13. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS COMPLICADAS DE PEE

1.- Eclampsia. La eclampsia es una forma extremadamente grave de PEE. Se caracteriza por la aparición de crisis generalizadas tonicoclónicas. El tratamiento es similar a las formas graves de la PEE y consiste en administrar sulfato de magnesio para controlar las convulsiones, tratamiento antihipertensivo para controlar la hipertensión grave y la extracción fetal. El tratamiento con sulfato de magnesio se debe prolongar al menos hasta las 24 horas después de la extracción fetal para evitar la eclampsia postparto (94).

2.- Síndrome HELLP. Caracterizado por la presencia de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetario bajo. El tratamiento incluye lo siguiente: 

a) Iniciar la inducción de oxitocina, para provocar el parto vaginal. Si se prevé que el parto va a prolongarse más de 12 horas tras el comienzo de la inducción es preferible realizar cesárea.

b) Transfundir plaquetas solo cuando el recuento plaquetario sea inferior a 20.000/mm3, o menor de 40.000/ mm3 si la paciente presenta signos de alteración de la hemostasia. Después del parto, el recuento plaquetario aumenta rápidamente a partir del tercer día. Administraremos concentrados de hematíes si el hematocrito desciende por debajo del 30%.

c) La presencia de oliguria, nos indica la necesidad de monitorizar adecuadamente la presión venosa central, para controlar la reposición de líquidos.

d) Las pacientes que presentan un deterioro progresivo a pesar del tratamiento convencional, podria ser útil la realización de plasmaféresis (95).

3. PEE y edema pulmonar. En ocasiones su presencia es yatrógena, al utilizar un tratamiento agresivo con soluciones cristaloides para lograr una expansión del volumen intravascular. Es necesaria la pulsioximetría arterial y la monitorización hemodinámica con un catéter de Swan Ganz. Si la presión de enclavamiento (PCP) es mayor de 20 mm Hg, sospecharemos el fallo de la bomba y la sobrecarga de volumen por lo que iniciaremos el tratamiento con inotropos y diuréticos. Si la PCP es normal , nos indicará que la causa es debido a un fenómeno de trasudación capilar al espacio alveolar, y por tanto el objetivo terapéutico será mantener un apoyo respiratorio adecuado incluso si es necesario se procederá a la intubación y conexión a ventilación mecánica. La extracción del feto debe realizarse rapidamente.

4. Alteraciones electrolíticas. La hiponatremia e hiperpotasemia, son habitualmente el resultado de la restricción salina y del uso de diuréticos. El déficit de sodio debe corregirse para prevenir el colapso circulatorio postparto. Calcularemos el déficit de sodio y administraremos una cantidad suficiente en forma de ClNa al 3% para compensar el 50% del déficit, siempre vigilando estrechamente, el riesgo de sobrecarga circulatoria. La hiperpotasemia rara vez supera los 5.5 mEq/L y en la mayoría de los casos, se puede corregir mediante la administración de bicarbonato sódico.

5. Colapso circulatorio postparto. Ocasionalmente las pacientes con PEE grave pueden presentar shock postparto. Si éste no se corrige con rapidez, puede ser la causa de la presencia de necrosis tubular, síndrome de Sheehan o de la muerte materna. La hipovolemia por disminución del volumen intravascular total en la PEE grave, la pérdida de sangre durante el parto, la desaparición del vasoespasmo tras el parto además de otros factores pueden ser los causantes de colapso circulatorio postparto. El tratamiento es similar al de cualquier tipo de shock hipovolémico.

6. Fallo renal agudo. La situación más habitual, es una paciente con PEE moderada o grave y que presenta un gasto urinario menor de 30 ml/h. En estos casos la administración de líquidos, nos permite mejorar la perfusión renal. Sin embargo en ocasiones, la paciente no responde y la oliguria se hace más persistente. La decisión de realizar cesárea o de tratar con fluidos intravenosos y diuréticos no es sencilla, pues ambos tratamientos suponen un riesgo importante tanto para la madre como para el feto. En cualquiera de los casos debemos siempre finalizar el parto así como realizar un manejo adecuado de la volemia y diuréticos (96).

7. Abruptio placentae. El desprendimiento prematuro de la placenta ocurre en aproximadamente en el 7% de las gestantes con eclampsia.. Su tratamiento no difiere del que se aplica en otras circunstancias.

8. Hemorragia cerebral. El diagnóstico se sospecha por la presencia de estupor y déficit sensitivomotor, así como signos de focalidad neurológica. El pronostico es infausto, ocasionando la muerte de la gestante. El tratamiento se basa fundamentalmente en el control adecuado de la tensión arterial, para prevenir su aparición.

9. Alteraciones visuales. La presencia de PEE grave y eclampsia puede ser la causa en ocasiones de la aparición de alteraciones visuales como; diplopia, ceguera, que persiste durante varios días, con recuperación total tras el parto. El tratamiento debe ser igual que en la eclampsia.

10. Rotura subcapsular de hematoma hepático. las pacientes que presentan dolor de hombro, ascitis masiva, disfunción respiratoria o derrame pleural, así como dolor abdominal intenso y shock deben ser objeto de ecografia abdominal para descartar hematoma subcapsular. En casi todos los casos la rotura afecta al lóbulo derecho y es precedida por la aparición de un hematoma intraparenquimatoso. El tratamiento se basa en la administración de plaquetas, plasma, transfusión masiva de sangre y por supuesto una laparotomia. A pesar del tratamiento adecuado la mortalidad supera el 50% (97, 98).

Las disfunciones graves pulmonar, renal, hepática y del sistema nervioso central como consecuencia de la PEE-eclampsia, constituyen indicaciones para el ingreso y tratamiento en la unidad de medicina intensiva. La prevención cuando es posible, o la detección y el tratamiento temprano tiene un claro vínculo con la mejor evolución materna y neonatal. Si ocurriera una parada cardiopulmonar como resultado del proceso patológico o del tratamiento, la cesárea postmortem iniciada en los siguientes minutos se asocia con las tasa más altas de supervivencia neonatal (99, 100)