4. TÉCNICA

Las técnicas utilizadas para conseguir la canalización venosa son variadas y dependerán, de la vía elegida, así como del tipo de catéter utilizado. No obstante, presentan una serie de puntos comunes a todas ellas.

4. 1. PUNCIONES PERCUTÁNEAS CON AGUJA

En primer lugar se localiza el vaso con una aguja de grueso calibre y una vez detectado el reflujo de sangre el catéter pasa desde un embalaje estéril a través de la luz del trócar. Tras asegurar la progresión del catéter se retira la aguja por el extremo proximal.

Se trata de una técnica simple que, sin embargo, implica el uso de agujas gruesas que multiplican los riesgos de hematoma.

4. 2. MÉTODO DE SELDINGER

En este caso la localización de la vena se realiza con una aguja fina. Una vez obtenido reflujo de sangre se introduce una guía con punta blanda a través de la aguja, retirándose esta última dejando insertada la guía en el vaso. El catéter se introduce deslizándolo alrededor de la guía manteniendo fijada ésta firmemente con una mano, para evitar un deslizamiento al interior del vaso. Cuando el catéter haya penetrado la profundidad necesaria según el acceso, se retirará la guía que asoma siempre por el extremo proximal y que deberá salir suavemente sin arrastrar al catéter que queda ya en situación intravascular. En los catéteres arteriales pulmonares tipo Swanz-Ganz se necesita usar previamente un dilatador.

4. 3. RECOMENDACIONES GENERALES PARA TODA PUNCIÓN

En este apartado se describen algunas de las recomendaciones necesarias para acceder a una vía venosa y que van a ser comunes a muchas de ellas. a) En la realización de las maniobras de obtención de un acceso venoso hay que tener siempre en cuenta que vamos a conectar con el exterior el espacio intravascular, abriendo paso de esta manera a la progresión de gérmenes a su interior. Por ello será imprescindible trabajar con la máxima asepsia utilizando en las maniobras todas las medidas a nuestro alcance siempre que la situación lo permita (guantes, mascarilla, campo, gorro,...) (7).

b) De la misma manera que el apartado anterior, siempre que el lugar o la situación de emergencia no lo impida, será necesario desinfectar ampliamente la piel, con derivados iodados (povidona iodada, alcohol iodado al 1%) o boratos de fenil-mercurio. Esperaremos un minuto antes de puncionar.

c) En algunos accesos venosos concretos como sucede en el territorio de la vena cava superior la posición declive (al menos 30º) facilita la punción al rellenar los vasos, y a la vez se disminuye el riesgo de embolia gaseosa.

d) Otro aspecto importante es la práctica de una buena anestesia local en el sitio de punción, que mejora la tolerancia de la técnica por el paciente (consciente o no). De esta manera facilitamos su colaboración ( si ésta es posible) ayudándonos con ello a la localización del vaso. e) Desde la entrada en piel ha de mantenerse la aspiración con la jeringa para detectar de inmediato la entrada en el vaso por reflujo de sangre.

f) Una vez localizado el vaso se retira la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmóvil hasta introducir guía o catéter. No debemos forzar nunca la introducción de estos, pero con movimientos de rotación se puede facilitar el deslizamiento. En caso de fracaso de la progresión del catéter, nunca debemos retirarlo sin la aguja por el peligro de seccionarlo con el bisel de ésta. En la búsqueda de un acceso venoso por vía yugular o subclavia en pacientes ventilados, en el momento de la punción será conveniente dejar al paciente en apnea para conseguir una mayor distancia con la cúpula pleural evitando lesionarla (sobre todo si hay PEEP) (8).

g) Existe riesgo de embolia gaseosa en el circuito de cava superior facilitado porque pueden existir presiones intravasculares negativas. Para evitarlo debe mantenerse permanentemente ocluida la luz del catéter adaptando un sistema de perfusión u ocluyéndolo con el dedo durante su manipulación, aconsejando al paciente no realizar inspiraciones profundas (9).

h) El control con ECO-DOPPLER mejora la localización y disminuye las complicaciones (10, 11, 12).