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Capítulo 1. 15. Manejo del paciente en el
postperatorio de cirugía cardiaca
13. INSUFICIENCIA RENAL |
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Se considera una situación postoperatoria normal aquella en la que el paciente es capaz de mantener una diuresis superior a 0.5-1 ml/Kg/h con un adecuado aclaramiento de iones y productos nitrogenados. A pesar de que exista un discreto compromiso renal debido a cierto grado de disfuncion cardiaca, es raro el fracaso renal severo y aun menor la necesidad de tener que recurrir a técnicas de depuración extrarrenal. Cuando el paciente viene de quirófano suele presentar una diuresis abundante de 200-600 ml/h (incluso mas). Esto es producido por la agregación profiláctica de manitol a la solución utilizada para cebar la bomba para mantener el flujo urinario durante la CEC, la administración intraoperatoria de grandes cantidades de fluidos, la hemodilución, la reducción de la reabsorción tubular de sal y agua durante el recalentamiento de la hipotermia sistémica ("diuresis fría") Los factores que participan en la disfunción renal postoperatoria abarcan la hipotensión durante la CEC, el flujo no pulsatil, la respuesta humoral compleja a la anestesia, la cirugía y la CEC (factor natriurético auricular, hormona antidiurética,etc.) , la vasoconstricción natriurética y las microembolias, sin olvidar la situación clínica prequirúrgica del paciente y la enfermedad tromboembólica. Es fundamental para un adecuado flujo renal optimizar la situación hemodinámica y adecuar las precargas con una racional administración de volumen. Una vez obtenida una volemia adecuada es necesario recurrir a pequeñas dosis de diuréticos, bolos IV de 10 mg de furosemida que se incrementarán según la respuesta, sobretodo en aquellos pacientes que han estado sometidos a un tratamiento crónico con diuréticos. En pacientes en tratamiento previo con antialdosterónicos hay que tener especial cuidado en el seguimiento de las cifras de potasio sérico ya que sufren bruscos incrementos incluso en presencia de diuresis amplia. Cuando las cifras de iones y productos nitrogenados o el balance hídrico lo aconsejen se procederá a realizar hemofiltración, hemodialfiltración o hemodiálisis.
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