17. NUEVAS PERSPECTIVAS QUIRURGICAS?

17.1. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

17.1.1. Cirugia de revascularizacion coronaria

. Cirugia coronaria sin CEC con esternotomia: 

Disminucion de la agresion sobre el paciente que supone la instauración de la CEC. Tecnica de Benetti y Buffolo, 1980. Esternotomia media convencional y utilizacion de los injertos tanto arteriales como venosos.

Exige determinadas terapias farmacologicas para prevenir la isquemia

Los resultados preliminares parecen superponer la tasa de permeabilidad de los injertos e IAM perioperatorio con la cirugia convencional con CEC

Disminución de la estancia hospitalaria, afectación neurológica y rápida recuperación.

. Cirugía coronaria sin CEC a través de incisiones menos traumaticas:

- Toracotomía (tecnica de Benetti y Calafiore)

- Miniesternoromía (técnica de Avram)

Estas técnicas permiten simplificar y acortar todos los entornos quirúrgicos y postoperatorios del paciente, así como las complicaciones debidas a la CEC y la esternotomía (tabla 16), con la consiguiente disminución de los costos. A la vez, el impacto estetico es mas satisfactorio.

Otra de las ventajas que conllevan es la ampliación de la indicaciones quirurgicas a pacientes en quien estarían contrindicadas otras técnicas mas agresivas (cancerosos, insuficiencia renal crónica, vasculopatía difusa, calcificación de aorta ascendente, cirrosis hepatica, ancianos, sindromes de inmunodeficiencia).

. Acceso tipo Heartport: "Cirugía minimamente invasiva acorazón parado"

Esta técnica no elimina la CEC, pero permite el acceso a las coronarias a traves de pequeñas incisiones torácicas

Esta diseñado para aquellos cirujanos que confian plenamente en el soporte de la CEC pero que tratan de disminuir el impacto de la esternotomía sobre el curso postoperatorio de los pacientes.

17.1.2 Cirugia valvular minimamente invasiva

No se ha podido desarrollar ninguna metodología para los remplazos y reconstrucciones valvulares sin CEC, a excepción hecha de las valvuloplastias mitrales (estenosis mitral), tanto con técnica quirúrgica como con balón en la sala de hemodinámica.

Remplazo valvular aortico:

. Miniesternotomía trasversa (Cosgrove)

. Miniesternotomía longitudinal con canulación femoral (Gundry)

. Miniesternotomía longitudinal con canulación por la misma incisión (Rodriguez)

La tendencia de los últimos años ha sido el desarrollo de técnicas que disminuyan el tamaño de la herida (impacto estético), mejoren el confort postoperatorio y acorten la estancia (impacto socio-económico).

Remplazo valvular mitral:

. Canulación femoral, endoclampaje aórtico, minitoracotomía (Heartport)

. Canulación femoral y resección de dos costillas derechas (Cosgrove)

. Miniesternotomía longitudinal con canulación por la misma incisión (Rodriguez)

17.1.3. Cuidados postoperatorios

Cirugía coronaria sin CEC

Todos los pacientes sometidos a esta técnica se considerarán potenciales candidatos al alta precoz. Esto comprende la extubación precoz (2-4 horas postoperatorias), movilización temprana y desmonitorización a lo largo del día.

El objetivo final es el alta hospitalaria antes del 4º día postoperatorio.

Cirugía coronaria sin CEC. Minitoracotomías

Los pacientes podrán ser extubados a la llegada a la UCP, siendo el alta a las 6-8 horas del postoperatorio. El alta hospitalaria al 3ª dia.

Miniesternotomía con CEC

Los esfuerzos van encaminados a propiciar el pase a planta en la mañana siguiente a la cirugía, con la finalidad del alta hospitalaria al 5º dia del postoperatorio.