1. MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

Se trata de una enfermedad miocárdica primaria, caracterizada por una hipertrofia asimétrica del ventrículo izquierdo (V.I.), sin ninguna causa identificable 1. Se han descrito también otras formas como, hipertrofia simétrica del V.I., hipertrofias del ápex del V.I., e incluso la participación del ventrículo derecho 2 . Suele ser hereditaria, siendo la forma mas frecuente de transmisión autosómica dominante, aunque también aparecen casos esporádicos 3 .

La manifestación clínica mas llamativa de la miocardiopatía hipertrófica (M.C.H.) es la muerte súbita de origen cardiaco, de la que se describe una incidencia en torno al 2-3% anual en adultos 4 . Los síntomas clínicos mas relevantes son disnea, dolor torácico, presíncope o síncope.

Las alteraciones fisiopatológicas que contribuyen a la sintomatología son múltiples y comprenden una alteración de la relajación y llenado diastólicos, la enfermedad oclusiva de las arterias coronarias intramiocárdicas, una excesiva demanda de oxígeno por un V.I. hipertrófico e hipercontráctil, y una "obstrucción" dinámica al flujo de salida del V.I.. Como resultado, se presenta con frecuencia isquemia miocárdica y fibrosis, que contribuyen a un entorno arritmogénico que puede culminar en la muerte súbita.

1. 2. ANATOMIA PATOLÓGICA

1. 2. 1. Examen Macroscópico

En la M.C.H. existe un aumento de la masa miocárdica, con cavidades ventriculares pequeñas. El V.I. se afecta mas frecuentemente por la hipertrofia que el derecho. Las aurículas suelen estar dilatadas y a menudo hipertrofiadas, reflejando por una parte la alta resistencia al llenado de los ventrículos, y por otra el efecto de la regurgitación de la válvula aurículo-ventricular.

El patrón de hipertrofia del V.I. suele ser característico y distinto de los observados en las hipertrofias secundarias. Generalmente afecta de manera desproporcionada al septo ventricular en relación a la pared libre del V.I.; en pacientes sin hipertrofia ventricular o con hipertrofia pero sin M.C.H., la ratio entre el grosor del septo y el de la pared libre del V.I. es inferior a 1,3 siendo en la M.C.H. superior. No obstante, se ven casos de M.C.H. genéticamente transmitidas o incluso formas esporádicas, que presentan un engrosamiento simétrico del V.I.. Por otra parte, existen casos de M.C.H. en los que la hipertrofia aparece en localizaciones inusuales, como es el caso de la M.C.H. apical, que es una variedad en la que la hipertrofia se localiza en el ápex del V.I. y de la que se describen dos tipos: a) la descrita en el Japón que presenta por ecocardiografía o ventriculografía de contraste una cavidad pequeña y de forma característica, en la que no existe gradientes de presión, y que en el ECG suelen aparecer ondas T negativas gigantes en precordiales; b) otra que afecta a un segmento apical que se contrae mal y comunica con la zona subaórtica a través de un estrecho canal medioventricular, existiendo gradiente de presión, y no presentando en el ECG las ondas T profundamente negativas.

La extensión y distribución de la hipertrofia del V.I. son un factor determinante de los hallazgos clínicos y del curso evolutivo de los pacientes con M.C.H.. Los patrones de hipertrofia mas marcados y difusos conllevan una predisposición tanto a presentar síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva y obstrucción subaórtica como hacia presentar muerte súbita y arritmias potencialmente letales detectadas mediante estudio Holter o mediante estimulación eléctrica programada.

En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la hipertrofia septal asimétrica es un hallazgo que se puede observar en otras circunstancias diferentes:

-Es un hallazgo que puede ser normal en la vida fetal, en neonatos y en niños, pero que suele desaparecer a los 1-2-años.

-Las situaciones que determinan sobrecarga de presión del ventrículo derecho y por tanto hipertrofia de dicho ventrículo, pueden ocasionar engrosamiento del septo interventricular sin afectar a la pared libre del V.I..

-En la enfermedad coronaria también puede ocurrir un engrosamiento del septo en relación a la pared libre del V.I., cuando por un infarto aparece una fibrosis y adelgazamiento de la pared libre del V.I., mientras que el septo, no infartado, desarrolla una hipertrofia compensadora.

-Otras causas que pueden originar una hipertrofia septal desproporcionada son: la lentiginosis, S. de Turner, acromegalia, el hiper e hipotiroidismo, el hiperparatiroidismo y la ataxia de Friedreich.

-En pacientes con estenosis aórtica se puede apreciar un pequeño rodete o saliente muscular en el septo, que se puede hacer mas prominente tras el reemplazamiento valvular.

-Un patrón similar se puede ver también en atletas, y niños de madres diabéticas.

-Finalmente otras causas raras de aparente hipertrofia que afecte desproporcionadamente al septo son la infiltración del septo por un tumor, la enfermedad de Pompe, infiltración amiloide o la enfermedad de Fabry.

En pacientes con gradientes de presión intraventricular en reposo se observa frecuentemente una lesión de contacto en forma de placa mural en el endocardio del tracto de salida del V.I., que parece ser debida al trauma que produce la valva anterior de la mitral al contactar contra el septo durante la sístole. 

1. 2. 2. Hallazgos histológicos

Existen tres hechos característicos del la M.C.H.: 1) La desorganización de las células musculares cardiacas; 2) la cicatriz miocárdica y el aumento de la matriz del tejido conectivo; 3) las anomalías de las arterias coronarias intramurales de pequeño tamaño.

Numerosas células musculares cardiacas, tanto en el tabique interventricular como en la pared libre del ventrículo presentan un aumento en el diámetro transverso, tienen formas extrañas, mantienen conexiones intercelulares con diversas células adyacentes y se encuentran alineadas con un patrón desorganizado formando ángulos oblícuos y perpendiculares entre sí. Sin embargo, esta desorganización celular no es un hecho específico de la M.C.H., y puede verse también en otras situaciones como la hipertrofia concéntrica secundaria a sobrecarga de presión, en la enfermedad coronaria, en el cor pulmonale e incluso en corazones normales. Lo que si parece existir es una relación cuantitativa entre la extensión de la desorganización celular y la M.C.H.. La distribución de la desorganización celular es distinta en función de que los pacientes presenten gradientes de presión o no; en ambas situaciones existe afectación del septo interventricular por la desorganización celular, los pacientes sin gradiente de presión tienden a presentar también mayor afectación a nivel de la pared libre del V.I., sugiriendo un proceso miopático difuso.

Es posible, que esta desorganización celular dificulte la transmisión de los impulsos electrofisiológicos normales, originando patrones desordenados de despolarización y repolarización eléctrica con lo que actuaría como sustrato miocárdico arritmogénico. Además, la desorganización celular puede contribuir a alterar la función tanto sistólica como diastólica del miocardio.

Los pacientes con M.C.H. suelen mostrar una formación considerable de tejido conectivo en el V.I.. Además de este aumento de tejido conectivo intersticial, existe una extensa distribución de fibrosis de reemplazamiento, que puede ser el resultado de episodios previos de isquemia miocárdica tal y como se identifica por la presencia de anomalías de perfusión miocárdica en los estudios con Talio-201. Este hecho puede ser en gran parte responsable del aumento de la rigidez de la cámara ventricular y de la disminución de la relajación identificable en la mayoría de los pacientes con M.C.H..

Se ha descrito arterias coronarias intramurales anormales hasta en un 80% de pacientes con M.C.H. estudiados en necropsia, sobre todo en el tabique interventricular. Las paredes de estos vasos intramurales se encuentran engrosadas por células musculares lisas, colágeno, fibras elásticas y depósitos mucoides en la íntima o la media, y con frecuencia, la luz se encuentra estrechada. A menudo se encuentra un aumento en la cantidad de arterias intramurales anormales en el interior o en los bordes de áreas de fibrosis, incluyendo grandes regiones de infarto transmural. Esta asociación observada entre arterias coronarias intramurales anormales y cicatriz miocárdica implica una relación causal entre las dos y sugiere que la enfermedad de pequeño vaso en la M.C.H. puede ser responsable de la isquemia y necrosis miocárdica.

1. 2. 3. Anomalías de la válvula mitral

Existen datos que apoyan la idea de que alteraciones primarias estructurales de la válvula mitral, constituyen también una característica de muchos pacientes con esta enfermedad. Estas anomalías incluyen un aumento del área valvular mitral global, que llega a ser hasta el doble de lo normal y que está producida primariamente por la elongación de las valvas. La válvula de tamaño aumentado tiene una situación mas posterior en un tracto de salida del V.I. de mayor tamaño y también presenta una mayor excursión sistólica de la valva anterior, con contacto localizado del extremo de la valva con el tabique ventricular (movimiento sistólico anterior "típico").

Además, otros pacientes con valvas mitrales de tamaño virtualmente normal, muestran una inserción anormal de los músculos papilares directamente en la valva mitral anterior sin interposición de las cuerdas tendinosas, lo que es causa de obstrucción al tracto de salida. Esto parece constituir una anomalía congénita consecuencia de una detención del desarrollo embrionario.

1. 3. ETIOLOGÍA

Hay datos que sugieren que se trata de una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia autosómico y dominante. Actualmente sabemos que cerca del 30% de los casos de M.C.H. familiar son causados por mutaciones en el gen que codifica la cadena pesada de la miosina beta cardiaca, localizada en el cromosoma 14. Mas recientemente también se han descrito mutaciones responsables de la enfermedad en los genes de la alfatropomiosina, en el cromosoma 15, que sería responsable del 3% de las M.C.H. familiares y que va ligada a un pronóstico pobre, así como de la troponina T cardiaca del cromosoma 1, responsable del 15% de las M.C.H. familiares, que estaría asociada a un pronóstico sombrío a pesar de que dichos pacientes parecen tener un menor grado de hipertrofia ventricular que la que presenta los pacientes con mutaciones en el gen de la cadena pesada de la miosina beta cardiaca. Además, existe una heterogeneidad genética que podría explicar las variaciones en el fenotipo, en las manifestaciones clínicas e incluso en el pronóstico de la M.C.H..

Otras etiologías sugeridas para la M.C.H. son:

-Estimulación simpática anormal por una excesiva producción o una respuesta excesiva del corazón a las catecolaminas circulantes.

-Engrosamiento anormal de las arterias coronarias intramurales que no dilatan normalmente y determinan una isquemia miocárdica con la correspondiente fibrosis resultante e hipertrofia compensatoria.

-Anormalidad primaria del colágeno que determina un esqueleto fibroso anormal y desorganizado, el cual, con el desarrollo de la hipertrofia origina la desorganización celular.

-Isquemia subendocárdica, probablemente en relación con anomalías en la microcirculación.

-Manejo anormal del ión calcio por el miocardio.

1. 4. FISIOPATOLOGÍA

Los síntomas de la M.C.H. son variados e incluyen los de congestión pulmonar, la fatiga, el dolor torácico (que puede ser típico o no de angina de pecho), las palpitaciones y una disminución del nivel de conciencia.

Los componentes fisiopatológicos de la M.C.H. han sido bien identificados: 

A) La obstrucción al tracto de salida del V.I.

B) La disfunción diastólica.

C) La isquemia miocárdica.

D) Las arritmias.

La contribución relativa de estos factores en relación a los síntomas varia de un paciente a otro. Debido a que en los pacientes con M.C.H. los síntomas suelen ser consecuencia de una compleja interacción entre los diversos mecanismos fisiopatológicos, las estrategias terapéuticas deben dirigirse hacia los mecanismos fisiopatológicos específicos presentes en cada paciente.

A) Obstrucción al tracto de salida del V.I.

Dependiendo de la presencia o no de obstrucción con la existencia de un gradiente sistólico intraventricular, la M.C.H. se puede dividir en obstructiva y no obstructiva. A diferencia de lo que se refería hace años, las formas obstructivas no suponen la mayoría de los casos de M.C.H. diagnosticadas hoy (TABLA 1).

Aproximadamente, solo el 25-35% de los pacientes diagnosticados de M.C.H. presentan obstrucción en situación basal.

Estos pacientes presentan una obstrucción al tracto de salida del V.I. de tipo dinámico, frecuentemente con una variabilidad espontánea. Las intervenciones o circunstancias que reducen la contractilidad miocárdica (betabloqueantes) o aumentan el volumen ventricular o la presión arterial (colocarse de cuclillas, agentes vasoconstrictores), reducen o abolen la obstrucción. Por contra, las intervenciones o circunstancias que aumentan la contractilidad (ejercicio, isoproterenol) o que reducen la presión arterial o el volumen ventricular (maniobra de Valsalva, agentes hipotensores), aumentan el grado de obstrucción.

El aumento de la presión sistólica intraventricular, y por tanto del estress parietal miocárdico, producido por la obstrucción al tracto de salida puede aumentar la demanda miocárdica de oxígeno, que puede ser, al menos en parte, responsable de la génesis de los síntomas. La magnitud del gradiente de presión sistólico máximo puede calcularse de forma no invasiva mediante ecocardiografia-doppler con onda continua.

En la producción del gradiente subaórtico en los pacientes con M.C.H., intervienen diferentes factores morfológicos y hemodinámicos como son: 1) la reducción del tracto de salida, 2) la hipertrofia del tabique interventricular, 3) el desplazamiento anterior de la válvula mitral en la cavidad ventricular, 4) el aumento del tamaño de las valvas mitrales, 5) la eyección ventricular izquierda hiperdinámica que da lugar a un chorro de alta velocidad que pasa a través de un tracto de salida estrecho y atrae a la valva mitral hacia el tabique (efecto Venturi), 6) las anomalías primarias de la geometría del V.I. afectando a la orientación del aparato valvular mitral y de los músculos papilares, que a su vez sería responsable de una alteración en la distribución de la tensión de las valvas mitrales.

La malposición de la válvula mitral durante la mesosístole, producida por un movimiento sistólico anterior, interfiere casi de forma invariable con el cierre valvular normal dando lugar a una insuficiencia mitral, que puede ser mas marcada cuando se acompaña de gradientes subaórticos grandes.

En la gran mayoría de los pacientes con M.C.H., alrededor del 95%, la obstrucción al tracto de salida está producida por el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar otros mecanismos de aparición del gradiente entre los que se encuentra la obstrucción muscular mesocavitaria en ausencia de movimiento sistólico anterior, producida por una inserción anómala del músculo papilar directamente en la valva mitral anterior, o sencillamente por aposición muscular del tabique hipertrófico y de la pared libre, o en algunos casos debido a una malformación concomitante como una membrana subaórtica. 

B) Disfunción diastólica

Uno de los determinantes mas importantes de los síntomas en los pacientes con M.C.H. es la dificultad al llenado de un V.I. rígido y engrosado (obstrucción al tracto de entrada). Diferentes estudios han identificado anomalías en la relajación y llenado como hallazgos característicos en la M.C.H., presentes en alrededor del 80% de los pacientes con esta enfermedad, y presumiblemente responsables de los síntomas de fatiga, disnea de esfuerzo y angina de pecho. Como consecuencia, existe un aumento de la contribución de la sístole auricular al llenado ventricular izquierdo global.

En pacientes con M.C.H., la reducción de la distensibilidad ventricular izquierda se asocia a una reducción del volumen latido, aumento de la presión de llenado y a un efecto de compresión sobre la vasculatura coronaria intramural.

C) Isquemia miocárdica

Estos pacientes pueden presentar angina y anomalías electrocardiográficas compatibles con isquemia e infarto y a menudo muestran en la necropsia cicatrización de reemplazamiento.

Existen diversos mecanismos potencialmente responsables de la isquemia miocárdica: 1) una excesiva demanda de oxígeno por el miocardio que supera la capacidad del sistema coronario de aportarlo, 2) un compromiso del flujo coronario al miocardio debido a anomalías de las arterias coronarias intramurales, 3) la prolongación de la relajación diastólica origina un aumento de la tensión parietal miocárdica.

1. 5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. 5. 1. Síntomas

La M.C.H. puede verse en cualquier grupo de edad, aunque generalmente se diagnostica en adultos jóvenes, siendo la edad media de presentación de 26 años. Es importante diagnosticarla lo mas precozmente posible debido a la alta tasa de mortalidad con frecuencia súbita e inesperada en especial en pacientes jóvenes. La incidencia por sexos es aproximadamente igual.

El cuadro clínico oscila desde pacientes asintomáticos a pacientes con síntomas incapacitantes. Desgraciadamente, a veces la primera manifestación clínica en pacientes asintomáticos puede ser una muerte súbita. Muchos casos asintomáticos se descubren durante estudios familiares, y otros se descubren por el hallazgo de un soplo o un ECG anormal en un examen de rutina, haciéndose el diagnóstico mediante una ecocardiograma.

El síntoma mas frecuente (> 90%) es la disnea, que es consecuencia de una presión telediastólica del V.I. elevada debida a la disfunción diastólica por la hipertrofia. La taquicardia que se produce con el ejercicio hace que el vaciamiento auricular izquierdo sea incluso menos eficiente, con lo que la disnea aumenta e incluso la presión arterial puede caer debido a una disminución del volumen sistólico, o incluso se puede producir una arritmia debido a la disminución del flujo sanguíneo coronario diastólico. Cualquiera de estos trastornos puede llegar a causar síncope.

El segundo síntoma mas frecuente es la angina, que esta presente en alrededor de las ¾ partes de los pacientes sintomáticos 6. Ante una persona joven con un cuadro de angina típico, siempre se debe descartar la posibilidad de una M.C.H.. Los mecanismos que pueden desencadenar la angina son múltiples, y en general son el resultado de un desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno debido al aumento de la masa miocárdica. Puede llegar a ocurrir un infarto transmural en ausencia de estenosis coronaria en arterias epicárdicas. Puede existir también enfermedad de pequeños vasos coronarios que contribuyan a la isquemia. En pacientes de mas edad, puede coexistir además estenosis significativas de arterias coronarias epicárdicas. En cualquier caso, la afectación de la relajación diastólica puede provocar isquemia subendocárdica debido a una tensión parietal mantenida y elevada con un descenso por tanto mas lento de la impedancia al flujo sanguíneo coronario.

La fatiga y el síncope son también síntomas frecuentes. El síncope afecta alrededor del 20% de los pacientes y puede ser resultado de un gasto cardiaco inadecuado con el ejercicio o de arritmias cardiacas.

Otros síntomas son las palpitaciones, la disnea paroxística nocturna y el fallo cardiaco congestivo.

1. 5. 2. Examen físico

Puede ser normal en pacientes asintomáticos sin gradiente, en especial en la variante apical de la M.C.H., aunque en pacientes con gradiente de presión al tracto de salida del V.I. suele haber hallazgos evidentes.

El impulso apical suele estar desplazado lateralmente y suele ser fuerte y sostenido, pudiendo apreciarse un impulso doble debido a la sístole auricular e incluso a veces puede ser triple, siendo este tercer elemento sistólico tardío correspondiéndose al inicio de la contracción isométrica. Con frecuencia se puede palpar un thrill a nivel del ápex o a lo largo de la parte inferior del borde esternal izquierdo. En el pulso yugular se puede ver una onda "a" prominente. El pulso carotídeo es característico pues presenta una elevación rápida con un descenso en la mitad de la sístole cuando se desarrolla el gradiente, seguido por una elevación secundaria. Puede existir un cuarto y tercer ruido, aunque este último no tiene el significado ominoso del de los pacientes con estenosis valvular aórtica. 

Es típico un soplo sistólico que está separado del primer ruido y cesa antes del segundo; se ausculta mejor en el ápex y en el borde esternal izquierdo y no se irradia a cuello. En pacientes con SAM el soplo puede ser debido a la turbulencia del tracto de salida o por la regurgitación mitral, mientras que en pacientes sin SAM el soplo se debe a la turbulencia en el tracto de salida.

El soplo sistólico se puede modificar con maniobras que alteran el tamaño y volumen del V.I.. Un soplo sistólico puede incluso llegar a anularse haciendo que el paciente se acuclille súbitamente desde una posición de pie o por medio de la contracción isométrica de las manos. La inhalación de nitrito de amilo intensifica el soplo. También puede intensificarse el soplo durante una maniobra de Valsalva y se intensifica en los latidos que siguen a una pausa postextrasistólica o tras el ejercicio.

Es importante resaltar los hechos diferenciales al examen físico de la M.C.H. con la obstrucción fija por estenosis valvular aórtica. En este sentido los datos mas característicos son los derivados del pulso carotídeo. Debido a que la dificultad al vaciado del V.I. en la estenosis valvular ocurre desde el principio de la sístole, el pulso carotídeo tiene un ascenso lento y de poca amplitud, mientras que en la M.C.H. no hay dificultad al vaciado inicial y por tanto el ascenso inicial es rápido.

1. 5. 3. Electrocardiograma

Generalmente es anormal en estos pacientes e invariablemente en pacientes sintomáticos con gradiente al tracto de salida V.I.. ECG normales se ven solo en la cuarta parte de pacientes asintomáticos sin gradiente y cuando la hipertrofia esta localizada. Las anomalías mas frecuentes son alteraciones del segmento ST y de la onda T, y los signos de hipertrofia ventricular izquierda con complejos altos en precordiales. Las ondas T negativas gigantes en precordiales son características de la M.C.H. que afecta al ápex. Ondas Q anormales se ven en el 20-50% de los pacientes y suelen afectar a la cara inferior y/o lateral.

Aunque el mecanismo hemodinámico puede jugar un papel importante en la muerte de pacientes con M.C.H., en muchos, especialmente los que presentan una muerte súbita, el mecanismo se debe a una arritmia. Además, como consecuencia de la disfunción diastólica y sistólica de estos pacientes, los trastornos del ritmo son peor tolerados.

La incidencia de arritmias supraventriculares varia entre el 30 y el 60%, siendo la fibrilación auricular la mas frecuente 7, 8, ocurriendo en alrededor del 10% de estos pacientes. Muy frecuentemente, la entrada en fibrilación auricular en estos pacientes, origina un deterioro hemodinámico, debido a la pérdida de la contribución auricular al llenado diastólico, del que en la mayoría de los casos se recupera cuando vuelven a ritmo sinusal o se controla la frecuencia. Cuando entran el fibrilación auricular, presentan una alta incidencia de accidentes embólicos.

La taquicardia ventricular sostenida es rara en la M.C.H., aunque cuando ocurre tiene muy mal pronóstico y se debe estudiar a fondo (valoración de la isquemia miocárdica y estudio electrofisiológico) para seleccionar el tratamiento mas conveniente (antiarrítmicos o desfibrilador implantable). En cambio, la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) puede aparecer en el 25% de estos pacientes, soliendo seguir a periodos de bradicardia. El valor pronóstico de la TVNS es variable; estudios recientes mediante Holter parecen indicar que las TVNS solo tienen significado pronóstico en pacientes con antecedentes de síncope, siendo benigna en pacientes asintomáticos 9, 10. Por lo tanto, los pacientes con M.C.H. y TVNS forman un grupo de pronóstico variable, no debiéndose utilizar sistemáticamente tratamiento antiarrítmico sin estratificar el riesgo.

1. 5. 4. Radiografía de tórax

Los hallazgos son variables. El tamaño del corazón puede oscilar desde normal a claramente aumentado, pero existe poca correlación entre el tamaño del corazón y la severidad del gradiente.

1. 5. 5. Ecocardiografía

La Ecocardiografia-Doppler constituye hoy da el método más útil para el diagnóstico de la M.C.H., aportando además otros aspectos de interés clínico, como son la aproximación no invasiva al tipo de obstrucción, el screening en familias de portadores de la enfermedad con el fin de identificar formas subclínicas, y la valoración objetiva de cambios evolutivos o terapéuticos, que pueden tener importantes implicaciones pronósticas.

Lo fundamental es la hipertrofia del V.I., y suele afectar al septo y a la pared anterolateral, aunque también puede localizarse en otros lugares como la pared libre y el ápex. En ocasiones se puede ver una afectación concéntrica. La máxima hipertrofia del septo se suele localizar hacia la mitad, entre la base y el ápex del V.I.. Se ha considerado un criterio diagnóstico de hipertrofia septal asimétrica, un engrosamiento del septo de al menos 1,3 a 1,5 o mas el grosor de la pared posterior medida en diástole justo antes de la sístole auricular. Pero el septo no solo es relativamente mas grueso que la pared posterior sino que mide al menos 15 mm. En pacientes con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, debida a HTA o enfermedad valvular aórtica por ejemplo, el cociente grosor septal/pared libre con frecuencia está próximo a 1, aunque en ocasiones puede manifestar un patrón de hipertrofia septal asimétrica, por ello el uso de un cociente de 1,5 o más para el diagnóstico de M.C.H. es más específico aunque menos sensible.

La ecocardiografia modo M, no siempre da las medidas seguras del grosor verdadero del septo, siendo por ello preferible la ecocardiografía bidimensional en la evaluación de la M.C.H.. Además, la eco bidimensional es también útil para identificar pacientes con hipertrofia localizada en lugares poco usuales como el septo posterior o apical, la pared anterior o lateral libre del V.I., y el ápex.

Otro hecho característico es el estrechamiento del tracto de salida del V.I., que esta formado por el septo interventricular en su parte anterior y la valva anterior de la mitral por su parte posterior. El aparato valvular mitral esta colocado anormalmente cerca del septo. Cuando la M.C.H. se asocia a un gradiente de presión, hay un movimiento sistólico anterior (SAM) anormal de la valva anterior de la mitral y ocasionalmente de la valva posterior. Aunque el papel del SAM en la producción del gradiente es controvertido, existe una estrecha relación entre el grado de SAM y el gradiente de salida.

Se han postulado tres explicaciones para el SAM: 1º) la valva mitral es atraida contra el septo por la contracción de los músculos papilares, a causa de la localización y orientación anormal de estos músculos como consecuencia de la hipertrofia septal, 2º) La valva mitral es empujada contra el septo debido a su posición en el tracto de salida, 3º) la valva mitral es "aspirada" hacia el septo a causa de la menor presión que existe cuando la sangre es expulsada a alta velocidad a través de un tracto de salida estrechado (efecto Venturi).

No obstante, el SAM no es patognomónico de la M.C.H., ya que puede encontrarse en otras situaciones como la estenosis e insuficiencia aórtica, shock hipovolémico, enfermedad de Pompe, hipertensión.

Otros hallazgos ecocardiográficos que pueden estar presentes son: 1º) Una cavidad ventricular izquierda pequeña. 2º) Un movimiento septal reducido y engrosamiento durante la sístole, especialmente del septo superior. 3º) Un movimiento normal o aumentado de la pared posterior. 4º) Un cierre disminuido de la valva mitral en la mitad de la diástole debido al descenso de la compliance del V.I. o a un flujo transmitral anormal durante la diástole. 5º) Un prolapso de la valva mitral. 6º) Un cierre sistólico parcial o, mas frecuentemente, un fluttering de la válvula aórtica en relación con el flujo sanguíneo turbulento en el tracto de salida.

Mediante el Doppler se puede cuantificar el gradiente dinámico de presión con una excelente correlación con el obtenido en hemodinámica e intraoperatoriamente 11, 12 , permitiendo determinar el lugar de la obstrucción, con las implicaciones terapéuticas que ello conlleva. Igualmente, el Doppler permite valorar la insuficiencia mitral que con frecuencia se observa en estos pacientes.

En muchos pacientes con M.C.H. se pueden demostrar anomalías de la función diastólica mediante ecocardiografía. El tiempo de relajación isovolumétrica, medido desde el cierre de la válvula aórtica a la apertura de la mitral, generalmente esta prolongado, y la velocidad pico del llenado ventricular esta disminuida.

1. 5. 6. Estudios electrofisiológicos

Se ha demostrado que la taquicardia ventricular inducida durante el estudio electrofisiológico, en pacientes con M.C.H. y antecedentes de parada cardiaca o síncope selecciona un grupo de alto riesgo de muerte súbita. 

La indicación de realización de estudio electrofisiológico en estos pacientes es por tanto, en aquellos pacientes que han sufrido una parada cardiaca, presentan síncope o taquicardia ventricular sostenida en el Holter.

1. 5. 7. Estudios isotópicos 

Aunque la ecocardiografía-doppler es el método diagnóstico mas práctico y eficaz en esta patología, sin embargo en un porcentaje de casos no se pueden obtener registros adecuados, y en estas circunstancias los estudios isotópicos nos pueden ser de gran valor.

Los estudios de perfusión con Talio-201, especialmente cuando se realizan cortes tomográficos, permiten la determinación del grosor del septo y de la pared libre ventricular.

La ventriculografía isotópica, permite la valoración de la función sistólica (fracción de eyección) y de los volúmenes ventriculares tanto izquierdo como derecho, y su reproductibilidad es superior incluso a la obtenida mediante ecocardiografía.

Los estudios de perfusión con Talio-201 en reposo y esfuerzo, pueden orientar además acerca de si los episodios de angina en pacientes con M.C.H. son debidos a estenosis de arterias coronarias epicárdicas.

1. 5. 8. Coronariografía-Ventriculografía

Aunque el cateterismo cardiaco ha contribuido de forma importante al diagnóstico y esclarecimiento fisiopatológico de la M.C.H., hoy se recurre a él con mucha menos frecuencia.

La ventriculografía izquierda con contraste, nos muestra un ventrículo hipertrófico en el que la valva anterior de la mitral se mueve hacia delante durante la sístole e invade el tracto de salida. Asociado con este movimiento de la mitral, aparece una regurgitación mitral, que es un hallazgo constante en pacientes con gradiente. La cavidad del V.I. es a menudo pequeña y la eyección sistólica vigorosa, originando prácticamente una obliteración de la cavidad al final de la sístole. Un hallazgo característico es la presencia de un gradiente de presión sistólico a nivel subaórtico o menos frecuentemente mesoventricular, que se puede modificar mediante diversas maniobras. 

En pacientes de mas de 45 años, las estenosis coronarias son mas frecuentes, aunque los síntomas de dolor isquémico son indistinguibles de los pacientes con coronarias normales y M.C.H.. La coronaria descendente anterior y las septales, pueden presentar estrechamientos intermitentes durante la sístole en ausencia de lesiones obstructivas fijas.

1. 5. 9. Labilidad del gradiente

Un hecho característico de la M.C.H. es la variabilidad y labilidad del gradiente en el tracto de salida del V.I.. En la producción de este gradiente dinámico, están involucrados tres mecanismos básicos, que actúan reduciendo el volumen ventricular y probablemente acentuando la aposición de la valva anterior de la mitral contra el septo. Estos mecanismos son: el aumento de la contractilidad, el descenso de la precarga, y el descenso de la postcarga. Disminuciones en la contractilidad o aumentos en la precarga o postcarga, que aumentan el volumen del V.I., reducen o abolen el gradiente.

Alteraciones en la magnitud del gradiente, se reflejan en cambios en los hallazgos a la exploración. Hay procedimientos a la cabecera, que pueden ser útiles para la evaluación de una sospecha de M.C.H.. Uno de los procedimientos mas útiles es el cambio en los hallazgos exploratorios al cambiar de posición en cuclillas a posición erecta de forma brusca; en cuclillas se produce un aumento del retorno venoso y la presión aórtica, aumentando el volumen ventricular, disminuyendo el gradiente y disminuyendo la intensidad del soplo; al ponerse en posición erecta de forma brusca, se producen los efectos contrarios, aumentando el gradiente y el soplo. La maniobra de Valsalva es otra maniobra fácil que puede aumentar o disminuir el gradiente; tras el comienzo de la maniobra, se produce un incremento transitorio de la presión arterial que dura cuatro o cinco latidos, un aumento de la frecuencia cardiaca y a continuación la tensión arterial sistólica pulso y volumen ventricular disminuyen, aumentando por tanto el gradiente y soplo; tras la finalización del Valsalva, se produce un incremento compensatorio de la presión arterial y retorno venoso asi como enlentecimiento de la frecuencia, todo lo cual aumenta el volumen ventricular y reduce el gradiente y soplo. En algunos pacientes, se puede producir una atenuación paradójica del soplo a pesar de un aumento en el gradiente de presión probablemente en relación con una reducción crítica en el volumen sistólico.

Uno de los estímulos más potentes para aumentar el gradiente, es la potenciación postextrasistólica. El aumento en la contractilidad que se produce en el latido que sigue a la extrasístole es tan marcado que sobrepasa el posible efecto del aumento en el llenado ventricular que origina la pausa compensatoria y determina un aumento en el gradiente y del soplo. En los registros de presión arterial invasiva aparecen cambios característicos consistentes en una acentuación de la forma de la curva y en un descenso o por lo menos no aumento en la presión.

La digital y el isoproterenol (agonista betaadrenérgico) aumentan el gradiente al aumentar la contractilidad, mientras que la nitroglicerina aumenta el gradiente al disminuir la presión arterial y el volumen ventricular. La hipovolemia también puede aumentar el grado de obstrucción. Los betabloqueantes pueden disminuir el gradiente y la intensidad del soplo, aunque su efecto no es muy espectacular, sin embargo si es mayor su efecto protector contra el aumento del gradiente provocado por el ejercicio.

1. 6. HISTORIA NATURAL

El curso clínico de la M.C.H. es variado, presentando muchos pacientes una estabilización de los síntomas e incluso una mejoría durante un periodo de 5 a 10 años, no obstante, el porcentaje de pacientes claramente sintomáticos aumenta con la edad. En general, los determinantes de las manifestaciones clínicas y del pronóstico en la M.C.H. se expresan en la siguiente TABLA 2:

El comienzo de fibrilación auricular suele conllevar un empeoramiento súbito de los síntomas por lo que se debe realizar la cardioversión lo mas precozmente posible.

En alrededor de un 10-15% de los pacientes con M.C.H. se produce una evolución final caracterizada por el adelgazamiento de zonas de la pared ventricular izquierda, dilatación de la cavidad, disminución de la función sistólica del V.I. y en ocasiones reducción espontánea del gradiente subaórtico. La clínica que corresponde a este tipo de evolución es mas bien la de una miocardiopatia dilatada. Es posible que este tipo de evolución esté condicionada por una isquemia o infarto de miocardio como consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo coronario. A veces se produce tras la resección quirúrgica del septo.

La muerte súbita es una evolución frecuente, y puede ocurrir en pacientes previamente asintomáticos, en individuos que desconocían que padecían la enfermedad o en pacientes con una evolución estable. Es difícil predecir los pacientes con mayor riesgo de sufrir una muerte súbita, aunque los factores asociados con mas frecuencia son los expresados en la TABLA 3

La tasa de mortalidad anual de muerte súbita en pacientes con M.C.H. es entre el 2% y el 4%, aunque en la infancia puede ser hasta de un 6% , no obstante, estas cifras publicadas podrían estar sobreestimadas debido a un sesgo de selección 15 . La muerte súbita es mas frecuente en niños y adultos jóvenes entre 15 y 35 años. La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos o con pocos síntomas previamente. Hasta un tercio de estos pacientes fallecen durante o inmediatamente después de realizar una actividad física importante; este hallazgo y el hecho de que la M.C.H. sea la causa mas frecuente de muerte súbita en atletas de competición, apoya la recomendación de restringir la incorporación de este tipo de pacientes a los deportes de competición.

1. 7. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la M.C.H. son prevenir la muerte súbita, aliviar los síntomas, y mejorar la capacidad funcional. Las intervenciones que disminuyen la contractilidad o incrementan el volumen ventricular, la presión arterial, las dimensiones del tracto de salida, o la compliance ventricular ejercen por lo general un efecto beneficioso en los síntomas, y viceversa. El tratamiento médico comprende el uso de betabloqueantes, antagonistas del calcio o de agentes antiarrítmicos, junto con el uso sensato de los nitratos, IECAs, diuréticos y digital. El tratamiento quirúrgico, la miotomia-miectomia septal o la sustitución valvular mitral, se reserva para los pacientes con síntomas graves no controlados con el tratamiento médico y que tienen un importante gradiente en el tracto de salida del V.I.. No obstante, las decisiones terapéuticas en pacientes con M.C.H. se deben realizar sobre una base individual. 

Los pacientes con M.C.H. en los que creemos esta justificado el tratamiento médico son:

- Supervivientes de un episodio de muerte súbita cardiaca

- Antecedentes familiares floridos de M.C.H. asociada con muerte súbita cardiaca

- Pacientes sintomáticos con dolor torácico, disnea, presíncope, síncope o con un importante deterioro funcional aeróbico fundamentado en una prueba de esfuerzo

- Múltiples episodios en 24 h de TVNS en la monitorización con Holter, o una taquicardia ventricular sostenida en estudio electrofisiológico

- Hipertrofia ventricular izquierda grave (grosor de la pared del V.I. = 20 mm en ecocardiograma)

- Arritmias supraventriculares o pruebas de enfermedad del sistema de conducción

- Dilatación progresiva del V.I. acompañada por un descenso de la fracción de eyección con el tiempo

- Defectos de perfusión en la ganmagrafía de esfuerzo con Talio-201, sin tener en cuenta el estado de la sintomatología.

1. 7. 1. Betabloqueantes

Son las drogas de primera elección en el tratamiento médico. Actúan previniendo el aumento en el gradiente que acompaña al ejercicio, siendo su efecto sobre el gradiente en reposo menor. Disminuyen los determinantes del consumo miocárdico de oxígeno por lo que mejoran la angina además de tener un efecto antiarrítmico, por lo que podrían prevenir la muerte súbita, aunque esto no está demostrado. Por otra parte, pueden tener un efecto beneficioso en el llenado ventricular diastólico, probablemente por la mejoría que inducen en la distensibilidad del V.I..16 . Sin embargo, la respuesta clínica a los betabloqueantes es variable, ya que solo alrededor de una tercera parte de los pacientes experimentan mejoría sintomática.

El objetivo del tratamiento con betabloqueantes es reducir la frecuencia cardiaca en posición vertical a 60 s/mn y una frecuencia al ejercicio máximo inferior a 130 s/mn. Para ello se puede comenzar con dosis iniciales de 20 a 40 mg de propanolol oral cuatro veces al dia, que se van aumentando progresivamente, siendo la dosis media final es de 360 mg/dia. Una vez alcanzados los objetivos hemodinámicos, se puede seleccionar otro betabloqueante con una vida media mayor.

A veces una bradicardia excesiva o un bloqueo cardiaco pueden empeorar los síntomas o conducir a hipotensión o síncope. Estos pacientes pueden necesitar la implantación de un marcapasos que permita la administración de dosis adecuadas de estos fármacos.

A pesar de la mejoría sintomática que se puede obtener con los betabloqueantes, no existe evidencia clara de que mejoren el pronóstico, especialmente en lo que se refiere a la incidencia de muerte súbita.

1. 7. 2. Antagonistas del calcio

Son una alternativa al tratamiento betabloqueante en estos enfermos.

Por su efecto depresor de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, el verapamil puede disminuir el gradiente en el tracto de salida del V.I.. Además mejora el llenado diastólico al mejorar la relajación; a un volumen diastólico dado, la presión de llenado se reduce. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes muestran aumento de su capacidad de ejercicio y mejoría sintomática, siendo las dosis recomendadas de 360 mg/dia 17 . No obstante se han observado importantes efectos adversos, especialmente en pacientes con obstrucción basal y signos de hipertensión pulmonar, como muerte súbita 18, siendo las complicaciones frecuentes e incluyen la supresión de la automaticidad del nodo sinusal, inhibición de la conducción aurículo-ventricular, vasodilatación, efectos inotrópicos negativos, que pueden llevar a una hipotensión, edema pulmonar y muerte.

El diltiazén es otro antagonista del calcio, con efectos parecidos al verapamil, que pueden mejorar la función diastólica y ser una alternativa de tratamiento en estos pacientes.

La nifedipina, aunque puede mejorar la función diastólica en estos pacientes sin deprimir la función sistólica, al aumentar la compliance del V.I., sin embargo, debido a su potente efecto vasodilatador, puede originar hipotensión, taquicardia refleja y un aumento del gradiente.

1. 7. 3. Otros fármacos

La disopiramida se trata de un fármaco antiarrítmico de la clase IA que se ha utilizado en la M.C.H. fundamentalmente debido a su efecto inotropo negativo que determina una disminución del gradiente y por tanto una mejoría sintomática 19 . La dosis habitual es de 600 mg /dia, administrados en cuatro dosis. Sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo que demuestren mejoría en la supervivencia pues el hecho de que pueda suprimir las arritmias ventriculares no siempre va implícitamente ligado a una mejoría del pronóstico como demostró el estudio CAST 20 . Además, la disopiramida con frecuencia determina efectos secundarios. 

La amiodarona, debido a su efecto antiadrenérgico y bloqueante de los canales del calcio, se ha llegado a utilizar para el control de los síntomas en la M.C.H., en pacientes refractarios a betabloqueantes y antagonistas del calcio. Sin embargo, el uso de la amiodarona en estos pacientes generalmente es como agente antiarrítmico en la prevención y control de las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. La amiodarona se ha mostrado eficaz en la supresión de la TVNS en el Holter, y podría también prevenir la muerte súbita 21, 22, 23, por lo que es aconsejable utilizarla en pacientes sintomáticos con episodios de taquicardia ventricular sostenida o TVNS muy frecuentes. Por otra parte, este fármaco se ha mostrado bastante eficaz en el tratamiento y prevención de las taquiarritmias supraventriculares, en especial la fibrilación auricular, que con frecuencia precipita hacia una insuficiencia cardiaca grave. Tras administrar dosis de carga, la dosis de mantenimiento usual suele ser de 200 mg/dia, aunque pueden ser preciso dosis mayores para controlar las arritmias ventriculares.

1. 7. 4. Otras recomendaciones

* En estos pacientes se describe con frecuencia una muerte súbita durante o inmediatamente después de la realización de un ejercicio físico, por lo que se les debe recomendar que eviten realizar esfuerzos físicos importantes y que no participen en deportes de competición.

* La fibrilación auricular cuando aparece se debe convertir sin demora en ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica, pues la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la frecuencia alta pueden determinar un rápido deterioro hemodinámico del paciente. Si la fibrilación dura mas de dos dias se debe anticoagular al paciente antes de realizar la cardioversión, por el alto riesgo de embolización. Si no se puede conseguir la conversión en ritmo sinusal, el objetivo es controlar la frecuencia cardiaca farmacológicamente. El fármaco que mejor logra controlar la fibrilación auricular es la amiodarona, aunque otra alternativa son los betabloqueantes que si no logran controlar la frecuencia se les puede asociar digoxina.

* La profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa, según pautas convencionales, esta indicada en los casos en que existan gradientes importantes o regurgitación mitral significativa, pues hasta en un 5% de estos pacientes puede aparecer endocarditis 24.

* Algunos pacientes con M.C.H. pueden evolucionar hacia un estado congestivo con dilatación ventricular y depresión de la función sistólica. Estos pacientes pueden fallecer en insuficiencia cardiaca congestiva o también por una muerte súbita. En esta situación esta indicado el tratamiento con diuréticos, IECAs y digoxina, y caso de no responder al tratamiento se puede plantear el trasplante cardiaco.

1. 8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía en la M.C.H. tiene por objeto aliviar la obstrucción subaórtica y normalizar las presiones sistólicas intraventriculares aumentadas. La cirugía se reserva, fundamentalmente para pacientes con síntomas severos y refractarios al tratamiento médico estandard y con obstrucción del tracto de salida con un gradiente igual o superior a 50 mm Hg (TABLA 4).

El tratamiento quirúrgico consiste en la miotomía-miectomia del septo ventricular acompañado a veces de reemplazo valvular mitral o plicatura de la valva anterior de la mitral. El reemplazo valvular mitral solo debe realizarse en pacientes con insuficiencia mitral significativa independiente de la obstrucción al tracto de salida del V.I., y esto solo ocurre en alrededor del 15% de estos pacientes 25, 26.

La intervención se debe realizar con control ecocardiográfico (intraesofágico) intraoperatorio para precisar mas exactamente la distribución y magnitud de la hipertrofia septal, y poder así determinar si se debe realizar reemplazo valvular mitral o miotomía-miectomia, controlar el riesgo de producir una comunicación interventricular iatrógena con la miotomía-miectomía, y ajustar la resección septal a las necesidades de cada paciente 27, 28.

La tasa de mortalidad operatoria publicada se ha situado en torno al 5%. Después de la miotomía-miectomía septal, en mas del 95% de los pacientes el gradiente del tracto de salida se reduce o desaparece. Este efecto se alcanza en gran parte debido a la ampliación quirúrgica del tracto de salida, que a su vez disminuye el efecto Venturi durante la eyección ventricular, disminuyendo el movimiento septal anterior de la mitral y la insuficiencia mitral. Tras la intervención, alrededor del 70% de los pacientes presentan una evidente mejoría sintomática durante al menos un periodo de 5 años. No obstante, los síntomas pueden reaparecer tras la intervención, probablemente debido a la reducción del llenado ventricular izquierdo, o a isquemia, fibrilación auricular o a trastornos de la conducción. Incluso la muerte prematura, ya sea súbita o debida a insuficiencia cardiaca, puede seguir siendo un riesgo muchos años después de la intervención 29 . Se ha descrito una tasa de mortalidad anual tras la cirugía entre el 1-3%  30.

1. 9. ALTERNATIVAS A LA CIRUGIA

Recientemente, se esta ensayando la aplicación de estimulación cavidades derechas mediante marcapasos secuencial, para el tratamiento de pacientes con M.C.H. y síntomas refractarios al tratamiento farmacológico. La estimulación mejora la sintomatología en el 85-90% de los pacientes, al reducir el gradiente, disminuir la insuficiencia mitral y mejorar el llenado ventricular. La reducción del gradiente parece ser debida a la alteración de la secuencia de activación ventricular, originándose un movimiento paradójico del septo ventricular que amplia el tracto de salida del V.I.. No obstante, aún se desconoce otros posibles mecanismos a través de los cuales ejerce su efecto la estimulación secuencial 31, 32, 33, 34, 35, 36 . Por tanto, aunque en los últimos tiempos se esta acumulando abundante información acerca del uso de ésta técnica en la M.C.H. obstructiva, aún no estamos en el momento de poder aconsejar este tratamiento de forma rutinaria como primera línea 37, 38 . Es necesario seleccionar los candidatos ideales para este tipo de tratamiento, para lo cual se sugieren los criterios expresados en la TABLA 5.

Serán necesarios mas estudios para establecer el lugar de la estimulación con marcapasos en estos pacientes, debiendo considerarse esta opción mas como una ayuda al tratamiento médico que una alternativa a éste. La programación de un intervalo AV adecuado es crucial para el éxito de la estimulación bicameral en estos pacientes, para lo cual deberán seleccionarse dispositivos de estimulación que ofrezcan un amplio rango de intervalos AV programables.

De igual forma, se ha recomendado también la colocación de desfibriladores implantables en pacientes considerados de alto riesgo de muerte súbita: con síncopes de repetición, historia familiar maligna, TVNS en Holter, supervivientes de una parada cardiaca 39, 40 .