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En 1905, Moynihan estableció
que se puede diagnosticar correctamente "dispepsia" en un 90 % de pacientes
simplemente por la historia (hablar y leer) de los síntomas, "un
90% de los diagnósticos yacen en la historia". (8)
En 1921, Sir Zachary Cope, señaló
la importancia de realizar una anamnesis y un examen fisico cuidadoso.
(9)
Lo más importante en el proceso
diagnóstico de un abdomen agudo es sin duda una anamnesis detallada
y orientada, prevaleciendo esta sobre la alta tecnología y los diagnósticos
por medios sofisticados. (6, 7,
10, 11).
El diagnóstico clínico
de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65% (12),
dado que un diagnóstico incorrecto puede abocar en un alta hospitalaria
no correcta o en una inadecuada intervención quirúrgica es
imprescindible prestar el máximo interés en esta fase del
proceso diagnóstico. Una adecuada y estructurada historia clínica
puede llegar a incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnóstica
(7).
Hemos de tener en cuenta también
que aproximadamente 1/3 de casos de abdomen agudo presentan formas clínicas
atípicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como
síntoma guía seguido de otros síntomas frecuentemente
asociados, y por último los antecedentes del paciente (6,
7, 10, 11,
12).
En una historia clínica correcta
de un abdomen agudo, es obligatorio prestar atención y recoger:
(7)
1. Datos generales:
-
Edad.
-
Raza.
-
Sexo.
-
Relaciones sexuales.
2. Dolor:
-
Sitio de inicio.
-
Sitio actual.
-
Irradiación.
-
Factores agravantes.
-
Factores que lo mejoran.
-
Progresión.
-
Duración.
-
Forma de inicio.
-
Forma actual.
-
Episodios similares previos.
3. Otros síntomas abdominales:
-
Anorexia.
-
Nauseas.
-
Vómitos. (hematemesis)
-
Síntomas intestinales (estreñimiento,
diarrea, hábito, hematoquecia, melenas).
-
Síntomas miccionales (frecuencia,
disuria, relación con el dolor).
-
Ictericia.
-
Presencia o no de menstruación.
4. Otros órganos:
-
Historia menstrual.
-
Historia obstétrica.
-
Medicaciones previas.
-
Hipertensión arterial.
-
Cardiopatia isquémica.
-
Diabetes mellitus.
-
Tuberculosis.
5. Antecedentes:
-
Cirugía abdominal previa.
-
Historia de adicción a drogas.
El dolor es el síntoma más
importante en la patología abdominal y es frecuentemente el motivo
de consulta, por tanto su análisis correcto es de sustancial importancia
en el proceso diagnóstico dado que con un interrogamiento correcto
se puede sospechar el diagnóstico en las ¾ partes de los
casos.
Ante el interrogatorio de las características
del dolor hemos de evaluar y preguntar:
-
Localización: Tanto
al inicio del cuadro como en el momento de la exploración, es muy
importante que el enfermo se señale el sitio donde le duele. La
localización no obstante proporciona solo una áspera aproximación
a la etiología del proceso, así se ha visto que solo en un
23% de los casos de diverticulitis el dolor se encuentra confinado al cuadrante
inferior izquierdo y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita
al hipocondrio derecho (13). Esta localización
si es significativa, sin embargo, en el caso de la apendicitis aguda, en
esta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca
derecha en el momento de ingreso por urgencias (4,
13, 14).
-
Duración:
Es de gran significación clínica, así un dolor de
más de 48 horas de duración, se correlaciona con alta probabilidad
de patología quirúrgica (2).
Esto es no obstante ampliamente discutido en la literatura médica
siendo en el niño y en el anciano donde esta asociación ocurre
más frecuentemente.
-
Calidad: La
calidad del dolor puede tener significación clínica, así
casi todos los pacientes con obstrucción intestinal se quejan de
dolor cólico y una gran cantidad de pacientes con pancreatitis aguda
experimentan dolor continuo (13). Sin embargo,
esto es muy variable, así, un mismo proceso puede presentar diferentes
calidades de dolor. En el mismo estudio, un número elevado e inesperado
de enfermos con dolor cólico-intermitente fueron diagnosticados
de apendicitis y perforación.
-
Factores agravantes y atenuantes:
Tos, respiración, posición, defecación y relación
con la ingesta son los principales factores a evaluar.
-
Asociaciones:
El principio de dolor y su relación temporal con el desarrollo de
nauseas y vómitos debe reflejarse claramente en la historia. En
este sentido en una larga serie, el 100% de pacientes con apendicitis,
colecistitis y obstrucción intestinal refieren dolor seguido de
vómitos en contraste con un 20% y 24% con dolor abdominal no filiado
y gastroenteritis respectivamente (2). Otros
trabajos también apoyan este hecho, así, fiebre y los vómitos
son más frecuentes con apendicitis aguda que en las otras causas
de abdomen agudo (4, 15).
A pesar de lo expuesto hemos de tener
en cuenta que estos síntomas asociados tiene menor utilidad que
el dolor, aunque son importantes pues nos ayudan a completar el cuadro
clínico, así como a confirmar o rechazar sospechas diagnósticas
establecidas a partir del dolor. Hemos de considerar por tanto, la asociación
del dolor con la presencia de nauseas y vómitos, anorexia, hábito
intestinal (nº normal de deposiciones es variable de 3/día
a 3/semana) y la presencia de sintomatología general (fiebre, astenia,
mialgias, pérdida de peso, etc), urinaria y ginecológica.
A pesar de la gran variabilidad y
la alta frecuencia de presentación atípica, tenemos que pensar
que muchas de las enfermedades responsables del abdomen agudo, presentan
síntomas indicativos con alta probabilidad de un proceso u otro
(por ejemplo la triada de Charcot de una colangitis), aunque esto sigue
siendo fuente de continuo debate en la literatura científica, hemos
de buscar y considerar, esto síntomas guía (6,
7). |
