5. VIGILANCIA Y UTILIZACIÓN

5. 1. CONTROL 

Tras la inserción de un catéter venoso, es imprescindible asegurarse de que la posición de éste es la adecuada. Para ello existen diversos métodos:

- Reflujo de sangre. Es la maniobra inmediata que asegura la situación intravascular del catéter; asimismo, la entrada sin obstáculos de líquidos de infusión sin extravasación nos confirma la ausencia de impedimentos, roturas, angulaciones, etc.. Todos estos controles se realizarán siempre antes de la fijación del catéter.

- Control radiológico. Confirrma la situación del catéter cuyo extremo no debe introducirse jamás en las cavidades cardíacas, salvo en el caso del catéter de Swan-Ganz (D5 para la cava superior) (13, 14).

Existen fórmulas definidas para calcular la longitud de catéter que debe de introducirse en función del peso del paciente y el lugar de inserción. Permiten predecir, de forma óptima, la longitud de inserción del catéter con una precisión del 90 - 97 %.

En caso de necesitar recolocar el catéter se deben repetir todos los controles.

- Registro intracavitario del auriculograma. Aunque asegura la colocación de la punta en aurícula derecha (13), precisa de de material especial como adaptadores, monitor ,etc. NO se suele emplear en nuestro medio.

- Ultrasonidos. Este método facilita la localización del vaso (12). Tanto en las venas subclavia como yugular interna la probabilidad de canalización del vaso aumenta con este control y disminuye el número de punciones y complicaciones (15). Al mismo tiempo, se consigue reducir el gasto en tiempo del personal, un menor uso de catéteres y evita la necesidad de utilizar otras pruebas de imagen. Puede ser particularmente útil la punción bajo la dirección de ultrasonidos en los siguientes casos: a) Operador inexperto, b) personas obesas o con importante edema de cuello o brazo que enmascaran las referencias anatómica, c) pacientes portadores, previamente, de catéteres que pueden tener venas de curso tortuoso o trombosado (en el caso de trombosis los ultrasonidos con doppler color no solo muestran la extensión de esta sino también la existencia de vasos colaterales ), d) pacientes que requieren accesos repetidos en una misma vena (como por ejemplo la vena yugular interna para biopsia cardíaca previa al trasplante cardíaco), e) pacientes con coagulopatías o que están siendo tratados con anticoagulantes y f) ante la sospecha o certeza de anomalías anatómicas.

5. 2. FIJACIÓN

La fijación debe ser rigurosa y cuidadosa ya que de ello va a depender en parte la duración del catéter, y se hará lo más cerca posible del orificio cutáneo. Las maniobras de tunelización mejoran la fijación especialmente en los catéteres muy blandos como los de silicona.

Debe existir siempre una curva armoniosa entre el punto de punción y el extremo para evitar acodaduras que alteren la perfusión y faciliten la rotura (16).

5. 3. CURAS LOCALES

Las curas locales se realizarán a diario lo cual nos permite además examinar el punto de punción. Se desinfectarán cuidadosamente la piel y el catéter para posteriormente colocar un apósito estéril que aisle del exterior la entrada del catéter en la piel.

5. 4. VIGILANCIA DEL CATÉTER

La vigilancia consistirá en una serie de observaciones que realizadas a diario nos permitirán detectar precozmente algunos problemas:

- Se verificará la permeabilidad comprobando el reflujo sanguíneo.

- Se buscarán signos de infección en el punto de punción, movilización del catéter o fugas.

- Se realizarán controles radiológicos diarios para detectar migraciones u otros cambios de posición.

- Se vigilará la temperatura del paciente ante la posibilidad de colonización del catéter.

En la actualidad, puede ser interesante una exploración periódica con ecografía-dopler (12) para detectar trombosis venosas que en muchas ocasiones cursan con escasa expresión clínica.

La manipulación de toda la línea de perfusión (catéter, llaves, conexiones, sistemas de suero, etc.) se realizará siempre con total asepsia.

5. 5. RECOMENDACIONES

En el XIV Congreso de la Sociedad Norteamericana de Nutrición Parenteral, el Comité de Trabajo sobre la problemática de los catéteres venosos centrales presentó las siguientes recomendaciones generales (17,18): - La cateterización venosa central debe realizarse únicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento.

- Excepto en el caso de catéteres de arteria pulmonar, la punta del catéter nunca debe ser colocada en las cavidades cardíacas ni debe permitirse que emigre hacia éstas.

- La situación de la punta del catéter debe ser siempre confirmada por medio de rayos X. De manera periódica, deben descartarse posibles migraciones de la punta.

- La cateterización venosa central ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos adecuados de anatomía. Los ejecutores deben dominar la técnica y tener presentes las complicaciones potenciales.

- Cuando los catéteres sean colocados por personal en período de aprendizaje, éste deberá ser supervisado estrechamente por responsables cualificados.

- Los médicos que coloquen catéteres venosos centrales deben estar familiarizados con el utillaje, así como con los tipos de catéteres, tamaños, longitud y puntos de inserción más idóneos.

- Los profesionales encargados de vigilar pacientes con catéteres centrales deben tener amplios conocimientos sobre los cuidados específicos de estos catéteres y las posibles complicaciones que pueden derivarse de ellos.

- Los fabricantes de materiales para catéteres venosos centrales deben incluir en la información de éstos las complicaciones potenciales que pueden derivarse de su uso o de su mal uso.

- Excepto en situaciones de emergencia, la colocación de catéteres venosos centrales debe realizarse siempre con técnica aséptica específica, que incluirá lavado de manos, guantes estériles, mascarilla, gorro, bata, paños de campo y limpieza antiséptica adecuada de la piel.

- Los catéteres colocados en circunstancias no idóneas deberán ser sustituidos en cuanto lo permita la situación clínica.