Capítulo 1. 7. Endocarditis infecciosa

4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN CONSUMIDORES DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL


En la actualidad , especialmente en núcleos urbanos, una gran proporción de los pacientes con endocarditis infecciosa está constituida por adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) 7, 20, 45, suele afectar a varones (la relación entre varones y mujeres es de 3:1), jóvenes (edad promedio de 30 años) 46, 47 y los microorganismos de la piel son los responsables más frecuentes de la endocarditis, aunque la contaminación de las drogas y de los artilugios empleados también contribuyen a bacteriemia 19, 46.

El S. aureus se aísla, globalmente, en el 50-70% de los casos, distintas especies de estreptococo y enterococo en el 15-25%, en el 10% se observan bacilos gramnegativos (Pseudomonas y especies de Serratia) y los hongos en un 3-10% (Candida) 19, 23, 25, 26, 47. En un 5% se obtienen más de un microorganismo en el hemocultivo 48 y en 5-8% los hemocultivos son negativos 47, 49. La endocarditis tricuspídea se debe a infección por S. aureus en el 75-80% de los casos 20, 23, 49 (figura 1). Endocarditis por estreptococos de los grupos A y G se han observado en pacientes que se inyectaban la heroina por vía femoral 50.

Las localizaciones más frecuentes de la endocarditis en estos pacientes son la válvula tricúspide hasta en el 46-54% de los casos, la aórtica en el 19- 25% y la mitral en el 20-32% 19, 23, 51. Los pacientes con endocarditis pulmonar constituyen hasta el 1,1-1,4% y se observa endocarditis mixta del lado izquierdo y derecho en el 6% de los casos 19.

La gran mayoría de los ADVP con endocarditis derecha presentan una clínica caracterizada por fiebre, síntomas y signos de embolismos pulmonares sépticos de repetición (radiografía de tórax anormal) y a menudo no se ausculta el soplo clásico de insuficiencia tricúspide 45, 48, 52.

Parece existir diferencias en cuanto al riesgo relativo de padecer una endocarditis, con base al tipo de droga utilizado (menor riesgo con la cocaina que con la heroina), la frecuencia de su uso y el tipo de preparación 53. Aunque existe alguna cardiopatía de base en el 20% (lesiones congénitas, endocarditis previa) 39, la mayoría de estos pacientes no tienen afectación valvular previa, siendo estas muy resistentes a la infección, constituyendo un misterio el desarrollo de infección en ausencia de valvulopatía predisponente 36.

Aunque no se sabe cuál es el mecanismo por el que se daña el endotelio, se ha propuesto que substancias vehiculadas en el propio líquido inyectado, como contaminantes de los filtros, substancias utilizadas para cortar la droga (talco), podrían, en inyecciones repetidas, dañar el endotelio 45. A pesar de que se ha encontrado talco en el subendotelio de la válvula tricúspide de drogadictos 54, los intentos de reproducir experimentalmente el daño tricúspide por inyecciones repetidas en animales no ha tenido éxito 55.

Otras posibles hipótesis alternativas o complementarias a la del daño directo, son la teoria inmulógica (inflamación del endotelio valvular mediada por mecanismos inmunológicos, secundarios a la inyección repetidas de substancias extrañas en los ADVP y la situación de estres, de diversa índole, que se ha demostrado en experimentación animal, que son capaces de producir anormalidades valvulares, por otra parte más frecuentes en le corazón derecho 45, 56, 57.