9. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR

Entre las indicaciones de cateterismo de la arteria pulmonar se incluyen :

1.- Manejo del IAM complicado.

2.- Evaluación del distress respiratorio.

3.- Evaluación del shock.

4.- Evalución de los efectos terapeúticos (vasoactivos, fluidos, etc...)

5.- Manejo del postoperatorio de cirugía cardíaca.

6.- Evolución de taponamiento cardíaco.

7.- Monitorización perioperatoria del paciente con función cardíaca inestable.

8.- Manejo de preeclampsia severa.

El sistema proporciona los siguientes parámetros: a) Presión en aurícula derecha, b) presión de arteria pulmonar, c) presión de oclusión de arteria pulmonar, d) cálculo del gasto cardíaco por termodilución y e) toma de muestras de sangre venosa mixta. Por extensión podemos saber el estado de las resistencias periféricas, tanto sistémicas como pulmonares. Con toda esta información podemos determinar correctamente la función de los ventrículos y el estado hemodinámico general. 

9. 1. TECNICA DE INSERCION 

El catéter de "Swan-Ganz" tiene una longitud estandar para adultos de 110 cm.; está marcado por señales negras cada 10 cm desde el extremo distal y tiene entre 3 y 5 luces. En los de 3 luces, la distal termina en la punta del catéter y se usa para la medida de la presión de arteria pulmonar , presión de enclavamiento y toma de sangre venosa mixta (de arteria pulmonar); una luz proximal acaba aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para la infusión del suero frío en aurícula derecha en la medida del gasto cardíaco, medida de presión de aurícula derecha, administración de drogas y toma de muestras sanguíneas; la tercera lleva los cables de termistor ó sensor térmico. La 4ª luz termina a 20 cm o 30 cm y puede usarse para la administración de drogas, fluidos y toma de sangre de aurícula derecha. La 5ª sirve para la introducción de un cable de marcapasos transitorio .

El balón del extremo inflado con aire (1,5 cm), disminuye el riesgo de inducción de arritmias durante el paso de la punta del catéter por el corazón derecho y/ o dirige la punta del catéter desde las venas intratorácicas a través del corazón derecho hacia la arteria pulmonar deteniéndose cuando se enclava en una rama de la arteria pulmonar. En esa posición el catéter mide la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar que es una aproximación de la presión de la aurícula izquierda. A 3,5 ó 4 cm de la punta se encuentra el sensor de temperatura que permite la determinación del gasto cardiaco por el método de termodilución. 

Para su colocación pueden utilizarse cualquiera de los troncos venosos gruesos, sin embargo la elección del más adecuado dependerá de la patología subyacente. En general, la vena yugular interna derecha y la subclavia izquierda son las vías más factibles. La preferida es la vena yugular interna derecha porque se afectada menos por los movimientos. Es además una vía con escasas complicaciones y que se puede usar en paciente con cirugía torácica. La vía femoral tiene el inconveniente de su largo recorrido con posibles entradas en las diferentes venas confluyentes en su camino. Cuando se prevé la utilización de tratamiento fibrinolítico sería más segura la via basílica aunque presenta el mismo problema de largo recorrido y teniendo en cuenta que en ocasiones se realiza por disección esto puede aumentar el riesgo de infección .

Este catéter debe colocarse siempre en el entorno de la UCI con monitorización contínua y medios para RCP avanzada. El seguimiento de la implantación se hará mediante el control de la longitud de catéter introducido (la aurícula derecha suele estar a 15-20 cm del punto de punción según usemos la vía yugular o la subclavia , y a 40 cm si se usa la vía antecubital) y el reconocimiento de las ondas de presión obtenidas a su paso por las distintas cavidades hasta la arteria pulmonar (fig. 5). Una vez que el catéter está en aurícula derecha se hincha el baloncillo para minimizar la irritación miocárdica y facilitar la progresión. En condiciones de bajo gasto cardíaco, regurgitación tricuspídea o hipertensíón pulmonar, puede ser difícil o imposible el paso del catéter a arteria pulmonar; podemos realizar algunas maniobras que nos ayuden a facilitar el paso adecuado del catéter, como indicar al paciente que realice respiraciones profundas, o lavar el catéter con alguna solución fría para darle más rigidez. En último extremo, en ocasiones, se precisa la ayuda del control fluoroscópico. 

El extremo distal debe quedar en una de las ramas principales de la arteria pulmonar desde donde pueda enclavarse al inflar el balón con 1-1,5 cc de aire. Hay que mantener monitorizada la onda de arteria pulmonar para detectar posibles movilizaciones, tanto una salida a cavidades cardíacas como el enclavamiento permanente que podría causar infarto pulmonar.

9. 2. COMPLICACIONES 

9. 2. 1. Relacionadas con su inserción, y mantenimiento

La cateterización de la arteria pulmonar tiene los mismos riesgos que cualquier otra canalización venosa central junto con algunos específicos por su mayor longitud.

a) Infarto pulmonar

Los factores que favorecen la aparición de esta complicación son la oclusión mantenida, durante el suficiente tiempo, de una rama de la arteria pulmonar por progresión del catéter (el catéter tiene tendencia a progresar sobre todo en las primeras 12 horas de su inserción) ó por el balón inflado; más rara es la formación de trombos que ocluyan totalmente la luz. La incidencia era de 5-7 % en los primeros años del uso del catéter (6), en la actualidad con las medidas de prevención ha disminuido al 1%. Clínicamente podemos encontrar hemoptisis, dolor en punta de costado, roce o derrame pleurales. Radiológicamente puede aparecer, de forma tardía, una imagen de condensación triangular con vértice dirigido hacia el hilio pulmonar como signo directo, y un derrame pleural como signo indirecto. Si se presenta hay que retirar el catéter.

La mejor forma de prevenir problema es: a) la monitorización contínua de la curva de arteria pulmonar para poder detectar un progresión y enclavamiento permanente del catéter, b) correcto manejo de balón interrumpiendo el inflado en el momento en que aparece la presión de enclavamiento y su mantenimiento en esta posición el tiempo adecuado (15 a 20 segundos) y c) seguimiento radiológico periódico de la posición del catéter.

b) Perforación de la arteria pulmonar.

La incidencia de rotura es del 0,2%, pero la mortalidad llega al 50% con hemoptisis masiva. Esta complicación puede ocurrir durante la inserción o de forma diferida. El riesgo de perforación arterial se incrementa por encima de los 60 años, cuanto más distal se sitúa el catéter, y si los lavados ó inflados del balón son intempestivos y excesivamente vigorosos. Situaciones como la hipertensión arterial, enfermedad de la válvula mitral ó anticoagulación, también se relacionan con un mayor riesgo de perforación (6, 33, 62).

Se manifiesta siempre con hemoptisis más o menos importante, por una hemorragia parenquimatosa pulmonar y a veces por hemotórax . 

Es posible, aunque muy rara, la disección retrógrada de la arteria pulmonar con aparición de hemoptisis y de hemotórax en cualquiera de los hemitórax .

El diagnóstico se hace mediante de demostración de una hemorragia pulmonar en Rx que se puede confirmar con fibrobroncoscopia y mediante la administración de contraste por el catéter con el hallazgo de una mancha del contraste alrededor de su extremo sin que sea arrastrada por el torrente sanguíneo..

Las normas de prevención son: la localización del catéter en una arteria de grueso calibre, el hinchado lento y progresivo del balón con el volumen mínimo manteniéndolo el menor tiempo posible y el control radiológico periódico para detectar una posible migración. En pacientes con riesgo, si la presión diastólica de arteria pulmonar refleja adecuadamente la presión de enclavamiento podría evitarse el inflado del balón.

El tratamiento de la hemorragia consistirá en la retirada del catéter unos centímetros (permitiendo la retración de la pared arterial) e inflado el baloncillo para intentar obstruir la arteria desgarrada. Puede ser necesaria la intubación del pulmón sano. En ocasiones se puede intentar la oclusión del punto sangrante con el inflado del balón o el uso de la PEEP en pacientes intubados. En los casos más graves habría que recurrir a la cirugía. 

c) Rotura del balón

Aparece normalmente tras la pérdida de elasticidad después de una permanencia prolongada o cuando el volumen insuflado supera su capacidad. Puede ser una fisura o una rotura franca. Raramente da síntomas salvo en presencia de shunt intracadíaco derecha-izquierda que puede causar embolismo aéreo (si se sospecha shunt intracardíaco o fistula arterio-venosa pulmonar se puede usar CO2 en vez de aire para inflar el baloncillo) ó en algunos casos posible lesión de estructuras cardíacas por el desflecamiento que se produce.

Nos indicará la aparición de esta complicación la pérdida de resistencia al inflado y el retorno espontáneo del émbolo de la jeringa. Las medidas de prevención se refieren al inflado cuidadoso del balón sin superar su capacidad.

d) Trombosis y tromboembolismo.

Al situarse intravascularmente el catéter sirve de base par la formación de trombos alrededor de él y en las zonas de contacto con el endocardio lo cual puede provocar fenómenos tromboembólicos por migración del trombo en el sistema pulmonar. La patogenia de este proceso son similares a las ya descritas en cualquier otro catéter venoso central, y disminuye con el uso de heparina.

e) Arrítmias.

La introducción del catéter puede producir arrítmias supraventriculares y ventriculares al irritar el endocardio o las válvulas con su punta. Son frecuentes durante la inserción y la incidencia de ectopia ventricular llega hasta el 45-50 %, sin embargo el riesgo de arrítmias más graves (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular e incluso bloqueo) es muy bajo. Un inflado correcto del balón y la rapidez de su paso por el ventrículo derecho, pueden contribuir a disminuir el riesgo de tales arrítmias. Ocasionalmente vemos la aparición de bloqueo de rama derecha transitorio durante la inserción, lo cual en pacientes portadores de bloqueo de rama izquierda puede precipitar un bloqueo cardíaco completo (63).

f) Daño valvular

El paso del catéter a través de las válvulas pulmonar y tricúspide puede producir un traumatismo mecánico con aparición de insuficiencia valvular. Las autopsias revelan la existencia de daño mecánico en la tricúspide y la pulmonar en cateterizaciones prolongadas. 

g) Nudos y bucles del catéter

Se producen con más frecuencia en catéteres más largos y delgados y pueden causar alteraciones del ritmo o ser asiento de trombosis. Se pueden detectar en la radiología de tórax y normalmente se solucionan retirando cuidadosamente el catéter, aunque en ocasiones, necesitará la introducción de una guía o intervención quirúrgica. (Existe también la posibilidad de que se entrelace con otros catéteres). La forma de prevenirlo es no introducir más centímetros de catéter del necesario y habrá que retirarlo y hacer un nuevo intento cuando no se alcanza el ventrículo derecho a los 35 cm desde las venas yugular o subclavia, a los 60 cm por vena antecubital derecha, y a los 50 cm a partir de femoral. Desde el ventrículo derecho el catéter debe alcanzar la arteria pulmonar en los siguientes 15 cm.

h) Infección

El riesgo aumenta con repetidas rupturas del sistema cerrado para extracciones sanguíneas, gastos cardíacos por termodilución y recolocación de catéter. La colonización bacteriana aumenta significativamente después de 72 h de permanencia y se detecta entre el 3-35% .

i) Colapso lobar pulmonar transitorio

Ocurre excepcionalmente en la zona de vascularización obstruida por el catéter. Se debe a un reflejo pulmonar de broncoconstricción destinado a evitar un aumento del espacio muerto fisiológico por disminución de la ventilación de las zonas menos perfundidas. Se traduce en una atelectasia transitoria que desaparece al retirar el catéter.