completos de tratamiento sin éxito, o después de 10-20 minutos, a dosis de 50 ml de bicarbonato 1 molar.

Después de tres ciclos sin resultados es también el momento de valorar la posible asociación de un antiarritmico (Lidocaina, Toxilato de Bretilio o Amiodarona)(72) . Usualmente se utiliza la Lidocaina, ya que el Toxilato de Bretilio no se ha demostrado superior (73) y con respecto a la Amiodarona no hay información suficiente (74). 

No obstante, no existen pruebas de que la Lidocaina asociada a la desfibrilación sea superior a únicamente la desfibrilación y en cambio experimentalmente se ha comprobado que son necesarios mayores niveles de energía para la desfibrilación (75). Todo ello no significa que la Lidocaina no sea un "excelente" fármaco para prevenir la F.V. en ciertas situaciones, aunque en el IAM la disminución de la incidencia de la F.V (76, 77)(estando el enfermo ingresado en una UCI), va paradójicamente unida a un ligero incremento de la mortalidad (78). La dosis de lidocaina es: carga: 1-1.5 mg/kg y perfusión de 2-4 mg/minuto. La amiodarona es un fármaco opcional en TV y FV recurrente o refractaria a otras medidas. Hay diferentes pautas para su uso. La más usada es: 300 mg iv en 10-15 minutos, seguido de una perfusión de 600 mg en 1 hora.

No existe evidencia a favor de recomendar la utilización de Calcio, Magnesio o Potasio cuando la situación de FV no es debida o mantenida por su déficit. 

Asímismo, también hay que valorar el uso de adrenalina a altas dosis. Aunque distintos estudios sugieren un mejor pronóstico, los estudios controlados actuales no han demostrado mejor supervivencia.

Durante la PCR no es aconsejable el aporte de sueros glucosados ya que niveles elevados de glucemia se han correlacionado con mayor daño neurológico (79, 80, 81) .

En FV refractarias debería considerarse el cambiar de desfibrilador, así como valorar la posibilidad de cambiar las palas a una posición anteroposterior. No se debe suspender la RCP mientras la FV persista. El número posible de DF es indefinido, aunque cuanto mayor sea el número de estas, más efectos deletereos se pueden producir en la estructura celular y función miocárdica. 

Si el ritmo del paciente ha cambiado a AS o DEM, se procederá a aplicar el algoritmo correspondiente.

6.2.2. Asistolia (AS).(Tabla 9).

La AS constituye el ritmo primario o responsable de la aparición de una situación de PCR en el 25% de las acontecidas en el ambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias. No obstante, se encuentra con más frecuencia al ser la evolución natural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento es mucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedad cardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. Las tasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presenta asociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicación medicamentosa, bloqueo A-V completo por afectación trifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de un fenómeno transitorio tras la DF de una FV.

Una asistolia puede confundirse con una FV ya que las ondas de la fibrilación pueden pasar desapercibidas por fallos en el equipo, artefactos, mala regulación de la amplitud etc. Este hecho justifica el tomar algunas medidas dirigidas al diagnóstico y tratamiento de una posible FV enmascarada, más aun cuando estas medidas son simples, eficaces y consumen sólo unos pocos segundos. Por ello, el algoritmo se inicia con la Puñopercusión precordial y la inmediata confirmación del diagnóstico de AS, verificando el equipo y comprobando su correcto funcionamiento. Si a pesar de todo, no se puede descartar rotundamente la presencia de FV se realizará inmediatamente tratamiento eléctrico (DF primero con 200 J, si no recupera ritmo, nuevo choque con 200 J, seguido de un tercero con 360 J, si no se logra respuesta). Es importante recordar en estos casos de AS no confirmada o FV de grano fino, que la DF debe realizarse mediante desfibrilador manual, ya que el automático puede no reconocer el ritmo eléctrico como FV y por tanto no descargar el choque eléctrico. 

Si la PCR persiste, se trata de una AS y se descarta la presencia de FV, se procede rápidamente al aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal (82), y canalización de vía venosa periférica. Al mismo tiempo se administra 1 mg de Adrenalina IV, o en su defecto a través del tubo endotraqueal, repitiéndola si es preciso a intervalos de 2 a 3 minutos.

Tanto se haya o no podido aislar la vía aérea y/o canalizar la vía venosa se procederá de inmediato a realizar 10 ciclos de compresión esternal-ventilación a una secuencia de 5:1. Si llegados a este punto persiste la situación de PCR se aconseja la administración IV de una sola dosis en bolo de Atropina (3 mg), con el fin de contrarrestar una posible hipertonia vagal (83), aunque no esté probada su utilidad clínica. Esta se considera la dosis vagolítica completa.

Después de estas actuaciones, puede ocurrir que se evidencie una escasa actividad eléctrica en cuyo caso ha de considerarse la colocación de Marcapasos (MP) Transcutáneo o Endovenoso. El MP sólo será considerado si existe alguna actividad eléctrica (ondas P y/o complejos QRS ocasionales), eligiendo uno u otro en función de la disponibilidad de material en ese momento. Si se decide su aplicación está debe realizarse precozmente.

Si la AS continuara ha de repetirse el ciclo incluyendo todas las maniobras desde el paso de intubación endotraqueal y canalización de vías venosas (intentándolo de nuevo si no se consiguió en la primera ocasión). 

Si la AS persiste después de tres ciclos, debe considerarse la administración de altas dosis de Adrenalina (5 mg IV en bolo) y de Bicarbonato Sódico. El uso de Adrenalina a altas dosis se basa en que diferentes estudios experimentales han comprobado que con ellas se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que con las dosis tradicionales  (84, 85, 86, 87) aunque también es cierto, que en los estudios clínicos no se ha demostrado que con ello se logren mejorar las resultados en cuanto mortalidad y secuelas (88, 89, 90). El aporte de Bicarbonato Sódico se debe realizar preferentemente con control gasométrico (si pH < 7,0-7,1 y Exceso de bases < -10). Cuando no es posible disponer de gasometría, se puede aportar 50 mEq IV.

En condiciones ordinarias, después de 15 minutos de RCP sin éxito en una AS, debe valorarse la conveniencia o no de continuarla. Pocas situaciones justifican el mantenimiento de las maniobras de RCP durante más tiempo, excepto en casos de hipotermia, ahogamiento e intoxicación medicamentosa.

6.2.3. Disociación electromecánica (DEM):(Tabla 10). 

Se define como la presencia de actividad eléctrica cardiaca organizada, sin traducirse en actividad mecánica (ausencia de pulso arterial central) o TAS < 60 mmHg. En ausencia de flujo en las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo pueden existir de forma transitoria. La presencia de DEM provoca una situación de muy mal pronóstico (supervivencia inferior al 5% cuando está causada por enfermedad coronaria), excepto en aquellos casos en que se trata de un fenómeno transitorio tras la DF o es secundaria a una causa rápidamente corregible. Por ello desde un primer momento es sumamente importante diagnosticar y tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base, intoxicación por fármacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismo pulmonar masivo.

El tratamiento recomendado en caso de DEM es similar al de AS (intubación, canalización de vías venosas, administración de Adrenalina, secuencias de ventilación/compresión), pero complementado, desde el principio, con uno específico si existiera una causa desencadenante tratable. A diferencia de la Asistolia en la DEM no está justificado el uso de la Atropina.

Si persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladas en tres ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilización de Adrenalina a altas dosis (5 mg IV en bolo), Cloruro cálcico, Bicarbonato sódico y otros Agentes Vasopresores como la Noradrenalina. No obstante, estas últimas medidas no pueden ser recomendadas rutinariamente por carecer de una base científicamente demostrada, aunque en algunas circunstancias hayan resultado eficaces. El cloruro cálcico puede ser especialmente útil en casos de intoxicación por antagonistas del calcio, hipocalcemia e hiperpotasemia.

6.3. TECNICAS DE RCP AVANZADA:

6.3.1 Desfibrilación:

La desfibrilación es una técnica esencial en la resucitación cardiopulmonar; es el único tratamiento definitivo posible de la FV. Debe disponerse de una estrategia que posibilite su realización precoz porque: 

• La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardíaco.
• La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en asistolia, la cual conlleva peor pronóstico. 
• En la FV las probabilidades de éxito con la DF disminuyen rápidamente según se retrase su aplicación.
• Las FV reanimadas con éxito, mediante una desfibrilación precoz, presentan una baja tasa de secuelas neurológicas.

La DF puede realizarse con desfibriladores manuales o con desfibriladores automáticos o semiautomáticos. En la Tabla 11 se recoge la técnica de la DF con desfibrilador manual (92). 

La introducción de los desfibriladores automáticos y semiautomáticos han permitido extender el uso de esta técnica a personal sanitario poco cualificado (técnicos de ambulancia) y también a personal no sanitario (miembros de los cuerpos de seguridad, bomberos o familiares de pacientes de alto riesgo). Esto ha sido posible porque el nivel de simplificación alcanzado permite que pueda entrenarse a personal no experto en cursos de únicamente 6 horas. 

6.3.2. Aislamiento de la vía aérea en la RCP:

6.3.2.1. Dispositivos para desobstrucción de la via aerea:

La via aerea superior puede estar obstruida por cuerpos extraños o sustancias diversas (contenido gástrico, sangre, etc) que imposibilitan una adecuada ventilación. Para conseguir la permeabilidad de la via aerea podemos utilizar:

- Sistemas de aspiración: son sistemas que producen aspiración al ser conectados a una fuente de vacio, acumulando el material obtenido en un reservorio. La aspiración se realiza con sondas estériles que se introducen en la via aerea. Son muy útiles para aspirar secreciones y sustancias líquidas.

- Pinzas de Magill: son pinzas con un diseño especial que permiten la extracción de cuerpos extraños de cavidad orofaringea.

6.3.2.2. Cánulas faringeas:

Son tubos realizados con un diseño anatómico que ayudan a mantener la apertura de la via aerea y a la aspiración de secreciones. Evitan la caida de la base de la lengua hacia la pared posterior de la faringe. Pueden ser:

- Orofaringeas: se introducen a través de la boca, adaptándose al paladar. No se deben usar en pacientes que estén conscientes. Disponemos de varios tamaños; debemos elegir aquel cuya longitud sea similar a la distancia que hay entre la comisura bucal y el ángulo mandibular. 

- Nasofaringeas: se introducen por via nasal. Son muy útiles en pacientes con trismus o imposibilidad para abrir la boca. No obstante, en general son menos eficaces porque se obstruyen con facilidad (la luz interna es pequeña). Se elegirá aquel cuyo tamaño sea similar a la distancia entre la nariz y el conducto auditivo.

- Tubo en "S" de Safar: sistema con dos cánulas orofaringeas acopladas en forma de "S". Una vez adaptada la cánula, permite la ventilación con el aire espirado del reanimador, usando la cánula que queda externa.

6.3.2.3. Intubación endotraqueal:

La mejor técnica para el control y apertura de la vía aérea es su aislamiento mediante la intubación endotraqueal (93, 94, 95). Esta facilita: 

• El aislamiento seguro de la vía aérea.
• La ventilación mecánica y el aporte de altas concentraciones de oxígeno.
• La aspiración de secreciones.
• La administración de drogas esenciales (en caso de nodisponer de acceso iv).

En la tabla 12 se recoge el material necesario para la intubación endotraqueal, en la tabla 13 la relación entre la edad y los números de los tubos endotraqueales recomendados o aproximados (y sondas de aspiración para los mismos) y, por último, en la tabla 14 la técnica para la realización de la intubación endotraqueal.

6.3.2.4. Técnicas Quirúrgicas:

En ocasiones especiales puede estar indicado el acceso quirúrgico de emergencia de la via aerea para conseguir su apertura: 1. Imposibilidad para la intubación orotraqueal con imposibilidad para mantener una adecuada ventilación. 2. Obstrucción de la via aerea superior que no se puede solucionar mediante técnicas menos agresivas.

La traqueotomía es poco adecuada para una situación de emergencia. Son preferibles:

- Cricotiroidotomía: con el paciente en decúbito supino y la cabeza hiperextendida, se localiza el espacio entre los cartílagos tiroides y cricoides. En este se realiza una incisión horizontal con el bisturí, que debemos profundizar hasta la membrana cricotiroidea. Después debe agrandarse el orificio (con un dilatador o el propio mango del bistrurí si es romo) y colocar el tubo de traqueostomía.
 

- Punción cricotiroidea: la técnica es similar a la previa, pero en lugar de realizar una incisión y colocar una cánula, se realiza una punción en la membrana cricotiroidea, dejando un cateter de diámetro más pequeño. Aunque es una técnica más rápida, solo puede considerarse como una medida transitoria. Actualmente se dispone de sets comercializados con todo el material que se precisa para la técnica; si no se dispone de estos, la técnica puede ser realizada con un simple angiocateter de 12 o 14 G. 

6.3.2.5. Técnicas alternativas de apertura de la via aerea:

Hay diferentes sistemas alternativos a la intubación endotraqueal para la apertura de la via aerea. No obstante, ninguno de estos sistemas se ha demostrado tan eficaz. En nuestro medio, estas técnicas se usan poco.

- Obturador esofágico: está compuesto por un tubo más largo que el tubo orotraqueal, con un manguito distal y una mascarilla facial proximal. Se introduce por la boca hasta el esófago. La mascarilla proximal debe quedar colocada sellando la boca y nariz del paciente; en ésta mascarilla se puede conectar la bolsa de ventilación. El manguito distal se hincha en el esófago, sellando el mismo. El tubo presenta unos orificios a nivel de faringe y entrada de laringe que son los que sirven para realizar la ventilación.

- Via aerea faringotraqueal: es un sustituto del obturador esofágico; se compone de dos tubos que tienen dos luces de tamaño similar, dos conexiones externas, un manguito distal y un balón proximal. Este último, cuando se hincha, sella la hipofaringe (lo que permite que no se precise mascarilla facial). El sistema se coloca a ciegas por la boca; el tubo más corto queda encima de la glotis, con el balón proximal obliterando la hipofaringe. Normalmente el tubo más largo queda en esófago. En este caso, la ventilación se realiza por el tubo corto, entrando el aire a través del orificio glótico. Si el tubo largo, en lugar de ir a esófago, entra en traquea, la ventilación puede ser aplicada a través de este.

- Tubo esofagotraqueal o combitubo: es similar al anterior y también está diseñado para poder ventilar al paciente tanto si el tubo entra en traquea como si lo hace en esófago. Se diferencia en el tipo de balón esofágico y la posibilidad de aspiración gástrica directa. Ha sido usado con éxito en la PCR, aunque hasta la actualidad se dispone de escasa experiencia con este dispositivo.

- Mascarilla laringea: es un dispositivo que consta de un tubo similar al traqueal y una mascarilla neumática en forma de barquilla que se aloja en la glotis, adaptandose a la misma tras ser hinchada y permitiendo que se aisle de la hipofaringe. Así la ventilación se realiza de forma directa desde el orificio proximal del tubo hasta la glotis (por la mascarila anatómica). No permite ventilación con altas presiones.

6.3.3. Ventilación artificial:

Durante la RCP se administrará precozmente oxigeno suplementario a la mayor concentración posible, bien con un resucitador manual o bien con un respirador mecánico.

Los balones de reanimación, con válvula unidireccional, se utilizan habitualmente para la ventilación durante la RCP. Se conectan a una fuente de oxigeno a un flujo de 10-15 l/m, pero deben disponer de una bolsa reservorio, para poder alcanzar concentraciones de oxigeno del nivel del 90% (sin bolsa reservorio no se supera una concentración del 60% independientemente del flujo de oxigeno al que este conectado el balón). El balón de reanimación puede conectarse al tubo endotraqueal, si el enfermo está intubado o a una mascarilla facial si aún no se ha aislado la vía aérea.

Con la ventilación con el balón de reanimación y mascarilla se alcanza un volumen corriente menor que con el boca-boca y además su manejo por un solo reanimador es técnicamente difícil, ya que no es fácil el sellado de la mascarilla a la cara del paciente y se producen fugas frecuentemente. Por tanto es preciso un entrenamiento específico, siendo aconsejable que su uso lo realicen dos reanimadores, uno fija la mascarilla a la cara y mantiene la extensión de la cabeza y otro presiona el balón.

En la Tabla 15 se recoge la técnica de ventilación balón de reanimación-mascarilla. 

Durante la RCP también pueden utilizarse diferentes tipos de respiradores que aportan ventajas sobre la ventilación manual con balón; concretamente permiten una mayor exactitud en el aporte de volumen corriente, frecuencia respiratoria, concentración de oxigeno y presión inspiratoria máxima. Existen respiradores portátiles simples y pequeños, que pueden utilizarse durante la RCP (96) . Sólo deben usarse respiradores ciclados por tiempo o por volumen, estando contraindicados los ciclados por presión. Los parámetros aconsejados inicialmente son una Fi02 de 1, un volumen corriente de 10 ml/Kg, una frecuencia respiratoria de 12-15/minuto y una relación inspiración-espiración 1/2 o 1/1.5. Su uso debe ser reservado apersonal entrenado en su manejo.

6.3.4. Vías de administración de fármacos en la RCP:

La vía de primera elección para administración de fluidos y fármacos en la RCP es la vía venosa periférica. La canalización venosa periférica es de elección porque no interfiere con el resto de maniobras de RCP, es más fácil su acceso y tiene escasas complicaciones. Suelen usarse las venas antecubitales. Solo debe recurrirse al abordaje de vías centrales cuando la canalización de las periféricas conlleven dificultades técnicas. La canalización de vias centrales debe realizarse por personal experimentado y puede asociarse a complicaciones como punción arterial, hemotórax y neumotórax, sobre todo cuando la canalización se realiza en situaciones no programadas (97) . Incluyen las vias yugulares internas, subclavias y femorales.

Tras la administración de un fármaco se deben infundir 20 ml de fluidos para garantizar su rápido paso al torrente sanguíneo central. 

La ruta endobronquial para la administración de fármacos es de segunda linea (cuando no es posible la via venosa) y presenta múltiples problemas, como su incierto grado de absorción por patología pulmonar asociada (atelectasias, edema pulmonar, etc), o por efectos inherentes al propio fármaco, como vasoconstricción local producida por adrenalina, así como por la desconocida concentración que alcanza en las ramificaciones broncoalveolares más distales, en donde la capacidad de absorción es máxima. Además el uso de esta vía puede asociarse a marcados episodios de hipoxemia. No obstante es una alternativa cuando no se ha logrado la canalización venosa para el aporte de fármacos como adrenalina, lidocaina, isoproterenol y atropina (nunca para el bicarbonato sódico ni sales de calcio).

Para la utilización correcta de la vía endobronquial debe tenerse en cuenta que: 1. La dosis de la droga administrada debe ser 2-3 veces superior a la utilizada por vía venosa. 2. El fármaco debe diluirse en 10 cc de salino isotónico y no debe administrarse directamente a través del tubo endotraqueal, sino por medio de un catéter para posibilitar que llegue a las areas pulmonares mas dístales. 3. Inmediatamente después de la administración de la droga, deben relizarse 5 ventilaciones rápidas con mayor volumen y a mayor flujo para garantizar su mejor distribución en el árbol bronquial.

La vía intraósea es recomendada por la AHA en aquellos niños menores de 6 años, en quienes el acceso venoso es técnicamente muy dificultoso. Existe escasa experiencia con esta vía de administración en adultos.

La vía intracardiaca directa no debe utilizarse por su alta incidencia de complicaciones (hemotórax, neumotórax, daño miocárdico directo y taponamiento cardiaco) y no aportar ningún beneficio con respecto a las otras vías de administración.

6.3.5. Masaje cardiaco interno:

Durante el masaje cardiaco a tórax cerrado se consigue escasamente un 25% del gasto cardiaco normal. La perfusión miocárdica puede ser menor de un 5% y el flujo sanguíneo cerebral está también críticamente reducido. El masaje cardiaco interno se reraliza, de forma directa, tras la realización de toracotomía izquierda estándar. El perfil hemodinámico conseguido con ambas técnicas es totalmente diferente. Con la técnica a cielo abierto tanto la presión de perfusión cerebral como coronaria se incrementan significativamente y el gasto cardiaco aumenta de dos a tres veces el conseguido con la técnica cerrada. 

El masaje cardiaco interno no está prácticamente nunca indicado en las PCR de causa "médica", aunque su uso está justificado en PCR en situaciones de hipotermia, en algunas intoxicaciones medicamentosas y en taponamiento cardiaco. Su uso esta indicado en PCR presenciadas o de muy corta duración por traumatismo torácico penetrante, y en las PCRs del postoperatorio de cirugía cardiaca. No obstante, no se realizan recomendaciones seguras.

6.3.6. Dispositivos de ayuda mecánica a la compresión torácica:

Estos dispositivos deben ser usados solo en determinadas circunstancias. La compresión-descompresión activa (CDA o Cardiopump) es un dispositivo descubierto, de forma fortuita, que mediante su ventosa permite no sólo la compresión, sino también la descompresión activa del tórax. Diversos estudios experimentales han demostrado que con su uso, se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que con el masaje cardíaco externo convencional. En los estudios clínicos realizados se ha comprobado una tasa significativamente mayor de supervivencias inmediatas, en relación a las logradas con la técnica habitual, pero no se ha demostrado que con su uso se logre incrementar las supervivencias al alta al hospital de las PCR (98, 99, 100). Por este motivo, su uso rutinario no está recomendado. 

También existen diversos dispositivos para efectuar las compresiones torácicas denominados cardiocompresores. En general estos aparatos no deben considerarse sustitutos de la compresión manual, con la que debe iniciarse todas las RCPs, sino como una técnica complementaria que debe ser utilizada sólo por personal entrenado y en circunstancias muy concretas. Los cardiocompresores garantizan un ritmo constante, uniforme y homogéneo de compresiones, con una relación adecuada entre el tiempo de compresión y de relajación. Los automáticos llevan acoplado un respirador que permite realizar, al mismo tiempo, en los pacientes intubados, una ventilación con O₂ al 100%. Su uso tiene un alto índice de problemas: necesidad de detener la RCP para su colocación, frecuentes desplazamientos del pistón con riesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas. No se recomienda su uso sistemático y su indicación puede ser la RCP prolongada con escaso número de reanimadores. Están contraindicados en niños.