3. ENDOCARDITIS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA

La EVP representa el 5-20% de los casos de endocarditis infecciosa ^{18, 23, 35} . La frecuencia global de endocarditis en pacientes con prótesis valvulares es del 1-4% ^{20, 36, 37, 38} , con una mortalidad del 25-64% ^{37, 38} , más alta que la endocarditis sobre válvula nativa, debido a la presencia de gérmenes más agresivos, a la mayor dificultad diagnóstica y al mayor riesgo perioperatorio, al tratarse de una reintervención ^{39, 40, 41}. La incidencia de la EVP es máxima a los 3 meses después de la intervención, cuando se trata de válvulas mecánicas y a los 12 meses de la intervención en los que reciben una válvula biológica; sin embargo, a los 5 años no existe diferencias ²⁰.

Son factores de riesgo de EVP: recambio de más de una válvula, edad avanzada, tiempo de circulación extracorpórea prolongado y la endocraditis preoperatoria ²⁰; además son más frecuentes sobre las prótesis aórticas ^{20, 23, 37}.

La incidencia de endocarditis sobre válvula protésica ha descendido notablemente con la utilización de profilaxis antibiótica en la cirugía de reemplazo valvular y en el manejo periodontológico ^{36, 37, 42}.

La EVP queda definida como la infección del tejido periprotésico demostrada por dos de los siguientes datos: 1) al menos dos hemocultivos positivos para un mismo germen; 2) evidencia anatomopatológica de endocarditis en el momento de la intervención quirúrgica; 3) cultivo positivo del material extirpado, y 4) evidencia clínica de endocarditis ³⁷.

La EVP se denomina precoz cuando los síntomas aparecen dentro de los primeros dos meses del reemplazo valvular primitivo, y tardía cuando los síntomas aparecen dos meses después del reemplazo valvular primitivo. Los pacientes que presentan una u otra EVP, difieren en cuanto a características clínicas, patrones microbianos y tasa de mortalidad ^{19, 37}.

La endocarditis protésica precoz (EPP) suele reflejar contaminación durante el periodo perioperatorio, durante la cirugía (inoculación directa de la herida o contaminación del aparato cardiopulmonar) o durante el periodo postoperatorio (catéteres venosos, arteriales, sondas vesicales, alambres de marcapasos, etc.) ^{20, 37, 39}, representa el 37% de los casos de endocarditis sobre válvula protésica ¹⁰. La frecuencia de EPP varia, según criterios usados en la literatura, entre un 0,4-1,3% de los pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular ^{36, 43}. El curso clínico de la EPP es agudo, con rápido deterioro hemodinámico, por destrucción valvular o del anillo o persistencia de bacteriemia ⁴⁴. Hasta en un 60% de los casos presentan abscesos perivalvulares o dehiscencia valvular, la obstrucción valvular por la vegetación es mucho más rara, siendo más frecuente sobre la válvula mitral y la tricúspide ⁴⁴.

La infección estafilocócica causa más del 50% de los casos de EPP ^{10, 19, 25}, el S. epidermidis, con frecuencia meticilín resistente, es el microorganismo que se aísla con mayor frecuencia (25-35%) y el S. aureus es la causa en el 17-25% ^{10, 19, 25}. Los casos restantes son producidos por aerobios gramnegativos (15-20%), hongos (10-12%) , difteroides (5-10%) y más rara vez por micobacterias atípicas, Legionellas, micoplasmas y Coxiella ^{19, 25, 35, 36}. En un 5-10% los cultivos son negativos.

La endocarditis protésica tardía (EPT) se produce cuando las válvulas ya se han endotelizado y representa el 63% de los casos de EVP ¹⁰. El riesgo anual de EPT en un paciente portador de prótesis valvular es del 0.2-0.5% ^{19, 43} . La fuente de infección se supone que es la instalación de bacteriemia transitoria originada a partir de manipulación dental, genitourinaria o gastrointestinal, por tanto , la bacteriología se asemeja a la de la EVN ^{10, 20}. El estreptococo viridans es el que se aísla con mayor frecuencia (25-30%), en el 5-10% de los casos es producida por otros tipos de estreptococo y enterococo, el S. epidermidis se aísla en el 20-28%, el S. aureus en el 9-12%, los bacilos gramnegativos en el 10-12%, los hongos en el 5-8% y los difteroides en menos del 5% , los cultivos son negativos en el 4-10% de los casos ^{10, 19, 25}.