4. ESTRATEGIA EXTRAHOSPITALARIA

4. 1. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

El síncope es un problema clínico frecuente , al que nos podemos enfrentar en una actuación extrahospitalaria.

Lo prioritario es asegurarnos que el paciente ha sufrido realmente un síncope . Para ello hay que hacer un diagnóstico diferencial rápido básicamente con el vértigo, accidente isquémico transitorio (AIT), crisis epiléptica, síncope histérico, e hipoglucemia.

-Vértigo: No hay pérdida de conciencia.

-Crisis epiléptica: Diagnóstico diferencial difícil :

-Instauración muy brusca.

-Aura precedente.

-Estado postcrítico.

AIT del territorio de la arteria basilar: Signos Neurológicos.

Síncope Histérico: Conserva el tono motor.

Situación de estrés psíquico desencadenante.

Sin lesiones corporales.

Precedido o seguido de sintomatología histérica.

Hipoglucemia : El paciente no suele recuperarse hasta la administración de glucosa.

El síncope no suele tener las siguientes características :

Aura premonitoria, signos autónomos precedentes, síntomas característicos de la hipoglucemia, sensación vertiginosa, hiperventilación, inicio gradual, movimientos convulsivos e incontinencia, confusión postrecuperación y déficit neurológicos residuales.

El síncope ocurre con mayor probabilidad en pacientes con cardiopatía conocida, varones de edad avanzada y en mujeres jóvenes ( propensas a episodios vasovagales ). Los episodios son de manera característica de inicio súbito ( de tal forma que con cierta frecuencia producen lesiones traumáticas , pasajeros (duran segundos a minutos) seguidos de recuperación rápida y total del conocimiento.

Habitualmente cuando llega el médico el cuadro clínico ha terminado, y el paciente se encuentra consciente y orientado.

4.1.1. Diagnóstico de Presunción

Se debe de realizar un diagnóstico de presunción a partir de los datos de la historia clínica, exploración física y electrocardiograma (ECG).

4. 1. 1. 1. Historia Clínica

-Anamnesis General : -Historia previa de síncope.

-Antecedentes Personales.

-Tratamientos seguidos por el paciente (tabla nº 3).

-Anamnesis del episodio sincopal.:

- Actividad al inicio de los síntomas.

- Posición en que sucede el síncope.

- Circunstancias desencadenantes.

- Síntomas coincidentes.

- Forma de inicio.

- Duración de la pérdida de conciencia.

- Situación postsincopal.

- Descripción del episodio por testigos.

Dado que tanto la mortalidad anual (18-33%) ^{6, 10, 11, 16, 17} es considerablemente alta, al igual que la incidencia de muerte súbita (24%) ¹⁰, en el síncope de causa cardíaca, en relación al de causa no cardiaca, es muy importante recoger en la anamnesis:

1.- Como circunstancias desencadenantes del síncope:

-Esfuerzo físico.

-Ortostatismo.

-El esfuerzo físico, puede tener como significado etiológico :

-Valvulopatía aórtica; miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria, arritmia , emergencia hipertensiva, prolapso mitral, mixoma auricular, hipertensión pulmonar, taponamiento cardíaco.

-El ortostatismo puede ser consecuencia de :

-Hipovolemia-shock.

-Enfermedad cardíaca.

-Fármacos.

-Disfunción autonómica.

2.- Como síntomas coincidentes:

-Dolor torácico, disnea y palpitaciones.

-Cefalea.

- Dolor torácico, disnea o palpitaciones, son sugerentes de :

-Enfermedad cardíaca: valvulopatía aórtica, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad coronaria.

-Tromboembolismo pulmonar.

-Disección aórtica.

-Cefalea:

-Hemorragia subaracnoidea.

-Jaqueca basilar.

-Quistes y tumores intraventriculares.

3. Tiempo de comienzo y recuperación:

-Comienzo rápido y recuperación rápida sugiere arritmia cardíaca.

4. 1. 1. 2. Exploración física

1.-Tomar tensión arterial (TA) en ambos brazos y pulsos :carotídeo, femoral, radial y tibial.

2.-Valorar rigidez de nuca o signos neurológicos focales.

3.- Auscultación cardíaca: soplos y extratonos .

4.-Valorar condensación, Neumotorax, roce pleural,etc.

5.-Exploración abdominal :Buscando masas , latido pulsatil de la aorta, pulsos femorales.

4. 1. 1. 3. Estudios no invasivos

El ECG debe de ser realizado en todos los casos de síncope , ya que nos permite estratificar a los pacientes en tres grupos :

a) ECG normal: Baja probabilidad de que una arritmia sea la causa del síncope.

b) Diagnóstico del trastorno que ha originado el síncope :

-Bloqueo AV completo, o bloqueo AV Mobitz II.

-Taquiarritmia supraventricular sintomática.

-Taquicardia ventricular.

Tanto la pausa sinusal sintomática, la bradicardia sinusal sintomática y la fibrilación auricular con frecuencia ventricular lenta ( R-R > 2 segundos), son anomalías del ECG compatibles con Síncope de causa cardíaca, pero en la mayoría de las ocasiones el paciente no las presenta en el momento del ECG.

c) Diagnóstico de un proceso potencialmente capaz de producirlo:

-Bloqueos de rama.

-Síndrome de Wolf-Parkinson-White.

-Taquicardia ventricular no sostenida.

- QT largo.

- PR largo.

- Cardiopatía isquémica .

- Signos de hipertrofia ventricular (de forma indirecta).

4. 2. INDICACIONES DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS

Deberán de ser remitidos aquellos pacientes con una probabilidad racional de necesitar una intervención puntual durante las horas iniciales. Esto incluye pacientes en los que existe un diagnóstico de sospecha de cuadros potencialmente graves o aquellos en los que en la valoración inicial no se ha podido llegar a un diagnóstico cierto.

Todo paciente que con la breve historia inicial y una rápida exploración física , junto al ECG sugieran síncope de causa cardiaca : en relación con esfuerzo, comienzo y recuperación rápidas, en decúbito, dolor torácico, disnea, palpitaciones, soplos cardíacos , y los hallazgos electrocardiográficos anteriormente descritos, debe ser remitido al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias para una valoración mas detallada.

Los pacientes que presenten cefalea, signos meningeos o signos neurológicos focales deberán de ser igualmente remitidos, ante la sospecha de hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular agudo (ACVA), y crisis comicial secundaria a un proceso estructural neurológico.

Actualmente se considera indicada además la derivación de pacientes con:

- Asimetría de pulsos : Sospecha de disección aórtica.

- Síncope con traumatismo asociado.

- Síncope recurrente .

-Síncope de duración prolongada.

4. 2. 1. Tratamiento durante la derivación al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias

El paciente debe de ser trasladado en decúbito supino como norma general, comprobando que la ventilación y circulación del paciente están mantenidas y canalizando una vía venosa. Durante el traslado debe de estar monitorizado, con el objeto de detectar y tratar arritmias que puedan ser las responsables del cuadro sincopal.

Es de gran utilidad la obtención de una tira de ritmo si evidenciamos trastornos del ritmo cardiaco durante la monitorización, al igual que seguir unas normas básicas para su lectura :

1.- Ritmo dominante ( sinusal o ectópico).

2.-Valoración de la onda P ( morfología, frecuencia y regularidad).

3.-Valoración del QRS: morfología, frecuencia y regularidad.

4.-Relación onda P-QRS.

5.-Estudio de los latidos prematuros.

6.-Valoración de las pausas.

La tira de ritmo no permite valorar el segmento ST , ni la onda T .Por otro lado es importante estar atento a artefactos ¹⁸ :

- Desconexión : Asistolia.

- Movimiento : Taquicardia ventricular o fibrilación ventricular (TV o FV).

El reconocimiento, importancia y tratamiento de cada una de las arritmias no es objeto de este capitulo.

Si el Sistema Extrahospitalario lo permite debería realizarse comunicación con el Centro que recibe al paciente en los casos de síncope con enfermedad cardiaca subyacente e inestabilidad hemodinámica o eléctrica.