2. ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA

La afectación valvular se distribuye: 28-35% la válvula mitral aislada, 5-36% la válvula aórtica aislada, hasta un 35% ambas válvulas en combinación ¹⁰ ; la válvula tricúspide hasta un 6% y en menos del 1% la válvula pulmonar ^{11, 12}. La afectación simultánea del lado izquierdo y derecho del corazón en el 0-4% ¹⁰. Conforme los avances ecocardiográficos han permitido visualizar la válvula pulmonar, cada vez se encuentran más casos de endocarditis aislada de esta válvula en pacientes con alguna cardiopatía congénita ¹³.

El 60-80% de pacientes con EVN, tienen una lesión cardíaca predisponente detectable ¹⁴ (tabla II), en series recientes, se ha demostrado que el prolapso de la válvula mitral es la lesión predisponente más frecuente, con una prevalencia del 32-54%  ^{14, 15}.

El riesgo de EVN con prolapso mitral pero sin soplo es del 0.0046% anual; el riesgo de EVN con prolapso mitral y soplo sistólico es de 0.052% anual ¹⁶. En general, la endocarditis infecciosa es 6 veces más probable en sujetos con prolapso de la válvula mitral que en la población control, y si se asocia con soplo de regurgitación mitral el riesgo es de 14,5 veces mayor ¹⁷.

La valvulopatía reumática ha disminuido ^{5, 7} y en la actualidad, da cuenta del 21-42% de los casos de EVN en el adulto ^{18, 19}, siendo la válvula mitral la más afectada (85%), seguida de la aórtica (50%) y la afectación conjunta mitro-aórtica (40%) ^{8, 19}.

Las cardiopatías congénitas (6-24%) ^{14, 20} más frecuentemente asociadas a la EVN son: persistencia del conducto arterioso, comunicación intraventricular, válvula aórtica bicúspide, coartación de la aorta, tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar. La válvula aórtica bicúspide se reconoce en la actualidad como una importante condición predisponente de endocarditis en pacientes mayores (especialmente en hombres), representando hasta el 20% en los pacientes con endocarditis infecciosa de más de 60 años, asociandose, además, con mal pronóstico ²¹ .

En el anciano con EVN las anormalidades que se identifican con mayor frecuencia son las lesiones cardiacas degenerativas (esclerosis aórtica, aneurismas ventriculares, lesiones nodulares calcificadas secundarias a enfermedad arteriosclerótica, trombos auriculares, etc.) ^{5, 14, 20, 22, 23}, representando hasta el 50% de los pacientes de más de 60 años ¹⁴ .

La mayoría se adquieren en la comunidad, y el estreptococo, huésped de la orofaringe, especialmente del grupo viridans, causa el 40-60% de las EVN ^{7, 19, 23, 25, 26}, aunque su incidencia ha disminuido en los últimos años ²⁶. Streptococcus sanguis (16,4-24% de todos los casos de EVN), Streptococcus mitior (31-20,5%, incluyendo los dextrán-positivos), considerados en la actualidad como una "genoespecie" de S. mitis, y Streptococcus mutans (7-14,2%), son los estreptococos del grupo viridans responsables de más de la mitad de los casos ^{10, 27}. La bacteriemia por este germen se origina en el 50% de los casos a partir del tubo digestivo, al igual que los casos producidos por Streptococcus bovis , estreptococo del grupo D, (17-27% de las EVN), particularmente frecuente en los ancianos con patología neoplásica del colon ^{10, 27, 28, 29} . Los enterococos producen el 5-18% de las EVN ^{7, 10, 23, 25, 26} ,Enterococcus faecalis el 80%, y Enterococcus faecium el 20%, la mayoría de los pacientes son varones de 60 o más años de edad, con antecedentes de alguna manipulación, traumatismo o enfermedad genitourinaria (cistoscopia, sondaje vesicouretral o prostatectomía), o con menor frecuencia mujeres jóvenes embarazadas, que hayan sufrido un aborto o parto por cesárea ^{10, 20, 30}.

La incidencia de EVN estafilocócica ha aumentado ^{26, 31} y es responsable del 15-35% de los casos ^{7, 20, 23, 25, 26}, el 80-90% se deben a S. aureus coagulasa positivo, sensible a la meticilina ^{10, 15} . El Staphylococcus aureus es el agente causal de muchos casos de EVN aguda, de curso frecuentemente fulminante, con formación de abscesos múltiples metastásicos y destrucción rápida de las válvulas lesionadas ^{10, 15}. La bacteriemia nosocomial, por S. aureus, es una complicación frecuente, que ocurre principalmente en pacientes con catéteres intravenosos, sin embargo, la frecuencia de endocarditis nosocomial, no relacionada con cirugía cardiaca, es sorprendentemente baja ^{10, 32}. Aunque parece que la proporción de casos de endocarditis nosocomial por S. aureus se está incrementado ³³. El dato que mejor predice el desarrollo de endocarditis tras la bacteriemia relacionada a un catéter vascular, es el desarrollo de bacteriemia persistente tras más de 72 horas de retirada del catéter ^{34 ,35}

La incidencia de EVN por bacilos gramnegativos es inferior al 10% ^{7, 23, 25, 26} . Suele tratarse de microorganismos del grupo HACEK (Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias (Salmonella spp, E. coli, Citrobacter sp, Klebsiella-Enterobacter spp, Serratia marcescens, Proteus spp y Providencia spp).

Otros gérmenes como los anaerobios, Neisseria gonorrhoeae, Listeria sp, Legionella sp, C. burnetii (fiebre Q), Chlamydia psittaci, Brucellas y hongos son muy infrecuentes.