11. EXAMEN FISICO

Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a un análisis rápido de la situación general del enfermo, con especial atención a las funciones vitales como son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutrición e hidratación, coloración, perfusión periférica, respiración y pulso.

El examen abdominal ideal debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente en posición de decúbito supino. Es muy importante, la creación de un ambiente distendido y de confianza hacia el médico que realiza la exploración. Un ambiente enrarecido disminuye el rendimiento del examen.

Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clásica de evitar la analgesia hasta que el diagnóstico esté confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en día se admite que los signos físicos permanecen a pesar de la administración de analgesia y sedación al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad, se pueden adminstrar sin que ello suponga un retraso diagnóstico antiinflamatorios no esteroideos u opiáceos de corta duración (7).

Bajo estas circunstancias de tranquilidad y cofianza, debe procederse de forma sistemática y ordenada, con atención fundamental a:

• Inspección.
• Auscultación.
• Percusión.
• Palpación.
• Examen rectal.
• Examen genital.
• INSPECCION: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atención a:

• Presencia de cicatrices laparotómicas previas.
• Presencia de distensión abdominal.
• Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la presencia de patología a estos niveles.
• AUSCULTACION: Es el segundo paso de una exploración reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpación para aumentar su rentabilidad diagnóstica (6, 7). Patologías graves específicas se asocian con los ruidos intestinales (frecuencia, amplitud y naturaleza), aunque sin duda, lo más importante de los ruidos intestinales es su evolución. Para una primera aproximación diagnóstica podemos establecer que:

• Hiperactividad de los ruidos tienen alta correlación con la obstrucción intestinal.
• Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con perforación, apendicitis y pequeñas obstrucciones intestinales.
• PERCUSION: Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el signo de rebote. No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusión tiene un papel limitado.

• Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a este de forma progresiva. La intensidad de la sensibilidad es muy poco útil dado su extrema subjetividad.
• Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta así ha de palparse con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión constante, si esta no es dolorosa raramente habrá rebote; debe mantenerse la presión unos 30-60 segundos de esta manera el dolor originado por la presión irá disminuyendo, cuando esté desprevenido el enfermo se soltará bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un 20% de procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo de rebote positivo (3, 5, 6, 7).
• Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de este apartado es diferenciar la contractura voluntaria que realiza el enfermo por la simple palpación de aquella otra involuntaria que está presente por muy minuciosa que sea la exploración. La presencia de contractura involuntaria indica peritonitis y necesidad de cirugía (6, 7).
• Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico de colecistitis. Consiste en realizar la palpación por debajo del reborde costal derecho, esto produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiración profunda al chocar la vesícula inflamada con la mano.
• Hemos de explorar también los movimientos de la pared abdominal para descartar patología a este nivel. Se apoya la palma de la mano sobre la parte superior del abdomen y se invita al enfermo a que realice una inspiración profunda intentando que su estómago choque con nuestra mano, si con esta maniobra el dolor no aumenta la movilidad de la pared es normal.
• EXAMEN RECTAL: Es de suma importancia realizar una exploración del recto-ano-perine en busca de:

• Dolor excesivo no atribuible a la propia exploración, así como la determinación de la presencia de puntos dolorosos. La prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales pueden simular un abdomen agudo.
• Presencia de tumefacciones o zonas de supuración.
• Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patológicos.
• EXAMEN GENITAL: Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma importancia tiene la palpación de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceración. Un examen ginecológico debe completar la exploración.