6. COMPLICACIONES

Dentro de ellas podemos distinguir entre las relacionadas con las maniobras de punción y otras debidas al propio catéter y las consecuencias de su ubicación intravascular durante un tiempo prolongado.

6. 1.  LIGADAS A LA PUNCIÓN.

6. 1. 1. Fallo en la canalización

La incidencia es del 5 al 10% en manos expertas, y normalmente se debe a variaciones anatómicas.

6. 1. 2. Neumotórax

La entrada de aire en el espacio pleural por lesión durante las maniobras de venipunción subclavia o yugular interna presenta una frecuencia de entre el 1 y el 6 %, variando según la experiencia del operador. Puede aparecer de inmediato o retrasarse 48 horas o más, por lo que son necesarios controles radiológicos periódicos para detectar su aparición (no hay que olvidar que el neumotórax secundario a una punción venosa puede tardar en aparecer en enfermos oncológicos hasta 6 días). La sintomatología es muy variable, los pacientes pueden no presentar síntomas, pero es frecuente la aparición de dolor torácico, disnea y tos. Solo en raras ocasiones puede llegar a causar neumotórax a tensión manifestándose con disminución bilateral del murmullo vesicular, hipotensión, ingurgitación yugular, ansiedad, etc. Son factores predisponentes la existencia de enfisema, y la ventilación mecánica sobre todo con PEEP. Cuando aparece esta complicación queda excluida la posibilidad de punción contralateral (1).  El tratamiento varía desde la simple observación con controles radiológicos periódicos, al emplazamiento de un tubo torácico. La decisión entre ambas alternativas es en ocasiones difícil. En los estudios existentes al respecto se pone de manifiesto que la mayoría de los neumotórax son pequeños, menores del 30% del volumen pulmonar. En general, un neumotórax menor del 30% que disminuye en las sucesivas radiografías realizadas en las siguientes 24 horas no precisa drenado. Si se decide poner un tubo torácico debe documentarse la reexpansión del tejido pulmonar; y si esto no se consigue añadiendo succión máxima será necesaria la recolocación del tubo. Siempre es necesario tratamiento inmediato para salvar la vida del paciente en el caso de neumotórax a tensión insertando un tubo torácico en el segundo espacio intercostal en línea medioclavicular.

6. 1. 3. Punción arterial

Dependiendo de la vía escogida afectará a diferentes arterias; así la incidencia de punción de la arteria carótida oscila entre el 3 y 8%, apareciendo en el 1 % de los casos un hematoma complicado. Es más frecuente (7%) en la punción de yugular por vía posterior. La incidencia de punción de la arteria subclavia es del 1 al 1,5%. Como consecuencia de esta punción puede formarse un hematoma compresivo que, en función del lugar en el que se sitúe, causará diferentes problemas como dificultad en la ventilación si comprime traquea, compresiones neurológicas, hipovolemia ó impedir el acceso venoso (19, 20).

Esta complicación es más seria cuanto más difícil es la compresión externa por ejemplo en el caso de punción de arteria subclavia o cuando existen trastornos de coagulación. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser mayor, cuando se lacera el vaso y no se detecta el sangrado, este es masivo o compromete estructuras vitales (hemotórax), pudiendo causar la muerte del paciente (1).

La punción de la yugular interna aún en caso de existir coagulopatía no presenta severas complicaciones por lo que es razonable usarla como vía cuando el paciente presente estos trastornos ya que normalmente la hemostasia por presión del lugar de punción (si se punciona carótida) suele ser suficiente.

6. 1. 4. Punción del conducto torácico

Es una complicación rara que se observa en el abordaje yugular interno bajo en el lado izquierdo. Puede llegar a provocar linfotórax, y es más fácil su lesión en caso de hipertensión portal (21).

6. 1. 5. Embolia gaseosa

Es un riesgo inherente a toda punción y, por ello, siempre es necesario evitar situaciones que puedan favorecerla, sobretodo el aumento de la presión negativa en la inspiración profunda (22). Para prevenirla las punciones deben hacerse en posición declive y espiración.

6. 1. 6. Lesiones nerviosas

Pueden estar ligadas al traumatismo directo del nervio por la aguja o deberse a la compresión realizada por un hematoma importante (19). En particular en el curso de la punción de yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frénico (parálisis diafragmática) y del recurrente (parálisis unilateral de cuerdas vocales).

6. 2. LIGADAS AL CATÉTER

6. 2. 1. Perforación

La perforación de cavidades cardíacas y grandes vasos es una complicación de baja incidencia (0,2 %) pero de una alta mortalidad que oscila entre el 50 y el 95 % según los autores (23).
Se suele producir al introducir la camisa sobre la guía metálica y afecta con más frecuencia a la aurícula derecha seguida del ventrículo derecho y de la vena cava superior (24).

Son factores predisponentes: a) Situación del catéter en aurícula o ventrículo derecho, b) Un ángulo de incidencia de la punta del catéter respecto a la pared del vaso mayor de 40º (el catéter debería ser lo más paralelo posible al vaso para evitar los traumatismos con cada latido) y c) la rigidez del material de fabricación.

En los casos de perforación tardía, el mecanismo que se postula se debe al posible avance del catéter que acompañan al movimiento de la cabeza, tronco y brazo. Los catéteres de miembro superior derecho pueden llegar a moverse hasta 10 cm hacia el corazón con la abducción del brazo, y en subclavia y yugular de 1 a 3 cm con los movimientos del cuello provocando pequeños traumatismos que podrían dañar la pared del vaso hasta llegar a la perforación. (25) (14).

La perforación, durante la punción, de uno de los grandes vasos puede alcanzar lugares como el mediastino, pleura y cavidades cardíacas. Cuando tiene lugar en la parte contralateral del vaso es más difícil su reconocimiento y el diagnóstico puede ser más tardío.

Las manifestaciones clínicas pueden ser diferentes según el espacio anatómico en el que penetre, destacan:

a) Hemopericardio. Puede manifestarse inmediatamente posterior a la inserción u ocurrir en los días o semanas sucesivos causando taponamiento. Debemos de pensar en ésta posibilidad ante la presencia de taquipnea, disminución de los sonidos cardíacos, insuficiencia respiratoria aguda ó shock (26). El drenaje de la sangre puede hacerse por el mismo catéter que luego será retirado. Puede ser necesario la realización de pericardiocentesis, ventana pericárdica o drenaje pericárdico quirúrgico mediante esternotomía dependiendo de la evolución clínica del paciente. En ocasiones el tratamiento debe de ser inmediato.

b) Perforación pleural. La consecuencia puede ser un hemotórax que, en ocasiones, es contralateral al lugar de la inserción. Cuando la lesión es pequeña puede limitarse por sí misma pero si es mayor es necesario su drenaje.

c) Perforación mediastínica. Se ha de sospechar cuando se pueden infundir fluidos pero no refluye sangre a través del catéter. En casos severos puede manifestarse por dolor torácico, hipotensión y dificultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1% de todas las inserciones. El diagnóstico se hará por control radiológico de la situación del catéter previa infusión de contraste. Es muy importante su detección inmediata. En el caso de aparición de hematoma mediastínico, el tratamiento es expectante tras la retirada controlada del catéter y normalmente no se precisarán más medidas ya que la perforación se sellará sola.

Para evitar cualquier tipo de perforación, debemos tomar las siguientes precauciones: a) Uso de catéteres flexibles no biselados en el extremo, b) la introducción de una longitud de catéter adecuada ( 15 a 16 cm) para que el extremo quede en vena cava superior que raramente será dañada y c) una adecuada inmovilización (14). Existen puntos especialmente conflictivos como son, en el lado derecho, la brusca curva de la subclavia en su curso hacia la vena cava superior al entrar en el tórax y, en el lado izquierdo, la desembocadura de la yugular interna en el tronco braquiocefálico que también es muy cerrada (siempre es preferible usar la yugular derecha).

6. 2. 2. Trayectos aberrantes 

Recibe esta denominación el trayecto extravascular erróneo que de forma involuntaria sigue un catéter. Es una complicación que debe sospecharse cuando la infusión es lenta , no hay reflujo ó aparecen dolores cervicales o torácicos; la confirmación radiológica obliga a la retirada del catéter.

6. 2. 3. Complicaciones sépticas 

Es una complicación mayor con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir bacteriemia en el 10%. La incidencia de sépsis es muy varible, oscila entre 0% y 25% (27, 28, 29, 30). El recuento semicuantitativo de colonias permite resolver las dudas diagnósticas entre colonización e infección, se considera colonización hasta 15 colonias por segmento de catéter, e infección por encima de 15 colonias/segmento (se entiende por segmento los 5 cm distales y los 5 cm subcutáneos proximales).

La infección puede ser local, sistémica o ambas. Cuando la infección se extiende a lo largo del curso subcutáneo del catéter se le llama infección del túnel y difiere de la local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catéter . La verdadera infección del punto de punción sólo abarca 1-2 cm desde la salida, y su contaminación puede originarse por migración de gérmenes desde la piel o por vía endoluminal en caso de bacteriemia. Los agentes más frecuentes son los cutáneos: Staphilococcus epidermidis 25-50%, Staphilococcus aureus 25%, Cándida 5-10%, y otros como Pseudomona y hongos (6). Favorecen la infección circunstancias como la inmunosupresión, bacteriemia, trombosis y catéteres multiluz (probablemente por mayor manipulación) (31, 32). Otra circunstancia clave es la duración de la cateterización; la mayoría de las infecciones no se adquieren en el momento de la implantación sino en los cuidados posteriores aumentando significativamente el riesgo de infección por encima de la semana (33). Las infecciones son más frecuentes cuando la cateterización es por vía femoral (47%) que por yugular (22%) o subclavia (10% (34). Por último, también influye el tipo de infusión realizada, siendo más frecuente la infección cuando la vía se usa para administrar nutrición parenteral total respecto a otras infusiones.

Cuando la complicación es local se apreciará eritema, induración, dolorimiento y, menos frecuentemente, el malestar se extenderá a toda la zona tunelizada. En la infección del túnel hay celulitis más intensa, el paciente presenta ya manifestaciones generales (fiebre) además de las locales pero más severas. En ambos tipos de infecciones suele quedar clara la demarcación entre zonas sanas y enfermas. La sépsis presenta sintomatología general precedida o no de manifestaciones locales, el diagnóstico no siempre es fácil pero se sospechara cuando no se encuentre otra explicación . En la tabla 1 se muestran los pasos a seguir para el diagnóstico y las actitudes a tomar.

Si la infección se localiza únicamente en el lugar de salida puede mantenerse el mismo catéter ó ,si el punto de punción tiene buen aspecto, sería posible el cambio de catéter a través de una guía evitando el riesgo de nueva punción. El tratamiento adicional incluye enérgicas curas locales, con frecuentes cambios de apósito y lavados con agua oxigenada.

El tratamiento más específico se realiza con antibióticos empíricos de amplio espectro que cubran los gérmenes más probables a la espera de los cultivos del exudado y hemocultivos a distancia y a través del catéter. Si la mejoría con el antibiótico es rápida podría conservarse el catéter. En ocasiones no es suficiente la retirada del catéter para la desaparición de los síntomas locales necesitando un desbridamiento quirúrgico. Casi nunca tendrá éxito el tratamiento sin retirar el catéter en la infección del túnel o el bolsillo del reservorio. En este último caso debe abrirse el reservorio y dejarlo curar por segunda intención. Hay algunas infecciones como las causadas por pseudomonas u hongos en las que siempre hay que retirar el catéter sin probar la efectividad del tratamiento antibiótico previamente ya que la mortalidad de estas infecciones es muy elevada llegando hasta el 52% en algunas series (7).

Otro método asociado al tratamiento de infecciones por catéteres es el uso de trombolíticos (ej. urokinasa y streptoquinasa), se basaen la teoría de que el material trombótico unido al catéter es el nido de infección. Sin embargo la mayoría de las experiencias con estos tratamientos no mejoran los resultados de las técnicas habituales. El uso de antibióticos profilácticos es muy controvertido y desaconsejable.

La mejor prevención es extremar las medidas de asepsia tanto en las maniobras de canulación como en los posteriores cuidados de la vía en lo que se refiere a limpieza de la piel, manos del manipulador, conexiones y llaves.

6. 2. 4. Trombosis 

Aunque la infección es la complicación más frecuente en cuanto a manifestación clínica, si sumamos los casos de trombosis clínica y subclínica esta se presenta con una frecuencia mucho más elevada (hasta el 80%.) La oclusión total del vaso ocurre entre el 3,7 y el 10% de los casos (36, 37, 38, 39).

La sucesión de hechos que da lugar a la trombosis se inicia ya a las 12 horas de la colocación del catéter. En la parte interna del punto de punción aparece un agregado fibrino-plaquetario que puede progresar hacia el extremo del catéter e incluso ocluir totalmente la luz vascular (35).

Los factores relacionados con la aparición de trombosis son:

a) La realización de dos o más venipunciones para localizar la vena, por traumatismo repetido de la íntima .

b) El tipo de líquido infundido, siendo más frecuente la trombosis en la infusión de NPT.

c) El material de fabricación y las características físicas del catéter.

d) La posición de la punta del catéter en una posición demasiado alta en la vena cava superior, cerca de la confluencia del tronco braquiocefálico.

d) Estados de hipercoagulabilidad, como los que acompañantes a tumores malignos, quimioterapia, NPT, éstasis venoso y compresiones excesivas.

Aunque hay una clara asociación entre septicemia por catéter y trombosis, se desconoce si es la infección la que favorece la trombosis o viceversa (39).

El signo inicial que nos hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la incapacidad de aspirar sangre. En tal caso debemos descartar que se deba al apoyo de la punta contra la pared, de ser así, se resolvería con movimientos del miembro superior, de la cabeza, o con maniobras de Valsalva. En ocasiones, este signo puede estar ausente ya que la oclusión alrededor del catéter no interfiere en la función de éste. La trombosis puede ser asintomática o manifestarse además, por edema, hinchazón, dolor y enrojecimiento, siendo menos comunes las parestesias y el entumecimiento. También se hará más visible la circulación colateral. Además puede dar síntomas específicos de la vena afecta, como un síndrome de vena cava superior con plétora facial, hinchazón e incluso dificultades en la vía aérea (40).

Los émbolos son raros, así como la extensión a las venas cavas. Una complicación muy rara de la cateterización venosa central es la aparición de trombos en VD (41) por extensión ó migración desde el catéter (es más frecuente en cava superior o AD) pudiendo ser útil el control ecocardiográfico para su detección.

La complicación más grave que se puede producir es el embolismo pulmonar, que se produce en menos del 10% de las trombosis, y la ya mencionada trombosis de la vena cava.

Ante la sospecha de trombosis, bien por la clínica o por la aparición de problemas de infusión o reflujo con el catéter , se deberá de confirmar inmediatamente ya que su rápido reconocimiento mejora el pronóstico. La venografia con contraste es el método diagnóstico de elección, los tres signos más indicativos de trombosis son: a) Defecto de relleno intravascular, b) desaparición de la vena principal estudiada y aparición de circulación colateral en la zona y c) presencia de estenosis irregulares en la pared del vaso.

Si el trombo es significativo hay que anticoagular. Se utiliza la heparina sódica iv durante 3-5 dias y la anticoagulación oral durante otros 3 meses. La terapia trombolítica esta indicada, sopesando los riesgos en casos de trombosis recientes, sintomáticas o progresivas a pesar del tratamiento con heparina. Cuando la trombosis es asintomática y el catéter sigue permeable, su extremo no está englobado en el trombo y puede seguir usándose pero con anticoagulación para evitar su progresión (42).

La mejor es prevenir la trombosis, para lo cual hay que eludir los factores desencadenantes, administrar heparina de bajo peso molecular y, si es posible, dejar situado el extremo de la vía en el punto de unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha (43). Se desconoce la eficacia de los antiagregantes.

6. 2. 5. Síndrome de "pinched-off" 

Se define como la asociación de malfunción intermitente del catéter con evidencia radiológica de compresión del mismo entre la primera costilla y la clavícula, puede conducir a la rotura parcial ó total con desprendimiento de un fragmento (44). Es una complicación potencialmente peligrosa, cuya incidencia se estima entre el 0,1 y el 1 % de los catéteres. El tiempo medio desde la inserción del catéter a la fractura es de 7 meses, aunque hay casos descritos de fractura a la tercera semana. Es una complicación que se ve casi exclusivamente en los dispositivos de largo plazo. La causa principal de fricción mecánica del catéter venoso central es el paso a través del espacio costoclavicular. La compresión es más frecuente cuando el catéter es implantado medial a la línea medioclavicular por lo angosto del espacio costoclavicular en esta zona, que aún se hace más estrecho en determinadas posiciones, como la vertical. Una vez roto el catéter, el fragmento distal puede migrar a cavidades cardiacas derechas o arteria pulmonar. Esta migración se asocia a un 30 % de mortalidad cuando el fragmento no es retirado.

El síndrome se descubre a menudo por la imposibilidad de usar el catéter para infundir u obtener muestras o por controles radiológicos periódicos, que en muchas ocasiones muestran una muesca. La clínica más típica consiste en dolor en el hombro ó en el punto de punción asociado a hinchazón de la pared torácica por la extravasación de fluidos (rotura fuera de la vena), se confirma con radiología con contraste. Cuando emigra algún fragmento, la mayoría de los pacientes, presentan dolor torácico, tos y palpitaciones.

Para prevenir este síndrome se aconseja la insertar el catéter por fuera de la línea medioclavicular, de forma que entraría en el espacio costoclavicular protegido por la propia vena subclavia.

6. 2. 6. Arritmias 

La aparición de arritmias, durante la colocación, es un hecho frecuente (del 12 al 77 %). Su aparición se relaciona con la entrada del catéter en cavidades derechas, por lo que son más frecuentes en la cateterización de arteria pulmonar (45). La mortalidad es baja, pero hasta un 4 % de los pacientes presentan taquicardia ventricular y más raro fibrilación ventricular, por ello, es aconsejable la monitorización electrocardiográfica durante las maniobras de inserción (46).

6. 2. 7. Malfunción 

Se puede dividir en dos clases: para la extración y para la infusión. Primero suele fallar la extracción. Está descrita la "oclusión de extracción" que se debe a la adhesión en la punta del catéter de partículas de fibrina creándose un sistema de válvula (estas partículas también se pueden almacenar dentro de los reservorios causando el mismo problema). Se puede seguir usando para la infusión pero esta situación suele progresar hasta impedir también esta última (1). En ocasiones, puede aparecer malfunción por una incorrecta situación del catéter por ejemplo en una zona demasiado estrecha que lo abraza y colapsa al intentar extraer sangre.

6. 2. 8. Miscelánea

Rotura del catéter: La forma más frecuente es la rotura de la porción externa con salida al exterior del líquido infundido. En este caso se debe reemplazar el catéter usando una guía.

Extravasación. No es un problema muy común y consiste en la infusión de líquidos o medicamentos en el espacio subcutáneo. Se manifiesta por dolor, eritema, induración e incluso necrosis tisular (especialmente tras la infusión de algunas sustancias irritantes como dobutamina, 5-fluorouracilo, y adriamicina).

Desalojamiento. Ocurre cuando el catéter se sitúa fuera de su posición original tras la aplicación de una fuerza ó tracción en la porción externa del catéter. La incidencia es baja en adultos oscilando entre el 2 y 3% pero en niños se eleva hasta el 24%. El desalojamiento puede ser total o parcial quedando en este último caso el extremo del catéter en tejidos subcutáneos. La actuación en la primera situación será hacer hemostasia y en la segunda un control radiológico del catéter y retirada de este si su situación es extravascular. Si permanece en situación adecuada se puede conservar el mismo catéter y suturarlo de nuevo a la piel.

Erosión cutánea. Ocurre únicamente con los reservorios , progresivamente se va erosionando la piel que cubre el reservorio pudiendo llegar a estar expuesto al exterior.

Migración de la punta. Puede causar tres tipos de complicaciones: perforación de la pared del vaso, trombosis ó sólo disfunción del catéter . La perforación es lo más grave y según el lugar se puede presentar como hematoma mediastínico, hemotórax o taponamiento pericárdico. La trombosis parece más frecuente en catéteres cuya punta se encuentra emplazada en las porciones más cefálicas de la vena cava superior. La punta puede también migrar hacia la yugular interna, tronco braquiocefálico o la subclavia contralateral, la causa de esta migración es desconocida pero se ha documentado como en pacientes obesos el catéter es arrastrado fuera desde el punto de punción debido al hábito corporal.

Embolismo aereo. Sucede cuando se aspira aire inadvertidamente en el sistema venoso central y puede incluso llegar a ser fatal. En otro capítulo se analiza con detenimiento este cuadro.

Flebitis no infecciosa. El riesgo de flebitis está entre el 5 y 25% y se ciñe casi exclusivamente a catéteres emplazados en el brazo. Aparecerá eritema e induración , pueden ser útiles los antiinflamatorios y antihitamínicos. Se debe a la interacción de una vena demasiado pequeña con el material del catéter o las características del líquido infundido y si no se trata puede llegar a causar trombosis o estenosis (1).

6. 3. COMPLICACIONES POCO FRECUENTES

6. 3. 1. Mediastino ancho 

Esta complicación aparece cuando el catéter queda en posición intramediastínica y se infunde allí. Puede producirse por malposición del catéter desde el momento de la inserción o por migración posterior. Como ya se ha descrito anteriormente, se deben hacer controles radiológicos periódicos, comprobar el reflujo de sangre por el catéter y, en caso necesario, infundir una pequeña cantidad de contraste para localizar la punta del catéter (ya que en ocasiones el reflujo de sangre no asegura la posición adecuada). Conviene repetir que siempre que no se obtenga reflujo sanguineo hay que descartar una mala posición. Esta complicación es especialmente importante en politraumatizados porque estos signos se pueden atribuir al trauma pasando el problema inadvertido (29).

6. 3. 2. Fístula venobronquial 

Suele ocurrir en catéteres implantados durante largo tiempo, pero se han descrito algunos casos a las 2 semanas. Debemos sospecharla en enfermos con catéteres venosos centrales que presenten súbitamente tos u otro problema pulmonar (36). El tratamiento, aunque pasa por retirar el catéter, no debe de hacerse sin disponer de medios adecuados para cohibir una posible hemorragia pulmonar.

6. 3. 3. Hemorragia local 

Esta complicación tiene significancia en trastornos de coagulación. Aún así, es rara (menos del 1 % en pacientes con trombopenia).

6. 3. 4. Otras 

Es posible dañar a diversas estructuras próximas por alguno de los problemas ya señalados (nervios, via aérea, arteria pulmonar, pleura, conducto torácico, etc.). También se han descrito complicaciones curiosas como el desalojamiento de un filtro de cava por el catéter, la aparición de nudos en el catéter ó la introducción accidental del catéter en el espacio intratecal (47, 48).