Capítulo 1. 7. Endocarditis infecciosa

11. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

La endocarditis infecciosa no tratada es mortal prácticamente siempre. En las últimas décadas, la mortalidad y la morbilidad ha mejorado debido a: un diagnóstico precoz (mejora en la técnica de hemocultivos y por la ecocardiografia transtorácica y transesofágica), el uso de antibióticos bactericidas a altas dosis y precoz recambio valvular, si este fuera necesario 155, 156. En nuestros días, la mortalidad global de la endocarditis es aproximadamente del 20% 7; siendo además de la insuficiencia cardiaca, los accidentes neurológicos, las complicaciones sépticas y el postoperatorio de un recambio valvular practicado en la fase aguda de la infección, las causas más frecuentes de mortalidad. Los regímenes terapéuticos óptimos pueden dar tasas de curación del 90-95% o superiores en la endocarditis estreptocócica de las válvulas nativas y en la endocarditis de válvulas derechas por S. aureus en los ADVP 7. Cuando existen factores que predisponen a un mal pronóstico, los índices de curación son menores. Son factores de mal pronóstico: 1) el desarrollo de insuficiencia cardiaca, que es el factor de mayor importancia; 2) la etiología no estreptocócica, sobre todo las infecciones por gramnegativos o por hongos; 3) participación de la válvula aórtica o multivalvular; 4) la infección de una válvula protésica; 4) los abscesos miocárdicos o del anillo valvular; 5) la edad avanzada; 6) la insuficiencia renal; 7) la endocarditis con cultivos negativos y 8) el retraso en la instauración del tratamiento.

Los fracasos, en muchas ocasiones, no se deben a imposibilidad de controlar la infección , sino que la muerte se produce por insuficiencia cardiaca, embolias, rotura de aneurismas micóticos o insuficiencia renal. 

La evaluación del estado hemodinámico es básico para elegir las medidas terapéuticas, médicas o quirúrgicas más adecuadas. En un paciente con insuficiencia cardiaca puede ser necesario el empleo de diuréticos y/o de inotropos.

La defervescencia suele ocurrir 3 a 7 días después del tratamiento antibiótico, en la mayoría de los casos la apirexia es el principal criterio de respuesta al tratamiento, la aparición o persistencia de la fiebre plantea varias posibilidades diagnósticas: a)fiebre medicamentosa; b) flebitis en relación con la administración de los antibióticos; c)absceso extracardiaco; d) persistencia de la sepsis. 

Durante el tratamiento deben tomarse hemocultivos periódicos, que suelen volverse negativos varios días después de iniciado el tratamiento. Si persiste la fiebre y la bacteriemia, debe sospecharse la formación de abscesos miocárdicos o metástasis (generalmente asociadas a S. aureus), sin embargo la causa más frecuente de fiebre persistente o recidivante durante el tratamiento es una reacción medicamentosa, y en menor grado, las embolias. 

Puede transcurrir varias semanas después de terminar el tratamiento antes de observarse aumento de peso y elevación de la hemoglobina. Durante el tratamiento antimicrobiano eficaz y hasta varias semanas después, pueden aparecer petequias, nódulos de Osler y embolias. Los aneurismas micóticos pueden regresar durante el tratamiento o pueden romperse semanas o años después. 

La anticoagulación no está indicada en el tratamiento de la endocarditis, ya que no previene la separación de pequeños fragmentos desde el trombo valvular y ,por el contrario puede aumentar las complicaciones hemorrágicas (especialmente intracraneales). Sin embargo, si por otras circunstancias se necesita la anticoagulación ( válvula protésica, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar) durante el curso de la endocarditis, no es contraindicación absoluta su empleo, debiendo de reemplazarse los anticoagulantes orales por la heparina sódica. 

La inmensa mayoría de las recaídas se detectan por hemocultivos, a las 2-4 semanas de suspender el tratamiento. La tasa de recurrencia es de 0,3-2,5/100 pacientes año, alrededor del 60% de los pacientes necesitarán ser intervenidos (20-30% en los estadios iniciales y el 30-40% a los 5-8 años), los pacientes que son dados de alta hospitralaria tienen una supervivencia del 75-80% a los 5 años 157. Aproximadamente un 10% de los enfermos sufrirán nuevos episodios de endocarditis, meses o años más tarde. El pronóstico de la endocarditis sobre válvula protésica precoz es mucho peor que en la forma tardía (40-80% para los primeros, frente a 20-40% para los segundos, de mortalidad).