8. DRENAJES PLEURALES

8.1. TUBOS TORÁCICOS

Existen varias formas de colocar tubos torácicos ⁹⁷:

1) Tubo torácico con guía. Utiliza la técnica de Seldinger con guía y dilatadores. Están comercializados como kits y es la forma más fácil de introducirlos; hay calibres desde 8.0 a 36.0 French, pero los menores de 12.0 French no tienen dilatadores. Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido, con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito.

2) Tubo torácico de toracostomía. Son los más utilizados, consisten en un tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida metálica en su interior (Argylle). Hay que colocarlos siempre sobre el borde inferior de la costilla superior. Se hace una incisión de 2-4 cm en la piel y después con un mosquito de disección venosa, se procede a la disección de la musculatura, hasta llegar a la pleura parietal que se puede perforar con una hoja de bisturí o con el mismo mosquito de disección. Después se introduce el tubo con la guía metálica en su interior que se va retirando progresivamente cuando se ve salir líquido o empañarse el tubo. Antes de retirar la guía totalmente se pinza el tubo, entonces se retira la guía por completo y se deja el tubo pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático.

3) Tubo torácico quirúrgico. Es similar al anterior, pero se secciona la pleura parietal y se introduce el dedo hasta el espacio pleural, lo que permite localizar bien la cámara e incluso romper adherencias con los dedos. Una vez se ha llegado a la cavidad pleural, con ayuda del disector se introduce el tubo sin guía, con su parte distal pinzada para evitar la entrada de aire.

Es importante que el último orificio de los tubos torácicos cualquiera que se use esté al menos unos 2 cm dentro del espacio pleural, para evitar que haya entrada de aire desde el exterior hacia el espacio pleural. La anestesia, sutura y fijación del tubo a la piel y cuidados de limpieza y apósito son comunes a todos ellos. Una vez insertado el tubo se conecta a un sistema de drenaje subacuático y se comprueba su correcta colocación comprobando que transmite las variaciones de presión pleural de los movimientos respiratorios a la columna de agua del sistema.

8.2 SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Tienen como finalidad permitir la salida de aire o líquido desde la cavidad pleural evitando que entre aire desde la atmósfera y manteniendo la presión pleural negativa.

1) Sistema de válvula de dirección única (válvula de Heimlich). Solo se utilizan en casos de neumotórax, tienen la ventaja de permitir la libre movilización del enfermo. Está constituida por dos tubos, uno rígido externo y otro flexible en su interior. Durante la inspiración, la presión pleural y por lo tanto la presión dentro del tubo flexible es negativa por lo que este se colapsa, ya que la presión en el tubo rígido es mayor en el tubo flexible, lo que impide la entrada de aire. En la espiración, cuando la presión se hace positiva, el tubo flexible se abre y permite la salida de aire desde el espacio pleural al exterior. Es importante conectarla correctamente, puesto que si no puede ocasionar un neumotórax a tensión.

2) Sistemas comerciales de drenaje. Son los utilizados actualmente. Están fabricados en material plástico y se prefieren los sistemas de tres cámaras. El más utilizado es el tipo Pleur-Evac. Consisten en tres cámaras conectadas entre sí con una conexión única al paciente. En la primera cámara se acumula el drenaje obtenido de la cavidad pleural, que debe ser fácilmente visible y cuantificable. La segunda cámara es un sello subacuático, que conecta el espacio pleural a la cámara subacuática, de forma que permite la salida del aire desde el espacio pleural y tiene una válvula que impide la entrada de líquido o aire a dicho espacio pleural. La tercera cámara está graduada, conectada a las anteriores y puede conectarse a un sistema de vacío central; permite graduar la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural según la cantidad de solución salina con que se rellene; la presión negativa ejercida sobre el espacio pleural viene dada por la presión hidrostática resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura del agua en el sello acuático. Las ventajas de estos sistemas radican en la facilidad de uso, en que se puede cuantificar el drenaje diariamente y en que permite controlar la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural, evitando así las variaciones de presión de los sistemas de vacío de pared. Si no se aplica aspiración a la tercera cámara, el sistema funciona como una cámara de recolección y un sello subacuático.

8.3. CUIDADOS DE LOS TUBOS TORÁCICOS

El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable, conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido⁹⁷.

8.3.1. Permeabilidad del tubo

Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios. Si no se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. En los casos en que se ha colocado un tubo de pequeño calibre, las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250.000 U). Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.

8.3.2 Valoración de fuga aérea

Cuando, en ausencia de aspiración, hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática, generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva. Si el paciente está con aspiración, esta hay que desconectarla previamente. Para asegurarnos de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna conexión del sistema, se va pinzando el tubo a distintos niveles y se ve si persiste el burbujeo. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO₂ mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO₂ menor de 10 mmHg.

8.4. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS A TRAVÉS DEL DRENAJE

Para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos o introducir sustancias para inducir pleurodesis, hay disponibles unos adaptadores al tubo similares a una llave de 2 pasos que hacen innecesaria la desconexión. Sin embargo lo más frecuente es utilizar una jeringa que conecte con el tubo. La técnica para realizar instilaciones intrapleurales de fibrinolíticos se describe en el apartado de los derrames pleurales infecciosos y la técnica de la pleurodesis en el apartado de los derrames neoplásicos y en neumotórax.

8.5. RETIRADA DEL DRENAJE

La indicación y el momento de retirar el tubo torácico se describe en cada apartado. Para extraer el tubo, se le pide al enfermo que realice una maniobra de Valsalva, con lo que la presión pleural llega a ser positiva, impidiendo la entrada de aire desde el exterior e inmediatamente se le coloca una gasa impregnada en vaselina que sella el orificio, después se le pone un apósito compresivo. No suele ser necesario suturar el orificio.