Capítulo 2. 6. Patología pleural

6. QUILOTÓRAX

Es el acúmulo de quilo en la cavidad pleural, generalmente por ruptura del conducto torácico o de algún afluente. El quilo proviene de la absorción intestinal de los ácidos grasos de cadena larga, de aquí van a la cisterna quilosa desde donde son transportados por el conducto torácico que asciende cruzando el hiato aórtico del diafragma a nivel de la superficie anterior del cuerpo vertebral, entre la aorta y la vena ácigos en el mediastino posterior. A nivel de la 5ª-7ª vértebra dorsal cruza a la izquierda de la columna y desemboca en la base del cuello en la subclavia izquierda. El quilo tiene la misma composición electrolítica que el suero, alto contenido de linfocitos y de grasas que varía según la ingesta de las mismas. Por ello su aspecto puede variar desde turbio a francamente lechoso. El quilo tiene poder bacteriostático y no es irritante de las superficies pleurales. La mayor complicación por la pérdida de quilo en el espacio pleural es la malnutrición y la linfopenia que se produce debido a las pérdidas continuadas. La causa más frecuente de quilotórax en el 50% de los casos es neoplásica y el 75% de las mismas son linfomas. La segunda causa son los traumatismos espontáneos o quirúrgicos (en cirugía cardiovascular, por su proximidad a los grandes vasos, cirugía del esófago, simpatectomía torácica y disecciones extensas del cuello). También puede verse en casos de obstrucción de vena cava superior o subclavia tras su canalización por catéteres empleados en la nutrición parenteral. Los traumatismos no quirúrgicos pueden ser heridas penetrantes en tórax o bruscas hiperextensiones de la columna, fractura de vértebras o aplastamientos. Un 15% de los quilotórax se consideran idiopáticos, aunque antes hay que descartar la existencia de una neoplasia. En un 10% se incluye una miscelánea como defectos congénitos de los linfáticos o linfangioleiomiomatosis 61.

El diagnóstico es bastante fácil debido al aspecto lechoso del LP que solo puede simular un líquido purulento, pero en este caso es debido a los leucocitos y por lo tanto tras centrifugarlo se aclara, mientras que el del quilotórax no se aclara porque se debe al contenido en grasas. A veces no tiene este aspecto típico, sobre todo en postoperados hasta que no se restablece la alimentación pudiendo ser serofibrinoso o serohemático. La demostración de un valor de triglicéridos mayor de 110 mg/dl o la presencia de quilomicrones establece el diagnóstico.

El tratamiento va encaminado a mantener una buena nutrición y minimizar la formación de quilo. En los casos de quilotórax traumático se prefiere una actitud conservadora encaminada a aliviar la sintomatología respiratoria mediante la colocación de un drenaje torácico que permita la reexpansión del pulmón y la posible sínfisis pleural. Se puede intentar minimizar la producción de quilo mediante la instauración de hiperalimentación parenteral (reduce más la cantidad de quilo) o mantener alimentación oral con triglicéridos de cadena mediana que se absorben a través del sistema portal más que a través de los linfáticos. En caso de que la pérdida de quilo diaria sea mayor de 1500 cc, el flujo de quilo no disminuya tras 15 días de tratamiento conservador o aparezcan complicaciones nutricionales, está indicada la ligadura del conducto torácico. En los casos de quilotórax no traumático, casi siempre debidos a neoplasias, el enfermo debe evaluarse de forma individual, puesto que en los casos de linfoma la radioterapia y quimioterapia pueden ser eficaces. Otra alternativa es la colocación de un shunt pleuroperitoneal, que tiene la ventaja de no ocasionar pérdidas de quilo. Las pleurodesis con talco también pueden ser efectivas 61.