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Capítulo 3. 1. Valoración del Abdomen
Agudo en Urgencias
14. EXAMEN RADIOLOGICO ABDOMINAL DE URGENCIAS |
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La interpretación de una radiografía de abdomen puede resultar muy complicada en el abdomen agudo; sin embargo con experiencia y una adecuada metodología puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnóstico (18). 14. 1. INDICACIONES PARA REALIZACION DE UNA RADIOGRAFIA ABDOMINAL Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realización rutinaria de una radiografía simple de abdomen en la valoración del abdomen agudo, dado que la incidencia de hallazgos diagnósticos en pacientes con auténtico abdomen agudo es baja (18). Son diversos los autores que han estudiado esta problemática: Brener et al (2) encuentran que la radiografía de urgencia abdominal solo presenta anormalidad en un 38% y solo en 1/3 de casos ofrecieron un diagnóstico específico, y en ningún caso alteraron el diagnóstico clínico. Mc Cook et al (19) demostraron que en pacientes con dolor abdominal inespecífico, el 98 % de las radiografías de abdomen eran negativas. Shoemaker et al (16) apuntan que si el diagnóstico de abdomen agudo que requiere intervención quirúrgica está claro, la evaluación radiológica no es necesaria e incluso lo único que aporta es un retraso en la intervención quirúrgica y reanimación del paciente. No obstante estos mismos autores apuntan que si el diagnóstico no está claro la evaluación radiológica puede ser muy útil. Actualmente se admite que no existe justificación para la realización de forma rutinaria de una radiografía simple de abdomen; esta está indicada ante la sospecha de (6, 18):
14. 2. PROYECCIONES RADIOLOGICAS Aunque no están estandarizadas, típicamente se realizan tres proyecciones abdominales:
Actualmente la controversia se ha centrado sobre qué tipo de proyecciones son las oportunas realizar en un servicio de urgencias; en este sentido Mirvis et al (20) realizaron un estudio donde demostraron que la eliminación de la radiografía de abdomen en bipedestación ocasiona una disminución del coste, tiempo y exposición radiológica, sin disminución del acierto diagnóstico. Esto no es admitido de forma universal. Semejante controversia existe en relación con la proyección torácica a realizar en un abdomen agudo. Hace ya tiempo que fue planteado que es más sensible la realización de una radiografía de tórax lateral en bipedestación que una posteroanterior (21). Hoy en día se admite que cuando existe sospecha de perforación de víscera hueca es muy beneficioso indicar una radiografía lateral de tórax en bipedestación, ya que en ocasiones existen neumoperitoneos que pasan desapercibidos en la posteroanterior de tórax y sin embargo, sí se evidencian en una lateral (22). Respecto a las otras proyecciones, el decúbito lateral derecho no aporta información diferente respecto a las otras proyecciones y por tanto puede no ser incluido de forma rutinaria. Así mismo se puede actuar respecto a proyecciones de rayo cruzado lateral, que en determinadas patologías como la hernia ventral son útiles pero que en general son inadecuadas para la detección de neumoperitoneo o niveles hidroaéreos, y por tanto inicialmente no se encuentran indicadas (18). Actualmente si se precisa de un estudio radiológico de urgencias las placas a solicitar deben ser: (18, 22, 23)
En colon se prefiere la realización de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realización de un enema opaco de urgencias son ante dudas diagnósticas de: (18)
Ante una radiografía simple de abdomen, hemos de evaluar la presencia de diversas anormalidades (25):
* Ileo paralítico o no obstructivo.
* Perforación libre. * Presencia de gas en localizaciones
anómalas (porta).
Los signos radiológicos de una obstrucción intestinal simple son:
Otro tipo especial de ileo mecánico es el ileo biliar, generado por el paso de un cálculo a luz intestinal, generalmente por una fístula bilioentérica, habitualmente a nivel duodenal. El cálculo suele enclavarse y producir obstrucción intestinal a nivel de yeyuno o ileon. Este tipo de obstrucción se caracteriza por el hallazgo radiológico de Aerobilia (presencia de aire en vía biliar) que se considera patognomónico de ileo biliar, y la visualización del cálculo enclavado en la luz intestinal. A nivel de colon la obstrucción intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vólvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiología radiológica de la obstrucción colónica depende de la competencia o no de la válvula ileocecal:
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteración de la actividad motora. Radiológicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy característico la presencia en este tipo de ileo la dilatación gástrica (25). Una forma especial de este tipo de ileo son las formas localizadas caracterizadas por la presencia de la denominada "asa centinela", consistente en una dilatación de una asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente en una distensión de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realización de un enema opaco para su diferenciación de la obstrucción colonica. Consisten en torsiones sobre sí misma de un asa, suelen predominar en colon, los dos más frecuentes y típicos en la práctica clínica habitual son:
El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforación de víscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirúrgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fácilmente demostrable en una radiografía de tórax en bipedestación, mejor si es lateral que posteroanterior (22), donde se evidencia como una radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las cúpulas diafragmáticas. En caso de que el sujeto no pueda ponerse en bipedestación la proyección radiológica de elección es una placa de abdomen en decúbito lateral Izquierdo con rayo horizontal, que nos pone de manifiesto la presencia de aire (negro) entre el borde lateral del hígado y la pared abdominal. El abdomen en decúbito supino carece prácticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. En niños el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". En una radiografía simple de abdomen la presencia de un absceso intrabdominal se evalúa por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroaéreo. Para obtener el diagnóstico de certeza suelen requerirse técnicas complementarias (ECO, TC) (25). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectación vesicular por gérmenes productores de gas, lo cual se traduce en una radiografía simple en aire en el interior de la vesícula y en las propias paredes de ésta. 14. 3. 6. Gas en el árbol vascular Lo más importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusión de los vasos mesentéricos o a una obstrucción intestinal, pero el denominador común es la sepsis. 14. 3. 7. Neumatosis intestinal Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de múltiples burbujas paralelas a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos. 14. 3. 8. Masas intrabdominales Se presentan en la radiografía simple como imágenes de densidad agua que puede ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple está indicada la realización de exploraciones más sofisticadas como ECO y/o TC. El Teratoma ovárico, es una masa cuyo diagnóstico puede establecerse fácilmente por una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con "calcificaciones con aspecto de diente" en su interior. Hemos de considerar que estructuras normales como el fundus gástrico o la vejiga llenos de líquido pueden simular masas, así mismo hemos de tener en cuenta los aumentos de tamaño de vísceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia). Son hallazgos muy frecuentes, que la mayoría de las veces carecen de significación clínica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patológica, sobre todo si aparecen en órganos intrabdominales (hígado, bazo y páncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del páncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crónica. Es grande la controversia existente sobre la rentabilidad diagnóstica de la ecografía abdominal en un exámen de urgencias. Algunos autores encuentran que la ecografía en el contexto del abdomen agudo es raramente de ayuda, con la posible excepción de la apendicitis, el abdomen agudo de origen ginecologico y la invaginación intestinal (26, 27, 28). La principal ventaja de la ECO es el hecho de ser inocua y realizable incluso en el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radiólogo experto (26). Actualmente se indica una ecografía de urgencias ante la sospecha de:
Actualmente la precisión diagnostica de la ecografía en la colecistitis aguda es del 95-99% (29, 30, 31) Los criterios diagnósticos ecográficos de una colecistitis aguda son: (32)
Los dos principales inconvenientes de la ecografía en el seno de la colecistitis aguda es que el diagnóstico de ésta depende estrechamente de la experimentación del radiólogo y en segundo lugar, no es valida para ver cálculos en cístico. A esto podríamos sumar una tercera consistente en que ninguno de los datos ecográficos son específicos de colecistitis aguda (34). A pesar de todo lo expuesto, actualmente
la ecografía es una exploración no invasiva, que debe realizarse
sistemáticamente en todos los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda (35).
Los cambios morfológicos típicos del páncreas agudo consisten en un agrandamiento con disminución de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de transmisión. No obstante el páncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 % de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO (36, 37). Hemos de tener en cuenta que la inflamación pacreática es visible por ECO en el 62% mientras que por TC hasta en el 98%, siendo por tanto ésta última mucho más resolutiva (36). No obstante, alrededor de la tercera parte de los pacientes con pancreatitis aguda no manifiestan anomalías en TC (37). 14. 4. 3. Traumatismo Abdominal La máxima utilidad de una ecografía en la valoración de un traumatismo abdominal, se produce en aquellos centros donde no es posible la realización de un TAC (38). Tanto los hematomas intraparenquimatosos como la rotura de vísceras (hígado y bazo) con el consiguiente desarrollo de hemoperitoneo, son fácilmente detectables por eco. Desde un punto de vista ecográfico las masas se clasifican en: (39)
En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnóstica más específica de la patología abdominal (16), considerando aisladamente los métodos a nuestro alcance, es sin duda, la que aporta mayor información (40). A pesar de esto hemos de considerarla una herramienta más de trabajo y por tanto, dadas sus desventajas, no debe realizarse de forma indiscriminada, debiendo indicarse en función de la sospecha clínica o de los hallazgos por técnicas más sencillas. Para incrementar su capacidad diagnóstica se recurre al uso de contrastes radiológicos, orales para opacificidad de la luz intestinal o intravenosos para el estudio de los vasos intrabdominales y la vía urinaria, que deberán emplearse, salvo excepciones, en todos los casos. (40) Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas que conlleva, e individualizar cada caso. Analizaremos que:
14. 5. 1. Traumatismo Abdominal La TC constituye la técnica de elección en el estudio del traumatismo abdominal (41), ya que permite la correcta valoración de las vísceras abdominales, especialmente hígado y bazo. Además facilita el tratamiento conservador de este tipo de pacientes. Los hallazgos son variables, destacando como lesiones viscerales más importantes:
La TC desempeña en la actualidad un papel primordial en la evaluación y control evolutivo de la pancreatitis aguda (42).
La mayoría de las colecciones intrabdominales responden a abscesos postquirúrgicos o secundarios a enfermedades inflamatorias intestinales. La TC permite en estos casos no solo establecer el diagnóstico y localización , sino que también permite establecer un tratamiento mediante el drenaje percutáneo. La TC es un método muy fiable en el diagnóstico de la isquemia intestinal, particularmente en enfermos con dolor abdominal inespecífico o no filiado. Ante la sospecha de isquemia intestinal, debe realizarse un TC (44), valorando:
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