8. CANULACIÓN ARTERIAL

1.- Inestabilidad hemodinámica: En pacientes en shock con elevadas resistencias vasculares sistémicas puede haber una discrepancia significativa entre la presión obtenida por auscultación y palpación y la intraarterial directa.

2.- Cuando hay que obtener numerosas muestras arteriales, para evitar molestias al paciente.

3.- Necesidad de infusión intraarterial de fármacos.

Las dos primeras indicaciones son las más comunes, la tercera queda para situaciones más especiales como durante angiografías o determinados procedimientos quirúrgicos.

Los criterios de selección y las características que debe reunir la arteria elegida son los siguientes:

1.- Debe tener suficiente diámetro para que el catéter no produzca oclusión arterial o trombosis.

2.- La arteria debe tener una adecuada circulación colateral.

3.- Debe ser de fácil acceso a los cuidados de enfermería.

4.- Debe ser cómoda para la monitorización.

5.- No debe situarse en una zona fácilmente contaminable.

6.- El sitio elegido debe ser lo más confortable posible para el paciente.

7.- No debe existir infección ni alteraciones cutáneas en la zona elegida.

8.- Debe ser la más adecuada para la técnica que se desea realizar.

Los lugares más comunes usados son, por orden de preferencia: La arteria radial, femoral, pedia dorsal, axilar y, ocasionalmente, la braquial. La arteria temporal se puede canalizar en niños. En el 90% de los casos se utilizan la arteria radial y femoral.

En las arterias periféricas se utilizan catéteres de Teflón, no afilados, montados sobre la aguja ( normalmente 20 G); en las grandes arterias se usa la técnica de Seldinger.

Normalmente la canalización es percutánea y no se recomienda la técnica quirúrgica porque aumenta los riesgos de infección y trombosis sobre todo, sin aportar apenas ventajas.

Las complicaciones tienen una incidencia del 15 al 40 % aunque las clínicamente relevantes son el 5 % del total o incluso menos. Las más importantes y comunes son:

a) Trombosis. Es la más frecuente sobre todo en las periféricas siendo rara en las grandes arterias. Es más frecuente en mujeres, seguramente por el menor calibre de las arterias y la mayor frecuencia de vasoespasmo. La mayoría de las veces recanalizan espontaneamente a las 3 semanas. Los casos sintomáticos graves, que llegan a necesitar cirugía, son menos del 1% y normalmente coinciden con otros factores predisponentes. El tratamiento consiste en la retirada del catéter y, si persiste la clínica, el uso de trombolíticos ó embolectomía.

b) Embolia cerebral. Se ha demostrado con radioisótopos la posibilidad de flujo retrógrado que alcance las arterias cerebrales. Los factores que la favorecen son la posición del paciente, la velocidad de infusión y la posición del catéter. La prevención consiste en el manejo cuidadoso del sistema, de las conexiones y evitando perfusiones rápidas con jeringas.

c) Infección. Es, por sus consecuencias, la más importante globalmente. Aumenta con la toma de muestras en repetidas ocasiones y por personal diferente. El factor predisponente más importante es la duración de la cateterización y no la localización de ésta. En general se recomienda el cambio de catéter al cuarto día, aunque la baja incidencia de bacteriemias permite un mantenimiento más prolongado si es necesario. Los cultivos semicuantitativos aumentan tras las 72-96 horas de la inserción.

d) Hemorragias. Pueden ser graves si por descuido se desconecta el sistema.

8. 1. ARTERIA RADIAL

8. 1. 1. Recuerdo anatómico

La arteria radial es la continuación más directa del tronco humeral. Comienza en la división de la humeral, aproximadamente un centímetro por debajo de la flexura del codo, y pasa a lo largo de la cara radial del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente palpable en el espacio comprendido entre el tendón del palmar mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del radio. Luego se inclina hacia atrás y rodea la cara lateral del carpo dirigíendose hacia el extremo proximal del espacio comprendido entre el primero y segundo metacarpiano, donde se desvía por dentro de las dos cabezas del primer interóseo dorsal entrando en la palma de la mano.

En la muñeca se relaciona con el ligamento lateral de la muñeca, los tendones del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, los huesos escafoides y trapecio y el tendón del extensor largo del pulgar. En el espacio comprendido entre los dos extensores del pulgar está cruzada por el origen de la vena cefálica y por los ramos digitales del nervio radial que van al pulgar y al dedo índice.

8. 1. 2. Técnica

Con el paciente en decúbito, la muñeca se debe colocar en dorsiflexión aproximada de 60º (apoyar el dorso de la muñeca sobre una toalla estéril enrrollada sujeta a la mano) (fig. 4), la arteria se localiza por palpación cerca de la extremidad distal del radio. La inserción del catéter se realiza con una angulación de 30º avanzando hasta que aparece reflujo de sangre por el eje de la aguja. Hay que evitar la hiperabducción porque puede obliterar el pulso. Posteriormente hay que fijar la muñeca en posición neutra para evitar el movimiento de flexo-extensión

8. 1. 3. Complicaciones

Hay ciertos factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones, como la inestabilidad hemodinámica, entendida como hipotensión y bajo gasto cardíaco, el uso de fármacos vasopresores, enfermedades vasculares (arterioesclerosis, hipertensión severa, síndrome de Raynaud, enfermedades autoinmunes) y contaminación bacteriana (sepsis, mala asepsia, mantenimiento muy prolongado de la línea arterial) (60).

Antes de la implantación del catéter, se realiza el test de Allen para evaluar el flujo por arteria cubital e identificar aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones isquémicas. Sin embargo, últimamente se cuestiona el valor predictivo de esta prueba ya que hay una incidencia de de falsos negativos del 53%. La pulsioximetría y el doppler permiten valorar de forma más fiable la circulación colateral de la mano.

La complicación más común es la trombosis (clínica o subclínica) oscilando su frecuencia entre el 5 y 25 % a los 4 días (61) ; además de la duración, influyen en su presentación el tamaño de la cánula, material de fabricacación (el polietileno es más trombogéncio que el teflón), los lavados intermitentes y las posibles irregularidades del sistema intrarterial. Suelen ser asintométicas y de poca repercusión global. También son posibles el resto de complicaciones antes mencionado .

8. 2. ARTERIA FEMORAL

8. 2. 1. Recuerdo anatómico

La arteria femoral es la continuación de la ilíaca externa. Comienza detrás del ligamento inguinal, a mitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, dirigiendose hacia abajo por la parte anterior e interna del muslo. Atraviesa el triángulo femoral (triángulo de Scarpa) por el que discurren, de lateral a medial, el nervio crural, la arteria femoral y el vena femoral, junto a la que existe un espacio anatómico muerto. La arteria y la vena realizan juntas los primeros 3-4 cm dentro de la vaina femoral. La arteria se incluye posteriormente en el canal de los aductores y finaliza en la unión de los tercios medio e inferior del muslo, donde pasa a través de una abertura del aductor mayor convirtiendose en arteria poplítea .

8. 2. 2. Técnica

Los pasos a seguir son los siguientes (5, 18):

1.- Preparación y calibrado del monitor, conexiones y sistemas para conectar a la arteria una vez canalizada.

2.- Colocación del paciente en decúbito supino con el miembro inferior en abducción y rotación externa.

3.- Localización de la arteria por palpación, en un punto aproximadamente a dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal. La punción se hace con una angulación de unos 45º en dirección a donde percibimos el latido.

8. 2. 3. Complicaciones

Son equiparables a las que se producen en la canalización de la vena femoral, siendo en este caso una complicación la punción venosa por error. No debe usarse en presencia de enfermedad oclusiva de miembros inferiores. La incidencia de complicaciones es similar, si no menor, que en la radial. Probablemente sea la arteria de elección en cateterizaciones prolongadas.

8. 3. OTRAS ARTERIAS

Arteria pedia dorsal. Se podrá canalizar siempre que se demuestre una adecuada circulación colateral del pie a partir de la tibial posterior. Es la segunda en frecuencia elegida de las arterias periféricas, aunque puede ser complicada su canalización y está ausente en el 3 al 14% de los individuos.

Arteria axilar. Es de gran tamaño y con una excelente circulación colateral, lo cual sugeriría que la trombosis no conduciría a ninguna secuela grave. Sin embargo el embolismo aéreo o los trombos que se forman alrededor de la punta del catéter pueden producir isquemia del brazo o la mano.

Arteria braquial. Es poco usada debido al riesgo de trombosis y posibilidad de isquemia de la zona distal del brazo y mano ya que no tiene buenas colaterales.