|
No podemos concluir este capítulo sin hacer una breve
referencia a estas pruebas. Como pronóstico de eventos fuertes (reinfarto
ó muerte) son menos útiles que las que hemos comentado anteriormente,
su mayor interés está para evaluar el riesgo de arrítmias
ventriculares después del infarto de miocardio, por lo tanto su
indicación se debe circunscribir principalmente a aquellos enfermos
que hayan presentado, después de 3-5 dias del IAM, arrítmias
ventriculares graves (taquicardia ventricular (TV) sostenida, fibrilación
ventricular y episodios frecuentes de TV no sostenida), la presencia de
extrasistolia ventricular frecuente es más discutida sobretodo si
se acompañan de FE deprimida.
7. 1. ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO
Es la prueba de referencia en el campo de las arrítmias cardíacas
donde su utilidad está contrastada. Brevemente, consiste en la provocación
de la TV mediante estimulación eléctrica programada en el
ventrículo derecho lo que permite la confirmación diagnóstica,
el estudio de la taquicardia y la elección terapéutica más
adecuada. Cuando se aplica de forma indiscriminada para estratificar el
riesgo después del IAM, el VP+ de los EEF oscila entre el 14 y 20%
(118) y esto se pude conseguir con pruebas
incruentas, incluso sólo con la FE.
7. 2. ECG CON PROMEDIADO DE SEÑALES.
POTENCIALES TARDIOS
Debido a que, durante el infarto, los procesos de isquemia y necrosis
no son totalmente homogéneos entre las distintas zonas miocárdicas,
se producen distorsiones en la activación ventricular, fragmentación
de los electrogramas extracelulares y zonas de activación ventricular
retrasada ó tardía. El ECG con promediado de señales
permite que podamos visualizar y estudiar estos potenciales bioeléctricos
tardíos de baja amplitud, habitualmente enmascarados en los registros
clásicos del ECG de superficie.
No existen estudios orientados a su valoración como test pronóstico
general. Para predecir riesgo de TV y/o muerte súbita un metaanálisis
de 8 estudios con 2000 casos encuentra un VP+ entre el 8-48% y un VP- entre
el 81 y 99% (119) , lo que indica una gran
dispridad de resultados sobretodo para identificar poblaciones en riesgo;
es de esperar que en el futuro con estudios metodológicamente más
homogéneos podamos tener una información más precisa
de su utilidad.
7. 3. VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA
La frecuencia y ritmo cardíacos están bajo el control
del sistema nervioso autónomo. Las oscilaciones de los intervalos
RR del ECG durante el reposo representan los ajustes de los mecanismos
de control, latido a latido. La estimulación vagal provoca una excitación
vagal aferente y una inhibición simpática eferente; por el
contrario la estimulación simpática induce una respuesta
totalmente inversa. Toda esta actividad nerviosa (central y periférica)
se manifiesta como oscilaciones a corto y largo plazo en la frecuencia
cardíaca.
Con esta prueba, lo que se pretende es analizar las oscilaciones entre
latidos y frecuencias instantáneas consecutivas ; con este fin,
se ha desasrrollado un campo de investigación muy dinámico
con múltiples métodos de análisis. Se sabe que una
disminución en la variabilidad de la frecuencia cardíaca
se asocia a mayor riesgo de muerte tras el IAM; de una forma menos precisa
ya se sabía, desde antes, que la desaparición de la arrítmia
sinusal respiratoria tras el infarto se relacionaba a mayor mortalidad
hospitalaria. Esta situación puede significar una disminución
de la actividad vagal y una mayor prevalencia de los mecanismos simpáticos,
lo que comportaría mayor riesgo de arrrítmias. En cuanto
al pronóstico global, en enfermos con IAM, parece que su valor es
modesto (120) .
|
