Debe ir dirigido en primer lugar
al tratamiento de la causa productora de la insuficiencia respiratoria.
El tratamiento de la insufuciencia
respiratoria aguda consiste en gran parte en el soporte ventilatorio. El
objetivo es mantener la oferta de oxígeno, al igual que prevenir
las complicaciones yatrógenas, tales como la toxicidad por el oxígeno,
barotrauma y la infección. Otros problemas, tales como las atelectasias,
la sobrecarga de volumen o la infección requieren medidas específicas.
7. 1.
MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA.
Es de máxima importancia asegurar
y mantener una vía aérea permeable, y esto puede incluir
la intubación endotraqueal. Evitar la caída de la lengua,
retirar cuerpos extraños, incluido prótesis dentales, y superar
los obstáculos naturales como el espasmo laringeo y el edema glótico
son las primeras medidas a emplear. Es preciso la elimiación o disminución
de las secreciones bronquiales, con el estímulo de la tos, percusión
torácica y el drenaje postural, procurando una buena hidratación
del paciente y humedificación del aire.
Son precisos cuidados especiales
en pacientes relajados y sedados, porque dependen totalmente del ventilador.
Si están confusos, semicomatosos o agitados, y están siendo
ventilados mecánicamente, deben tener sus manos inmovilizadas.
La aspiración estéril
de las secreciones traqueobronquiales del tubo endotraqueal, y de la vía
aérea proximal es necesaria en todos los pacientes intubados, y
debe ser realizados por personal con experiencia, porque la succión
puede tener significativas complicaciones incluyendo hipoxemia, hemorragia
o facilitar la infección.
7. 2.
OXIGENOTERAPIA
La hipoxemia arterial es, a menudo,
la alteración que más amenaza la vida, y, por lo tanto, su
corrección debería ser prioritaria cuando se maneja el fallo
respiratorio agudo.
El objetivo es el incremento de la
saturación de la hemoglobina como mínimo entre el 85-90%
sin riesgo significativo de toxicidad por el oxígeno. Como regla
general, concentraciones elevadas de oxígeno pueden ser usadas sin
peligro por breves períodos de tiempo, mientras el esfuerzo se centra
en corregir la enfermedad fundamental.
El uso de presión positiva
al final de la espiración (PEEP), cambios de posición, sedación
y relajación pueden ser de ayuda en paciente bajo tratamiento con
FIO2 muy elevadas.
Por otro lado es necesario reducir
los requerimientos de oxígeno. La fiebre, agitación, la actividad
respiratoria vigorosa, sobrealimentación y la sepsis son observados
con frecuencia en éstos pacientes, y pueden incrementar de forma
llamativa los requerimientos de oxígeno. Deben realizarse medidas
agresivas para evitar éstos estímulos.
Es importante recordar que el oxígeno
aportado es calculado como el producto del contenido de oxígeno
arterial y del gasto cardíaco. Por lo tanto, es posible tratar la
hipoxemia no sólo por elevación de la concentración
de oxígeno inspirado, sino también incrementando el gasto
cardíaco o la concentración de hemoglobina si existiera anemia
significativa.
7. 3.
EVITAR LAS COMPLICACIONES YATROGÉNICAS
Como hemos comentado el paciente
requiere una serie de cuidados a fín de evitar las complicaciones
que la inmovilidad y la oxigenoterapia (con ventilación mecánica
o no) le pueda producir. La presión positiva en la vía aérea,
el oxígeno y las drogas vasoactivas son tratamientos potencialmente
peligrosos. Por lo tanto, debe revaluarse con frecuencia la PEEP y los
niveles de soporte ventilatorio.
Hay que recordar que el fallo de
la oxigenación es con frecuencia secundaria a una enfermedad multisistémica,
por ello el balance hidroelectrolítico, los broncodilatadores, el
control de la infección y la disminución de los requerimientos
de oxígeno (fiebre, sobrealimentación, etc) son cruciales
en el manejo de estos pacientes.
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