10. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO E INDICACIONES QUIRÚRGICAS

1) La mejora en la identificación del agente causal, el estudio de la sensibilidad antibiótica y la monitorización de la antibioterapia.

2) La aparición de la ecocardiografía, constituyendo una ayuda diagnóstica incuestionable y , permitiendo, un seguimiento muy preciso de la lesión valvular secundaria a la endocarditis y de su repercusión sobre la hemodinámica. En la actualidad la ecocardiografía transesofágica es la técnica más adecuada para el estudio de los pacientes con endocarditis.

3) La constatación de que existen tres tipos de endocarditis que debe ser evaluadas y tratadas de forma diferenciada: endocarditis sobre válvula nativa, endocarditis sobre prótesis valvulares y endocarditis en los consumidores de drogas por vía parenteral.

4) Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se han ido perfilando, consiguiendose una significativa reducción en las cifras de mortalidad.

El tratamiento puede quedar fácilmente resumido:"4 a 6 semanas de administración endovenosa de uno o más antibióticos bactericidas para el microorganismo infectante" ⁷⁰. Debemos emplear fármacos bactericidas, por vía parenteral, a dosis lo bastante altas y por tiempo lo bastante prolongado para conseguir la esterilización de las vegetaciones, características de endocarditis ¹²⁸, además para evitar las recidivas y erradicar los posibles focos metastásicos ²⁵. Los principios generales del tratamiento son: identificación del microorganismo causal, determinación In vitro de la sensibilidad y emplear el antibiótico de elección ¹²⁹.

La curación bacteriológica depende directamente de la sensibilidad del microorganismo al antibiótico. En la endocarditis bacteriana no complicada, no suele ser difícil obtener una respuesta favorable en términos de una mejoría sintomática, negativización de los hemocultivos y desaparición de la fiebre. La curación, sin embargo, es más difícil de obtener, debido a que en el interior de las vegetaciones existe una gran población bacteriana (del orden de 10⁸-10¹⁰ microorganismos por gramo de tejido) con una actividad metabólica reducida y protegida de las células fagocíticas por los acúmulos de plaquetas y fibrina, esto influye en que bacterias consideradas sensibles a varios antibióticos, sean en el contexto de una endocarditis relativamente resistentes ^{10, 49, 50, 51}.

Las pautas que contienen antibióticos activos contra la pared bacteriana (betalactámicos y glicopéptidos) junto con un aminoglucósido dan mejores resultados que cuando no pueden emplearse estos fármacos, ya sea por resistencias de los microorganismos o por reacciones medicamentosas adversas ¹³⁰.

En todos los casos de endocarditis, el agente etiológico debe ser aislado en un cultivo puro y la concentración bactericida mínima (CBM) y la concentración inhibitoria mínima (CIM) deben de ser determinadas para los antibióticos empleados ^{131, 132}. La CIM es la concentración mínima que inhibe el crecimiento de un bacteria In vitro y la CBM es la concentración mínima que produce una reducción del 99,9% del germen en un periodo de 24 horas.

La respuesta al tratamiento debe monitorizarse con el fin de asegurar la máxima eficacia y prevenir los efectos secundarios, esto incluye, además de una vigilancia clínica, una serie de pruebas de laboratorio, como son el estudio de la función renal, niveles periódicos de aminoglucósido en suero y la sinergia in vitro ^{64, 123}. Una forma indirecta de medir la actividad del antibiótico en la vegetación es determinar el poder bactericida del suero (PBS), que en gran parte depende de la concentración plasmática del antibiótico ¹³³. Se entiende por PBS la máxima dilución a que el suero del paciente, obtenido tras la administración del antibiótico (pico), destruye la bacteria in vitro ¹³³, aunque no existe una clara predicción sobre la supervivencia, curación médica y curación bacteriológica, se recomienda para que el tratamiento sea óptimo una titulación bactericida máxima de 1:64 y mínima de 1:32 ^{7, 64, 122, 123, 134, 135}. Esta determinación es de utilidad sólo cuando la endocarditis se deba a microorganismos que no sean cocos gram positivos y cuando el tratamiento fracasa o no contiene penicilinas, cefalosporinas o vancomicina, o en aquellas situaciones en las que la respuesta al tratamiento no es satisfactoria ^{10, 19}. A pesar de esto, la actividad bactericida del suero no es capaz de predecir la evolución clínica del enfermo ^{64, 122, 135}.

Cuando nos enfrentamos a un enfermo con una supuesta endocarditis, tenemos que decidir la necesidad o no de iniciar el tratamiento antes de disponer de los resultados de los hemocultivos, basados en una presunción etiológica. En los casos graves en los que se sospeche una endocarditis de evolución aguda debe realizarse 3 o 4 hemocultivos a lo largo de 1 hora e iniciar rápidamente el tratamiento, ante la posibilidad de una evolución rápida de la enfermedad. En los pacientes con procesos subagudos o crónicos sin un cuadro clínico específico, es mejor esperar a los resultados de los hemocultivos antes de comenzar el tratamiento.

Aunque la persistencia de la fiebre, a pesar de un correcto tratamiento antimicrobiano, pueda ser debida a embolismo sistémico o pulmonar o por hipersensibilidad al antibiótico, la causa más frecuente es la extensión del proceso infeccioso hacia el anillo valvular o estructuras adyacentes ¹³⁴.

10. 1. PAUTAS ANTIMICROBIANAS

10. 1. 1. Tratamiento empírico

El tratamiento de la endocarditis de curso subagudo o crónico sobre válvula nativa, antes de conocer los resultados de los hemocultivos, debe de dirigirse contra los enterococos ⁸⁰, que son más resistentes a los antibióticos que los estreptococos, los gérmenes más frecuentes. En estos casos el uso de antibióticos puede demorarse hasta tener la confirmación bacteriológica, generalmente es bastante seguro retrasar el tratamiento 2,3 o más días, durante este tiempo se toman dos muestras diarias para hemocultivo ¹⁹.

Si el curso es agudo no debe retrasarse el tratamiento antibiótico más de dos o tres horas, ya que la lesión valvular y la formación de abscesos progresa rápidamente. El tratamiento deberá dirigirse contra el S. aureus, en ausencia de prótesis ^{80, 82, 110, 111}. En adictos a drogas por vía venosa hay que dirigir el tratamiento contra el S. aureus, añadiendo además gentamicina para los bacilos gramnegativos. En muchos lugares, la mayor parte de los S. aureus aislados en drogadictos son resistentes a la meticilina, debiendo usarse vancomicina más gentamicina.

Si hay válvulas protésicas, en casos de endocarditis precoz (prótesis con menos de 2 meses de implantación) debe emplearse vancomicina 15 mg/Kg IV cada/12 horas más gentamicina 1 mg/Kg IV cada/8 horas más rinfampicina 300 mg cada/12-8 horas VO, debido a la gran frecuencia de S. epidermidis y S. aureus resistentes a la meticilina y , además para cubrir a bacilos gramnegativos ^{80, 104, 127, 136, 137, 138, 139}. En los casos de endocarditis tardías (>2 meses de implantación) antes se preconizaba el tratamiento antibiótico igual que para las endocarditis sobre válvulas nativas, pero con la aparición cada vez más frecuentes de estafilococos resistentes se aconseja el mismo tratamiento empírico como si se tratara de una endocarditis protésica precoz ¹³⁹.

Una vez aislado el microorganismo, se modificará el tratamiento adecuadamente, si los cultivos siguen siendo estériles y es probable una endocarditis con hemocultivos negativos, se mantendrá el tratamiento a condición de que la mejoría sea suficiente. Si el hemocultivo sigue siendo negativo y no existe respuesta clínica después de 7-10 días, será necesario efectuar cultivos y estudios serológicos especiales para Brucella, Rickettsia, Legionella y Chlamydia ^{109, 110, 140, 141, 142, 143}.

10. 1. 2. Endocarditis con hemocultivos negativos

La causa más frecuente de hemocultivos negativos en la endocarditis es la administración previa de antibióticos, otras causas incluyen organismos exigentes (Brucella y Legionella), organismos intracelulares (Chlamydia y Coxiella) y hongos ^{109, 110}. El porcentaje de endocarditis con hemocultivo negativo oscila entre el 2,5 y el 31% ^{7, 110}, son más frecuentes sobre válvulas protésicas e izquierdas, con menos frecuencia cursan con síntomas extracardiacos y más a menudo necesitan tratamiento quirúrgico ¹¹⁰ . En estos casos debe mantenerse el tratamiento empírico administrado de acuerdo con el grupo de riesgo del paciente (población general, drogadictos, portadores de prótesis, etc.), teniendo presente a patógenos tales como C. burnetti, Clamidia sp, Legionella, hongos y, especialmente, en nuestro país la Brucella. Es de esperar que la incidencia de endocarditis con hemocultivo negativo disminuya como consecuencia de la mejora en las técnicas de diagnóstico microbiológico.

El régimen recomendado deberá cubrir a enterococos y bacilos gramnegativos, y consiste en combinar penicilina 20 millones de unidades IV cada 4 horas, o ampicilina 2 gr cada 4 horas IV, con estreptomicina 500 mg IM cada 12 horas, o gentamicina 1,7 mg/Kg IM o IV cada 8 horas ¹⁰. Cuando la sospecha de endocarditis por estafilococos sea fuerte (ADPV, después de cirugía cardiaca, etc.), se añadirá una penicilina resistente a penicilasa o una cefalosporina a dosis altas ¹⁰. Si hay mejoria clínica se retira el aminoglucósido a las 2 semanas, continuando con el resto de antibióticos durante 6 semanas ¹⁰.

10.1.3. Endocarditis por estreptococos con CIM inferior o igual a 0,1 microgr/ml de Penicilina

Más del 70% de las cepas de estreptococos del grupo viridans y del grupo D no enterococo (S. Bovis) son muy sensibles a la penicilina (CIM inferior a 0,1 microgr/ml).

Pueden usarse las siguientes pautas para estas cepas sumamente sensibles a la penicilina ⁸⁰.

a.Penicilina G sódica durante 4 semanas a dosis de 10-20 millones de U/día IV repartidas cada 4 horas o en perfusión continúa, con esta pauta se logra hasta un 99% de curaciones. Esta pauta es preferible en enfermos con probables efectos secundarios por aminoglucósidos (disfunción renal, lesión del VIII par y mayores de 65 años).

b.a la Penicilina G sódica le añadimos estreptomicina (7,5 mg/Kg IM -sin pasar de 500 mg- cada 12 horas) o gentamicina (1 mg/Kg IV -sin pasar de 80 mg- cada 8 horas) durante dos semanas. Con esta pauta se produce un efecto bactericida más rápido, con una frecuencia equivalente de curaciones en dos semanas, que con la pauta anterior. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de 20 microgramos/ml y los de gentamicina de aproximadamente 3 microgramos/ml.

c.Penicilina G sódica (10-20 millones de U/día IV en perfusión continua o repartidas cada 4 horas) durante 4 semanas, con un aminoglucósido durante las dos primeras semanas, se usa para variantes de cepas con déficit nutricional, en recaídas o para tratar complicaciones (abscesos metastásicos o shock , p. ej.) y también en pacientes con endocarditis protésica ^{76, 144, 145, 146}. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de 20 microgramos/ml y los de gentamicina de aproximadamente 3 microgramos/ml.

d.Cefazolina 1-2 gr. IV o IM cada 8 horas durante 4 semanas, se usa como sustituta, cuando hay historia de exantema tardío a la penicilina (hipersensibilidad a la penicilina no inmediata). Se puede emplear las dos primeras semanas estreptomicina o gentamicina.

e.Vancomicina 30 mg/Kg IV día repartidos cada 6-12 horas -sin pasar de 2 gr/24 horas a menos que se monitorice niveles en plasma- durante 4 semanas. Se usa cuando la historia indica anafilaxia a penicilina (hipersensibilidad inmediata). Cada dosis de vancomicina debe de administrarse en 1 hora, la concentración sérica máxima de vancomicina 1 hora después de terminada la solución, debe encontrarse entre 30-45 microgramos/ml cuando se administra dos dosis al día y entre 20-35 microgramos/ml si se administra cuatro dosis.

10.1.4. Estreptococos con CIM mayor a 0,1 microgr/ml pero inferior a 0,5 microgr/ml de Penicilina⁸⁰

Para el tratamiento de la endocarditis causadas por estos estreptococos se emplea:

a.Penicilina G sódica 10-20 millones de U/día IV en perfusión continua o repartidas cada 4 horas durante 4 semanas más estreptomicina 7,5 mg/Kg IM -sin pasar de 500 mg- cada 12 horas o gentamicina 1 mg/Kg IV -sin pasar de 80 mg- cada 8 horas durante las 2 primeras semanas. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de 20 microgramos/ml y los de gentamicina de aproximadamente 3 microgramos/ml. En pacientes con hipersensibilidad no inmediata a la penicilina puede emplearse cefalotina o cefazolina, con un aminoglucósido las 2 primeras semanas, durante 4 semanas.

b.Vancomicina 30 mg/Kg IV día repartidos cada 6 -12 horas -no pasar de 2 gr/24 horas a menos que se monitorice niveles en plasma- durante 4 semanas, esta pauta se usa si existe alergia a la penicilina. Cada dosis de vancomicina debe de administrarse en 1 hora, la concentración sérica máxima de vancomicina 1 hora después de terminada la solución, debe encontrarse entre 30-45 microgramos/ml cuando se administra dos dosis al día y entre 20-35 microgramos/ml si se administra cuatro dosis.

Para el estreptococo viridans con una CIM de 0,5 microgramos/ml o más de penicilina G, el tratamiento con aminoglucósido debe continuarse durante 4 semanas, vigilando los niveles séricos de estreptomicina y gentamicina. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de aproximadamente 20 microgramos/ml y los de gentamicina alrededor de 3 microgramos/ml.

10. 1. 5. Enterococos o estreptococos con CIM mayor o igual a 0,5 microgr/ml de Penicilina⁸⁰

La penicilina, la ampicilina y la vancomicina no son bactericidas para la mayor parte de los enterococos, pero si se añade un aminoglucósido se produce un efecto bactericida sinérgico ^{80, 138, 145, 147, 148}, este sinergismo es más probable con la gentamicina ¹⁹.

a.Penicilina G sódica 20-30 millones de U/día IV en perfusión continua o repartidas cada 4 horas más gentamicina 1 mg/Kg IV -sin pasar de 80 mg- cada 8 horas o estreptomicina 7,5 mg/Kg IM -sin pasar de 500 mg- cada 12 horas, ambas durante 4 o 6 semanas. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de aproximadamente 20 microgramos/ml y los de gentamicina alrededor de 3 microgramos/ml.

b.Ampicilina 12 gr/día IV en perfusión continua o repartidas cada 4 horas, más gentamicina 1 mg/Kg IV -sin pasar de 80 mg- cada 8 horas o estreptomicina 7,5 mg/Kg IM -sin pasar de 500 mg- cada 12 horas, durante 4-6 semanas. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de aproximadamente 20 microgramos/ml y los de gentamicina alrededor de 3 microgramos/ml.

c.Vancomicina 30 mg/Kg IV repartidos cada 6 -12 horas -sin pasar de los 2 gr/día a no ser que se monitoricen niveles plasmáticos- más estreptomicina o gentamicina a igual dosis que en la pauta anterior, durante 4 o 6 semanas. Para enfermos con historia de alergia a la penicilina. Cada dosis de vancomicina debe de administrarse en 1 hora, la concentración sérica máxima de vancomicina 1 hora después de terminada la solución, debe encontrarse entre 30-45 microgramos/ml cuando se administra dos dosis al día y entre 20-35 microgramos/ml si se administra cuatro dosis.

Habitualmente , el tratamiento se mantiene durante 4 semanas, pero se prolongará hasta las 6 semanas si la enfermedad dura más de 3 meses o surgen complicaciones. No se emplean cefalosporinas porque los microorganismos son muy resistentes.

Ante cepas de enterococos resistentes a los aminoglucósidos (CIM mayor o igual a 2000 microgr/ml) ^{147, 149, 150}, cada vez más frecuente, lo mejor parece excluir de la pauta terapéutica a los aminoglucósidos y mantener el tratamiento hasta 8 semanas, aunque las recaídas son frecuentes. Lo más adecuado , es elegir el tratamiento mediante pruebas in vitro para enterococos.

10. 1. 6. Estafilococos

La endocarditis por estafilococos representa una grave enfermedad que requiere una terapia agresiva. El régimen antibiótico dependerá de: especie de estafilococo (aureus o coagulasa negativo), su patrón de resistencia (resistencia a la penicilina, meticilina o a múltiples antibióticos), tipo de válvula infectada (nativa o protésica), sitio de infección (endocarditis derecha o izquierda) y de las condiciones del huésped (en particular si es consumidor de drogas por vía parenteral) ¹⁵¹. Los S. aureus y epidermidis sensibles a la meticilina, en pacientes no alérgicos a la penicilina se tratan con:

a.Cloxacilina 9-12 gm/día IV repartidos cada 4 horas, durante 4-6 semanas con o sin gentamicina 1 mg/Kg IM o IV -sin pasar de 80 mg- cada 8 horas los 3-5 primeros días.

b.Nafcilina 2 gr IV cada 4 horas, durante 4-6 semanas con o sin gentamicina 1 mg/kg IM o IV cada 8 horas -sin pasar de 80 mg- los 3-5 primeros días.

En pacientes alérgicos a la penicilina, los estafilococos sensibles a la meticilina:

c.Cefazolina 2 gr IV cada 8 horas, durante 4-6 semanas, con o sin gentamicina 1 mg/kg IM o IV cada 8 horas -sin pasar de 80 mg- los 3-5 primeros días.

d.Cefalotina 2 gr IV cada 4 horas, durante 4-6 semanas, con o sin gentamicina 1 mg/Kg IM o IV cada 8 horas -sin pasar de 80 mg- los 3-5 primeros días.

Los estafilococos resistentes a la meticilina, son resistentes también a todas las penicilinas y cefalosporinas, se tratan con:

e.Vancomicina 30 mg/Kg IV diarios repartidos cada 6 -12 horas - sin exceder los 2 gr/24 horas, a menos que se monitoricen nieveles plasmáticos- durante 4-6 semanas. Cada dosis de vancomicina debe de administrarse en 1 hora, la concentración sérica máxima de vancomicina 1 hora después de terminada la solución, debe encontrarse entre 30-45 microgramos/ml cuando se administra dos dosis al día y entre 20-35 microgramos/ml si se administra cuatro dosis.

Carecemos de pruebas de que la adición de gentamicina mejore el pronóstico, por lo que no aconsejamos su empleo sistemático, además el riesgo de reacciones tóxicas aumenta en pacientes mayores de 65 años o con alteraciones renales o del VIII par. En general el tratamiento se realiza durante 4 semanas, pero si hay abscesos metastásicos o intracardiacos (u otra complicación), el tratamiento debe prolongarse hasta las 6 semanas.

10. 1. 7. Endocarditis por Estreptococos, Enterococos y Estafilococos, en pacientes portadores de válvulas u otro material protésico

Según sensibilidad a la penicilina, meticilina o exista historia de alergia a la penicilina y/o cefalosporinas:

a.Penicilina G sódica 20 millones de U/día IV en perfusión continua o repartidas cada 4 horas durante 4-6 semanas, más gentamicina 1 mg/Kg IV o IM -sin exceder 80 mg- cada 8 horas o estreptomicina 7,5 mg/Kg IM -sin exceder los 500 mg- cada 12 horas, durante 2 semanas. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de aproximadamente 20 microgramos/ml y los de gentamicina alrededor de 3 microgramos/ml. Esta pauta está recomendada en pacientes con EVP causadas por estreptococos muy sensibles a la penicilina (CIM menor o igual a 0.1 microgramo/ml ^{80, 151}.

b.Cefazolina 2 gr IV o IM Cada 6-8 horas, durante 6 semanas, con gentamicina 1 mg/Kg IV -sin exceder 80 mg- cada 8 horas o estreptomicina 7,5 mg/Kg IM -sin exceder 500 mg- cada 12 horas, durante las 2 primeras semanas. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de aproximadamente 20 microgramos/ml y los de gentamicina alrededor de 3 microgramos/ml.

c.Vancomicina 30 mg/Kg IV día repartidos cada 6 -12 horas -sin exceder los 2 gr/24 horas, a menos que se monitoricen niveles plasmáticos- cada dosis de vancomicina debe de administrarse en 1 hora, la concentración sérica máxima de vancomicina 1 hora después de pasada la solución, debe encontrarse entre 30-45 microgramos/ml cuando se administra dos dosis al día y entre 20-35 microgramos/ml si se administra cuatro dosis, durante 6-8 semanas.

d.Penicilina G sódica 20-30 millones de U/día IV en perfusión continua o repartidas cada 4 horas, o ampicilina 12 gr IV día en perfusión continua o repartidas cada 4 horas, más gentamicina 1 mg/Kg IV o IM -sin exceder 80 mg- cada 8 horas o estreptomicina 7,5 mg/Kg IM -sin exceder los 500 mg- cada 12 horas, durante 6-8 semanas. Los niveles pico deseables de estreptomicina son de aproximadamente 20 microgramos/ml y los de gentamicina alrededor de 3 microgramos/ml. Esta pauta estará indicada en pacientes con EVP por estreptococo resistente (CIM > 0.1 microgramos/ml de penicilina) y por enterococos ^151.

e.Cloxacilina 9-12 gr día IV repartidos cada 4-6 horas durante 6 semanas, con gentamicina 1 mg/Kg IV o IM -sin exceder de 80 mg- cada 8 hora, durante 2 semanas. Los niveles pico deseables de gentamicina son de alrededor de 3 microgramos/ml. Para los estafilococos meticilín sensibles.

f.Nafcilina 2 gr IV cada 4 horas durante 6-8 semanas, con gentamicina 1 mg/Kg IV o IM -sin exceder de 80 mg- cada 8 horas, durante 2 semanas. Los niveles pico deseables de gentamicina son de alrededor de 3 microgramos/ml. Para los estafilococos meticilín sensibles.

g.Cefazolina 2 gr IV cada 6-8 horas, con gentamicina 1 mg/Kg IV o IM -sin exceder de 80 mg- cada 8 horas, durante 6-8 semanas. Los niveles pico deseables de gentamicina son de alrededor de 3 microgramos/ml. Esta pauta estará indicada en pacientes con EVP por bacilos gramnegativos, el aztreonam puede ser considerado como alternativa a los aminoglucósidos, 1-2 gr IV cada 8 horas ¹³⁹.

h.Vancomicina 30 mg/Kg IV día cada 6-12 horas -sin pasar de los 2 gr/24 horas- durante 6-8 semanas, con gentamicina 1 mg/kg IV o IM -sin exceder de 80 mg- cada 8 horas, durante 2 semanas. Cada dosis de vancomicina debe de administrarse en 1 hora, la concentración sérica máxima de vancomicina 1 hora después de pasada la solución, debe encontrarse entre 30-45 microgramos/ml cuando se administra dos dosis al día y entre 20-35 microgramos/ml si se administra cuatro dosis. Los niveles pico deseables de gentamicina son de alrededor de 3 microgramos/ml.

Cuando el causante sea el S. Epidermidis meticilin resistente la adición de rifampicina a la vancomicina (300 mg VO cada 8 horas durante 6-8semanas) mejora el pronóstico. Salvo en los casos de endocarditis por S. Epidermidis la adición de rinfampicina es motivo de controversia y, por tanto, su empleo debe basarse en la suma de una respuesta clínica escasa y una prueba in vitro que indique su acción sinérgica ^{19, 139}.

10. 1. 8. Microorganismos HACEK

Las bacterias del grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) forman parte de la flora bucofaríngea. Producen una endocarditis del tipo subagudo con vegetaciones muy grandes, y son de difícil aislamiento en sangre, requeriendo una incubación prolongada. El Haemophilus produce aproximadamente el 5% de las endocarditis, de evolución similar a la producida por los estreptococos del grupo viridans, son predisponentes las valvulopatias, drogadicción por vía venosa y las prótesis valvulares. El Actinobacillus actinomycetemcomitans produce en alguna ocasión endocarditis, especialmente sobre válvulas dañadas o protésicas. Cardiobacterium hominis es un pequeño bacilo gramnegativo, asociado a endocarditis sobre válvulas dañadas o protésicas, siguen un curso insidioso y los enfermos presentan esplenomegalia, anemia y hematuria que indica una infección prolongada previa al diagnóstico. Eikenella corrodens es un bacilo anaerobio facultativo, gram negativo que en raras ocasiones se asocia a endocarditis. El género Kingella se compone de tres especies: K. kingae, K. indologenes y K. denitrificans, productoras de infecciones en mucosas, articulaciones, huesos y válvulas cardiacas.

El tratamiento consiste en ampicilina 2 gr IV cada / 4 horas o una cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona 1 gr IV o IM cada /12 horas) más gentamicina 1,7 mg/Kg IV o IM cada 8 horas durante 4 semanas.

10. 1. 9. Otros microorganismos

Si la endocarditis estuviera producida por bacilos gramnegativos debe de administrarse por vía IV grandes dosis de una penicilina o cefalosporinas que tenga la actividad máxima contra la bacteria infectante, junto con un aminoglucósido sensible al mismo. Ejemplos:

a.Enterobacterias (E. coli , Proteus, Enterobacter, klebsiella, y Serratia): penicilina 20 millones de unidades IV repartidas cada 4 horas o Ampicilina 2 gr IV cada 4 horas o Cefotaxima (u otra cefalosporina de tercera generación) 8 gr/24 horas IV repartidas en 4 dosis, o Imipenen 2-4 gr/24 horas IV repartidas en 4 dosis, o aztreonam 8 gr/24 horas IV repartidas en 4 dosis más gentamicina 1,7 mg/Kg IV o IM cada 8 horas durante 4-6 semanas.

b.Pseudomona aeruginosa: tobramicina 1,7 mg/Kg cada 8 horas IV o IM, manteniendo niveles pico y valle en suero de 15-20 microgramos/ml y 2 microgramos /ml respectivamente, en combinación con piperacilina-tazobactan 12-16 gr/día de piperacilina y 1,5-2 gr/día de tazobactam IV repartidos cada 6-8 horas , o ceftazidima 1-2 gr IV cada 8 horas, o Imipenen, o aztreonan durante 6 semanas.

.c.Haemophilus spp: suele ser efectiva la ampicilina sola durante 3 semanas.

d.Salmonella: suelen responder al tratamiento con cefalosporinas de tercera generación.

También debería ser útil exclusivamente una quinolona como el ciprofloxacino, que es bactericida para los bacilos gramnegativos, pero su eficacia en el tratamiento de la endocarditis no ha sido todavía suficientemente establecida^152.

Para las especies de Corynebacterium, que a menudo son resistentes a las penicilinas y cefalosporinas, es muy probable que la vancomicina 30 mg/kg IV día cada 6 -12 horas -sin pasar de 2 gr / 24 horas a no ser que se monitoricen niveles- durante 4-6 semanas, con o sin gentamicina 1 mg IV cada / 8 horas -sin pasar de 80 mg- los 3-5 primeros días.

Las endocarditis causadas por Brucellas sp, relativamente frecuentes en nuestro país, es la causa de muerte más frecuente por brucelosis, predomina en varones y sobre la válvula aórtica, provoca vegetaciones voluminosas y ulceradas, acompañandose con frecuencia de insuficiencia cardiaca y embolias arteriales. Se considera tratamiento de elección la doxicilina 100 mg VO cada /12 horas o tetraciclina 30 mg/Kg/día VO divididos en cuatro dosis durante 3-6 semanas más estreptomicina 15 mg/Kg IM cada / 12 horas o gentamicina 2 mg/Kg IV cada / 8 horas durante las 2 primeras semanas y rimfampicina 600-900 mg diarios VO, aunque casi siempre requiere el recambio valvular para lograr la curación. El tratamiento debe mantenerse por un tiempo mínimo de dos meses después de la intervención quirúrgica.

Para el tratamiento de la endocarditis por C. burnetti se aconseja la administración de tetraciclinas (doxiciclina) asociadas a rinfampicina o quinolónas (ofloxacino) durante un mínimo de 3 años, recomendándose el recambio valvular cuando exista fracaso hemodinámico ¹⁴¹. La endocarditis por Ch. psittaci también suelen precisar recambio valvular y tratamiento prolongado con tetraciclinas ¹³⁹.

10. 1. 10. Hongos

La endocarditis por hongos ocurre principalmente en ADVP, después de cirugía cardiaca, después de tratamiento prolongado con antibióticos de gran espectro y en pacientes inmunocomprometidos ¹⁰. Plantea dificultad especial, porque las vegetaciones suelen adquirir gran tamaño y la concentración del antifúngico en su interior es baja. Por otra parte, estos gérmenes poseen un margen terapéutico muy estrecho, por lo que no es posible aumentar dosis. Cuando el diagnóstico de endocarditis fúngica es establecido, el tratamiento con anfotericia B debe ser prontamente iniciado, después de 1-2 semanas, aproximadamente, de iniciado el tratamiento antifúgico, será necesario el tratamiento quirúrgico, continuando el tratamiento durante 6-8 semanas ¹⁰. Las dosis de anfotericina B son de 1-1,5 mg/Kg/día IV, se inicia con 0,25 mg/kg incrementandose 0,25 mg/Kg cada día hasta alcanzar una dosis de 1-1,5mg/Kg día, también puede administrarse 1 mg IV el primer día y 5 mg el segundo día, seguidos por un incremento diario de 5-10 mg hasta alcanzar 1-1,5 mg/Kg día, durante 6-8 semanas. Para potenciar a la anfotericina B se puede añadir flucitosina 150 mg/Kg/día VO repartidos en 6 dosis durante 6-8 semanas ¹⁰. Finalizado el tratamiento, es necesario controlar al paciente durante un periodo muy prolongado ya que se ha observado recidivas hasta 20 meses después.

El papel de la anfotericina liposomial en el tratamiento de la endocarditis fúngica es desconocida ¹⁰.

10. 2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La cirugía, asociada al tratamiento antibiótico, ha contribuido a la mejoría del pronóstico de determinadas formas de endocarditis. En estos momentos se consideran indicaciones de cirugía en la fase activa de la infección, la aparición de uno de los siguientes criterios mayores ¹²⁴:

a.Insuficiencia cardiaca progresiva o grave.- la insuficiencia cardiaca (IC) representa la indicación más frecuente para la cirugía (60%) ¹⁵³. La IC ocurre en más del 50% de los casos de endocarditis infecciosa ²⁰, por disfunción valvular o protésica. En algunas formas, como la endocarditis aórticas y endocarditis protésicas, la aparición de regurgitación significativa, con signos clínicos o ecocardiográficos de sobrecarga ventricular izquierda, puede ser indicación de cirugía, incluso en ausencia de signos clínicos o síntomas de IC ²⁵. La precocidad en el tratamiento quirúrgico, antes de que presenten signos graves, es un factor determinante en el pronóstico ¹⁵⁴.

b.Infección por gérmenes difícil de tratar o sepsis incontrolada.- representa la segunda causa más frecuente de indicación quirúrgica (19%) ^153. Cuando no se dispone de un tratamiento microbicida apropiado (hongos, Brucellas sp, C. burnetti o C. psittaci) y/o los hemocultivos siguen siendo positivos a pesar del tratamiento, o se produce una recaída después del tratamiento correcto, debe de procederse al recambio valvular. En estos casos se aconseja ,si la situación hemodinámica del paciente lo permite, instaurar un periodo de tratamiento antifúngico o antibiótico antes de realizar el recambio valvular. Otra posible indicación de tratamiento quirúrgico seria la infección por gérmenes muy virulentos: S. pneumoniae, Pseudomonas sp o S. aureus, en estos casos en ausencia de una respuesta clínica claramente favorable y rápida, lo más aconsejable es proceder la recambio valvular. Esta recomendación es absoluta cuando dicha infección ocurre en portadores de prótesis valvulares.

c.Abscesos u otras complicaciones supurativas intracardiacas.- los pacientes que con mayor frecuencia presentan este tipo de complicación suelen tener afectación valvular aórtica (figuras 6A 6B) e infecciones por gérmenes virulentos. La invasión miocárdica es frecuente en válvulas protésicas y se sospechan por fiebre continua tras 10 días de tratamiento, un nuevo soplo regurgitante y un trastorno de la conducción aurículo- ventricular. La ETE es de gran ayuda para el diagnóstico precoz y además da información al cirujano sobre el sitio y la extensión de los abscesos ^{70, 155}.

d.Múltiples episodios embólicos.- junto con la presencia de vegetaciones o su tamaño, constituye la indicación más controvertida de recambio valvular en el curso de una endocarditis infecciosa. No se ha demostrado una clara correlación entre la presencia y el tamaño de las vegetaciones con la consiguiente aparición de fenómenos embólicos, de manera que no está indicado el recambio valvular por este último motivo. Está bien establecido que la mayoría de los accidentes embólicos ocurren antes o a las pocos días de iniciado el tratamiento antibiótico, por lo que tampoco se debe proceder al recambio valvular ante un único episodio embólico ocurrido en esta circunstancia. La cirugía se plantea en episodios embólicos repetidos acompañados de imágenes de grandes vegetaciones en la ecocardiografia ⁷⁴.

e.Dehiscencia u obstrucción de válvula protésica.

También se considera indicación quirúrgica en los pacientes afectos de endocarditis infecciosa que presenten por lo menos tres de los siguientes criterios menores ¹²⁴:

a.Insuficiencia cardiaca resuelta con tratamiento médico.

b.Episodio embólico único.

c.Endocarditis izquierda con vegetación.

d.Cierre mitral precoz.

e.Endocarditis protésica precoz causada por germen distinto a estreptococo muy sensible a la penicilina.

f.Endocarditis válvula tricúspide por gramnegativo.

g.Fiebre persistente sin otra causa identificable.

h.Aparición de un nuevo soplo en endocarditis protésica aórtica.

i.Imposibilidad de usar un antibiótico activo contra la pared celular.

La mortalidad operatoria está sobre el 26% ¹⁵³, los factores de riesgo de mortalidad más importante son: la presencia de un absceso miocardico y el fracaso renal ¹⁵³. La supervivencia a los 5 años entre los pacientes intervenidos dados de alta es del 71% y a los 10 años del 60%, siendo el riesgo de reintervención a los 5 y 10 años del 23% y 36%, respectivamente ¹⁵³.