4. ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN CONSUMIDORES DE DROGAS POR VÍA PARENTERAL

El S. aureus se aísla, globalmente, en el 50-70% de los casos, distintas especies de estreptococo y enterococo en el 15-25%, en el 10% se observan bacilos gramnegativos (Pseudomonas y especies de Serratia) y los hongos en un 3-10% (Candida) ^{19, 23, 25, 26, 47}. En un 5% se obtienen más de un microorganismo en el hemocultivo ⁴⁸ y en 5-8% los hemocultivos son negativos ^{47, 49}. La endocarditis tricuspídea se debe a infección por S. aureus en el 75-80% de los casos ^{20, 23, 49} (figura 1). Endocarditis por estreptococos de los grupos A y G se han observado en pacientes que se inyectaban la heroina por vía femoral ⁵⁰.

Las localizaciones más frecuentes de la endocarditis en estos pacientes son la válvula tricúspide hasta en el 46-54% de los casos, la aórtica en el 19- 25% y la mitral en el 20-32% ^{19, 23, 51}. Los pacientes con endocarditis pulmonar constituyen hasta el 1,1-1,4% y se observa endocarditis mixta del lado izquierdo y derecho en el 6% de los casos ¹⁹.

La gran mayoría de los ADVP con endocarditis derecha presentan una clínica caracterizada por fiebre, síntomas y signos de embolismos pulmonares sépticos de repetición (radiografía de tórax anormal) y a menudo no se ausculta el soplo clásico de insuficiencia tricúspide ^{45, 48, 52}.

Parece existir diferencias en cuanto al riesgo relativo de padecer una endocarditis, con base al tipo de droga utilizado (menor riesgo con la cocaina que con la heroina), la frecuencia de su uso y el tipo de preparación ⁵³. Aunque existe alguna cardiopatía de base en el 20% (lesiones congénitas, endocarditis previa) ³⁹, la mayoría de estos pacientes no tienen afectación valvular previa, siendo estas muy resistentes a la infección, constituyendo un misterio el desarrollo de infección en ausencia de valvulopatía predisponente ³⁶.

Aunque no se sabe cuál es el mecanismo por el que se daña el endotelio, se ha propuesto que substancias vehiculadas en el propio líquido inyectado, como contaminantes de los filtros, substancias utilizadas para cortar la droga (talco), podrían, en inyecciones repetidas, dañar el endotelio ⁴⁵. A pesar de que se ha encontrado talco en el subendotelio de la válvula tricúspide de drogadictos ⁵⁴, los intentos de reproducir experimentalmente el daño tricúspide por inyecciones repetidas en animales no ha tenido éxito ⁵⁵.

Otras posibles hipótesis alternativas o complementarias a la del daño directo, son la teoria inmulógica (inflamación del endotelio valvular mediada por mecanismos inmunológicos, secundarios a la inyección repetidas de substancias extrañas en los ADVP y la situación de estres, de diversa índole, que se ha demostrado en experimentación animal, que son capaces de producir anormalidades valvulares, por otra parte más frecuentes en le corazón derecho ^{45, 56, 57}.