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Capítulo 1. 18. Canalización vascular
7. VÍAS DE ABORDAJE CENTRAL |
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En este apartado pasamos a describir las diferentes vías de abordaje central que podemos utilizar en la práctica habitual. Una de las características principales de esta vía venosa es que se trata de una punción relativamente fácil con escasas complicaciones. Es la vía de elección en RCP (no requiere la interrupción del masaje cardíaco), inserción de catéter de Swan-Ganz y marcapasos transitorios (1, 4, 49). La vena yugular interna (VYI) recoge la sangre del cerebro, partes superficiales de la cara y el cuello. Inicia su recorrido en la base del cráneo, en el compartimento posterior del agujero yugular. En su origen está dilatada (bulbo superior) y se situa bajo la parte posterior del suelo de la cavidad timpánica, discurre hacia abajo a lo largo del cuello, dentro de la vaina carotídea, y se une con la subclavia por detrás del extremo esternal de la clavícula, para formar el tronco venoso braquiocefálico. También existe un bulbo inferior en la desembocadura . Hacia atrás se relaciona con músculos del cuello, el nervio frénico, el plexo cervical, venas tiroideas y cervicales y con la primera parte de la arteria subclavia; en el lado izquierdo pasa por delante del conducto torácico. Medialmente las relaciones son con las arterias carótidas interna y primitiva y con el nervio vago (en un plano más posterior). Superficialmente se le superpone el esternocleidomastoideo en su parte superior y está cubierta por la parte inferior de éste. Los ganglios linfáticos cervicales profundos acompañan el curso de la vena, sobre todo en su cara superficial. En la raíz del cuello la vena yugular interna derecha se encuentra un poco alejada de la arteria carótida primitiva, mientras que en la izquierda suele superponerse a su arteria. En su proyección superficial, la VYI está representada por una ancha banda que va desde el lóbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavícula; su bulbo inferior está situado detrás de la depresión que marca el espacio entre las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo (50). Es necesario llevar a la práctica todas las recomendaciones que ya describimos antes. El enfermo debe estar en decúbito supino y, si es posible, en la posición de Trendelenburg ya que se facilitará el llenado venoso y en consecuencia la punción; la cabeza debe girarse al lado opuesto a la punción. El abordaje derecho es más fácil que el izquierdo (fig. 1). La referencia principal es el triángulo de Sédillot delimitado lateralmente por los vientres esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y cuya base es la clavícula. La carótida debe localizarse a la palpación fijándola con ligera presión hacia dentro. Existen tres posible accseos: a) Vía anterior: El punto de punción se encuentra en la intersección de una línea horizontal que pase por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el borde anterior del esternocleidomastoideo. El operador se situará tras el cabecero del enfermo. La aguja se dirige con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara posterior del esternocleidomastoideo; al localizar la vena conviene aumentar el ángulo de penetración. b) Vía mediana: El sitio de punción se sitúa en el centro del triángulo de Sédillot dirigiendo la aguja hacia abajo y luego hacia atrás con un ángulo de 30º. La posición del operador es la misma que en el caso anterior. c) Vía posterior: A dos traveses de dedo sobre la clavícula se punciona en el borde posterior del vientre clavicular dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal rozando el borde posterior del músculo.En este caso el operador se situa en el lateral del cabecero del lado escogido. Las complicaciones más propias de este acceso son: 1) La punción arterial. Es la más frecuente, siendo menos probable en la vía anterior al ser la progresión de la aguja de dentro a fuera alejándose de la arteria (51). El diagnóstico es fácil por reflujo pulsátil de sangre roja, así como el tratamiento ya que es fácilmente accesible a la compresión. 2) Lesiones del ganglio estrellado (Sindrome de Bernard-Horner). 3.-Neumotórax. Es poco frecuente (< del 1%). La dificultad de canalización es mayor en el lado izquierdo por los múltiples giros y uniones venosas que tiene durante su curso; además existe el riesgo específico de lesionar el conducto torácico (52). La subclavia (VSC) es la vía más usada, y aunque da lugar a más complicaciones inmediatas y es difícil la compresión de la hemorragia que se pueda producir, tiene las ventajas de permitir una mejor asepsia con menos riesgos sépticos a largo plazo, una fácil canalización incluso en estados de hipovolemia, ofrecer claras referencias anatómicas aún en pacientes obesos o edematizados y ser una vía confortable para el enfermo. Es la vía de primera elección para NPT, para hemodiálisis temporal y para la inserción de catéter de Swan-Ganz (4, 5, 49). La VSC es de grueso calibre, nace de la vena axilar y se une a la vena yugular formando el tronco venoso braquiocefálico. Se dirige casi horizontalmente de fuera a dentro pasando por encima de la 1º costilla y por debajo y detrás de la clavícula. Hacia delante se relaciona con la clavícula, y por detrás y por encima con la arteria subclavia, estando separada de ella por el escaleno anterior y el nervio frénico; por debajo reposa en una hendidura superficial existente en la primera costilla y sobre la pleura. Normalmente tiene un par de válvulas a unos dos centímetros de su desembocadura. La vena subclavia puede ser representada por una gruesa línea convexa y ascendente que va desde un punto inmediatamente interno a la línea mesoclavicular hasta el borde interno de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo. Siguiendo las recomendaciones comunes pasaremos a colocar al paciente en la posición adecuada que es la de decúbito con el brazo a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto a la punción. Existen algunas maniobras que facilitan su localización al mejorar el acceso como es el situar un paño bajo la columna dorsal, o la de ejercer una tracción del miembro superior del lado escogido en dirección caudal al enfermo. Hay dos vías posibles: (fig. 2) a) Subclavicular. El punto de punción está situado un cm por debajo del borde inferior de la clavícula en la unión del tercio interno con el medio. El operador se situará en el lateral del cabecero del lado escogido. La aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba en dirección a la fosita supraesternal rozando la cara posterior de la clavícula. Se progresa lentamente varios cm manteniendo la succión hasta localizar el reflujo de sangre. b) Vía supraclavicular. En este caso el paciente estará en decúbito supino pero con la cabeza en posición neutra y el brazo a lo largo del cuerpo. El operador se coloca a la cabeza del paciente. El punto de punción está justo por encima de la clavícula en el ángulo formado por el vientre posterior del esternocleidomastoideo con la clavícula; la aguja se dirige hacia abajo y hacia dentro, llevándose después discretamente hacia delante. Para localizar bien el vientre de esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante la cabeza. La elección de esta vía conlleva algunos riesgos determinados como la mayor frecuencia de neumotórax respecto a otros accesos. La punción de la arteria subclavia tiene el inconveniente de la dificultad de hacer hemostasia en casos de hemorragia (16) por lo que este acceso está contraindicado en trastornos de la coagulación. Las lesiones nerviosas suelen ser benignas y afectan al plexo braquial. El trayecto del catéter puede ser anómalo hacia la vena yugular ó introducirse en subclavia contralateral. Una complicación típica de esta vía el síndrome de "pinched off". Se trata de una vena de gran calibre y fácil localización incluso en caso de shock por lo que es la vía de elección en caso de urgencia. Presenta como riesgos más frecuentes la tromboflebitis y contaminación bacteriana, lo cual limita su uso cuando se necesita un acceso de larga duración. Es también la primera elección cuando se hacen pruebas diagnósticas o terapeúticas (cateterísmo cardíaco, estudios electrofisiológicos, radiológicos invasivos etc.) ó en aquellos casos en los que concurrar circunstancias en nos impidan el acceso a nivel cervical (traqueostomía, heridas importantes, quemaduras, etc.) (4, 5, 49). Acompañando a la arteria del mismo nombre inicia su curso en el anillo del aductor mayor como continuación de la vena poplítea y finaliza a nivel del ligamento inguinal convirtiéndose en la vena ilíaca externa. En la parte inferior del conducto de Hunter es posteroexterna respecto a la arteria femoral, en la parte superior de dicho canal y en la inferior del triángulo femoral se sitúa detrás de la arteria. En la base del triángulo femoral es interna con relación a la arteria, y en dicho lugar ocupa el compartimento interno de la vaina femoral, entre la arteria y el conducto femoral. A unos cuatro o doce centímetros por debajo del ligamento inguinal se le une por su cara posterior la vena femoral profunda y, un poco más arriba, por su cara anterior la safena interna. A lo largo de su recorrido hay cuatro o cinco válvulas (53). Hay que utilizar catéteres más largos ( 75 cm) que en las localizaciones anteriormente descritas. El paciente se coloca en decúbito ligeramente proclive para optimizar el llenado femoral. En la zona del triángulo de Scarpa por el que discurre la vena interiormente a la arteria y al nervio crural se localizará la arteria. El punto de punción está situado 1 cm por dentro de la arteria (fig. 3) y dos traveses de dedo por debajo de arco crural. Se dirige la aguja hacia arriba con un ángulo de 60 º hasta obtener reflujo. Inclinándola posteriormente 20 º hacia fuera y hacia delante para cateterizar la vena varios centímetros progresando entonces el catéter en la cava. a) Punción de la arteria femoral. Expone a hematomas y, sobre todo, a riesgo de isquemia por embolia en pacientes ateromatosos (para algunos autores las hemorragias son más frecuentes usando esta vía que la subclavia). b) Contaminación bacteriana del punto de punción. Es frecuente por la localización. c) Flebotrombosis. Es otra de las complicaciones más frecuentes y, en ocasiones, graves por extensión de la trombosis venosa profunda y producción de embolizaciones. d) Trayectos aberrantes. El catéter se puede alojar en otras venas como la ilíaca contralateral, vena lumbar, etc. Algunas de estas complicaciones se pueden evitar, ó limitar su trascendencia, si el tiempo de colocación es breve (< de 24 h). e) Hematoma retroperitoneal. Es una complicación hemorrágica importante y la más grave de esta vía, puede ser por punción arterial o perforación venosa (54). Es de fácil diagnóstico si aparece un importante hematoma en la zona de punción, pero necesita una alta sospecha clínica cuando no es así, por lo que habrá que investigarlo siempre que detectemos hipotensión, descenso de hematocrito, dolor abdominal, masa palpable homolateral, etc. En algunos pacientes, como los que están en programa de diálisis, estos signos y síntomas pueden estgar enmascarados con otras circunstancias propias de su patología renal. El examen pélvico y rectal pueden ser de gran ayuda. La causa más frecuente de hemorragia retroperitoneal es la perforación de la pared venosa por la punta del catéter o la guía; las venas afectadas pueden ser la cava inferior, ilíaca, e incluso ocasionalmente, la ilíaca o hipogástrica contralaterales. La mejor medida de prevención es no forzar nunca el paso del catéter si hay resistencia. El hematoma puede ser pequeño e indetectado o llegar a poner en peligro la vida del paciente. Generalmente, con tratamiento conservador la evolución es buena y consiste en: 1) Retirada del catéter, 2) reposición sanguínea y 3) corrección de los trastornos de coagulación. Otra complicación poco frecuente el la fístula arteriovenosa
provocada por la perforación de ambos vasos (55).
La vena axilar puede ser un acceso simple al sistema cava superior con menor morbilidad que otras vías (3). Su canalización permite una punción más lateral disminuyendo el riesgo de neumotórax al estar más alejada del ápex pulmonar. Se inicia en el borde inferior del músculo redondo mayor, como continuación de la basílica, y asciende hasta convertirse en la vena subclavia a nivel del borde externo de la primera costilla. Se halla en posición interna respecto a la arteria axilar, a la que cubre parcialmente. Entre los dos vasos están el nervio pectoral interno, el fascículo interno del plexo braquial, el nervio cubital y el nervio braquial cutáneo interno. Está en íntima relación con el grupo externo de los ganglios linfáticos axilares, tanto en su cara interna como en la posterior. La longitud del catéter es diferente según el lado escogido ( 20 cm para el derecho y 30 cm en el izquierdo). Con el paciente en decúbito y el miembro superior en amplia abducción y rotación externa se localizan los latidos de la arteria axilar, el sitio de punción de la vena está 1 cm por debajo de la arteria justo por fuera del borde interno del pectoral mayor ( lugar donde la vena se hace subaponeurótica). La aguja se orienta a 30 º del eje arterial dirigiéndola hacia dentro y hacia arriba. La complicación más importante es la séptica por la cercanía con axila. A pesar de realizar una buena desinfección la inidencia de infecciones es mayor del 15%. Otras complicaciones que podemos encontrarnos son: a) trayecto aberrante en yugular interna y subclavia contralatera, b) hematoma axilar por punción arterial (más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho) y c) traumatismo de los troncos nerviosos aunque ésta tiene poca trascendencia. Esta vía es más ventajosa en pacientes con trastornos de coagulación y enfisematosos. Su relativa dificultad de punción (15% de fallos) y su riesgos de infección la hacen de ella una vía poco utilizada (56). Discurre desde la flexura del codo, de fuera a dentro por el borde interno del bíceps. Se requieren para canalizarla catéteres de 40 cm en la derecha y 50 cm en la izquierda. Se inicia en la porción cubital de la red venosa dorsal de la mano, asciende durante un trecho sobre la superficie posterior del lado cubital del antebrazo, inclinándose hacia delante hasta la superficie anterior por debajo del codo. Se une con la vena mediana del codo y asciende oblícua y superficialmente hasta el surco situado entre el bíceps braquial y el pronador redondo. A continuación se dirige hacia arriba, medial al bíceps braquial, y asciende en posición interna respecto a la arteria humeral hasta el borde inferior del redondo mayor, continuando como vena axilar . Se trata de un acceso fácil con escasos riesgos. La punción se hace en la flexura del codo con el brazo en abducción para facilitar la progresión. En algunas series se ha publicado una localización correcta de la punta del catéter en el 60-75%, que puede llegar al 98% si cuidamos que el enfermo mantenga girada hacia el lado de la punción, esté incorporado 45-90º y con el brazo en ligera aproximación. Tiene una especial indicación en casos de alteraciones de la coagulación por la facilidad de realizar hemostasia y en pacientes que toleran mal la posición de Trendelenburg o tengan alguna contraindicación relativa para colocarles con la cabeza en posición declive (hipertensión intracraneal). Esta vía de abordaje no es útil para la cateterización a largo plazo, ya que el movimiento de los brazos provoca desplazamiento del catéter con la posible aparición de tromboflebitis. Es una ruta dífícil para la inserción de catéteres en arteria pulmonar. Las complicaciones más frecuentes son tromboflebitis supurada,
punción de la arteria humeral y hematomas (57,
58).
Se caracteriza por ser de fácil localización al situarse muy superficial, es muy prominente en los ancianos. Recibe la sangre que proviene del cráneo, la cara y la que proviene de las venas maxilar interna y temporal superficial. Se inicia a nivel del ángulo mandibular, justo debajo de él o de la glándula parótida, y recorre el cuello en sentido descendente desde el ángulo hasta la parte media de la clavícula. Cruza oblícuamente el esternocleidomastoideo y en el triángulo subclavio, perforando la aponeurosis profunda para desembocar en la vena subclavia. Está cubierta por el músculo cutáneo del cuello, la aponeurosis superficial y la piel, y queda separada del esternocleidomastoideo por la aponeurosis cervical profunda. El tamaño de la vena varía en proporción inversa al de las otras venas del cuello; en ocasiones es doble. Tiene dos pares de válvulas, uno inferior en su entrada en la vena subclavia y otro superior, unos cuatro centímetros por encima de la clavícula. La parte situada entre ambos grupos de válvulas está a menudo dilatada y en ocasiones se denomina "el seno". La desembocadura de la yugular externa en la subclavia (a la altura del tercio medio de la clavícula) en la confluencia de Pirogoff permite acceder al territorio central desde una punción superficial . Si bien es fácilmente accesible, a menudo es difícil de cateterizar por la presencia de una válvula en la confluencia de Pirogoff, siendo preferible usar la técnica de Seldinger así como una guía con extremo curvado en J. La posición para la punción es en Trendelenburg con la cabeza del paciente girada hacia el lado opuesto de la punción. Se punciona lo más alto posible para evitar que la vena se mueva (conviene fijarla entre el pulgar y el índice de la mano libre). La progresión de la guía espiral en J se hace sin forzar para evitar falsas vías o perforaciones, introduciendo el catéter unos 15 cm (71). La punción superficial minimiza los traumatismos a otras estructuras,
pero el catéter no progresa en el 5% de los casos. El hematoma es
posible, pero su compresión es fácil. La proximidad del pelo
es un riesgo de contaminación importante al ser muy difícil
mantener un apósito en esta localización. Otro problema es
que pierde su accesibilidad en pacientes obesos o edematosos (59).
7. 7. CATETERIZACION EN EL NIÑO Hay que distinguir entre el uso de las mismas vías del adulto o las propias del niño. Cuando se utilizan las primeras la técnica y complicaciones son las mismas pero hay que adaptar el material a la talla del niño (3). Hay dos vias específicas del niño 7. 7. 1. Seno longitudinal superior Utilizable solo en los primeros meses de vida cuando está abierta la fontanela anterior. Está estrictamente reservada para situaciones de extrema urgencia con imposiblilidad de otras vías alternativas. Para realizarla se coloca al bebe en decúbito supino con la cabeza y los 4 miembros alineados con el eje del cuerpo, se punciona en el ángulo posterior de la fontanela con una aguja de bisel corto y con un ángulo de 60 º respecto a la parte anterior del craneo. Se debe seguir estrictamente la línea media y una vez atravesada la piel se disminuye el ángulo para encontrarse en el trayecto del vaso. Entre las complicaciones, cabe destacar la meningitis, meningoencefalitis, absceso cerebral, trombosis del seno longitudinal, tromboflebitis cerebral y fístula del LCR. Durante las primeras semanas de vida es permeable por el canal de Arancio. Su uso ha de ser lo más breve posible. Se corta el cordón umbilical a 1 centímetro de su implantación abdominal. Habitualmente es ancha, única, superior. Con ayuda de pequeña pinza de disección sin dientes se introduce un catéter unos 10-20 cm. Esta vía se puede trombosar con relativa facilidad y provocar,
incluso, infartos hepáticos si se perfunden solutos hipertónicos.
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