15. OTROS EXAMENES EN LA VALORACION DE UN ABDOMEN AGUDO EN URGENCIAS

La paracentesis es un método fácil de realizar, que puede aportar mucha información en pacientes con ascitis.

Sus principales aplicaciones consisten en:

     1. Determinación exacta de la etiología, con especial valoración de la existencia o no de infección.

     2. Evacuación de grandes volúmenes ascíticos; esta situación cada vez de menor relevancia por el uso generalizado de diuréticos, cobra especial trascendencia en dos situaciones (45):

1. Disminución de la distensión abdominal y por ende del dolor.
2. Mejoría de la función pulmonar al favorecer las excursiones diafragmáticas en enfermos con ascítis crónicas refractarias.

Al plantearnos la práctica de una paracentesis, hemos de tener en cuenta siempre:

      1. Es imprescindible proceder previamente al sondaje vesical.

      2. Tener un estudio de coagulación normal.

      3. Tener canalizada una vía venosa.

      4. Enfermo en posición adecuada: Si el enfermo está en situación hemodinámica inestable se realiza en decúbito supino, si está estable facilita la punción la incorporación hacia adelante y abajo.

      5. Sitio de punción: Cuadrante inferior izquierdo, lateral al recto abdominal, infraumbilical en la línea medio clavicular.

La punción se puede realizar por diversas técnicas:

• Punción con aguja según técnica en Z. Extrae pequeñas cantidades de líquido (20-50 mL) con fines diagnósticos.
• Punción con catéter: Se utiliza cuando se van a evacuar grandes cantidades de líquido. Se acompaña de más complicaciones. Muy importante utilizar técnica en Z.
• Técnica guiada por eco: Se utiliza en pacientes que han tenido cirugía abdominal previa o peritonitis previa. Esta técnica tiene una tasa baja de complicaciones.

• Cultivo.
• Recuento celular.
• Test de gestación.
• Amilasa.
• Bilirrubina.
• pH, LDH, triglicéridos y albúmina.
• Identificación de bacilos AAR.

 Sangrado.

Persistencia de ascitis.

Perforación intestinal y/o vejiga urinaria (necesidad de sondaje).

Shock hipovolémico por drenaje de cantidades excesivas, de ahí la importancia de no realizarla sin tener una vía adecuada para la administración de líquido y/o drogas.

En la actualidad el lavado peritoneal ha desplazado a todas las demás técnicas en el estudio del hemoperitoneo (45).

15. 2. 1. Indicaciones

• La principal indicación de un lavado peritoneal es la evaluación del traumatismo abdominal asociado a hipotensión o inconsciencia.
• Debe ser siempre realizado en la evaluación de un politraumatizado.
• Evaluación del trauma abdominal penetrante por arma blanca. En el arma de fuego, no es necesario, pues lo indicado en este caso es la laparotomía exploradora inmediata.
• Evaluación de una posible peritonitis o perforación de víscera hueca en pacientes con alteración del nivel de conciencia.
• Con fines terapéuticos, como es el recalentamiento en enfermos que sufren cuadro de hipotermia.

Actualmente se consideran contraindicaciones relativas:

• Embarazo
• Cirugía abdominal previa.
• Masas pulsátiles.
• Distensión abdominal.

En general es una técnica muy segura, aunque en ocasiones pueden aparecer complicaciones del tipo:

• Punción de órganos.
• Punción de vasos.
• Infección peritoneal.
• Dehiscencia de suturas.
• Evisceraciones.

• Excesiva sensibilidad: Detecta lesiones irrelevantes.
• Falta de especificidad de órgano.
• No explora el retroperitoneo ni el diafragma.

Actualmente la técnica de elección es la cerrada (45). Consiste en la colocación de un pequeño catéter (kits comerciales) en el interior de la cavidad peritoneal y posteriormente proceder a aspiración con una jeringuilla de 10 cc. Si con esta aspiración no se consigue extraer líquido se introducen unos 300-500 cc. de suero fisiológico, con posterior extracción por caída libre. La zona de punción más adecuada es la unión del tercio superior con los dos tercios restantes de la línea que une el ombligo con la sínfisis del pubis.

15. 2. 6. Interpretación de resultados (45)

-POSITIVO:

• Reflujo inmediato de sangre o líquido intestinal por el catéter.
• Aspiración de 10 cc. de sangre no coagulada.
• Aspiración de líquido de lavado por sonda vesical o drenaje torácico.
• Determinaciones en líquido de lavado:

1. Hematíes > 100.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo > 10.000/mL.
2. Leucocitos > 5.000/mL. Si es un trauma penetrante se considera positivo > 100/mL.
3. Amilasa > 175 UI/100 mL.

• Hematies < 50.000/mL. En caso de trauma penetrante se considera < 2.000/mL.
• Leucocitos < 100/mL.
• Amilasa < 75 UI/100 mL.

Es una técnica de utilización variable en los diversos centros, dado que de entrada precisa de un cirujano experto en dicha realización; no obstante al ser posible su realización en la propia unidad de urgencias o unidad de cuidados intensivos, hace que ésta técnica sea especialmente atrayente en pacientes en estado crítico (16).

No obstante, es una técnica que donde básicamente ha demostrado su mayor utilidad es en la patología ginecológica, donde la laparoscopia temprana mejora la precisión diagnóstica y determina exactamente la severidad de la enfermedad mejorando el pronóstico respecto a la fertilidad futura (46).

Otro campo donde la laparoscopia ha sido introducida es la evaluación de pacientes ancianos con el fín de evitar laparotomías innecesarias. Así la laparoscopia es capaz de aclarar hasta un 86% de diagnósticos dudosos y previene laparotomías innecesarias hasta en un 57% de casos en los que es usada (47, 48).

En general hoy en día es una técnica en expansión. Respecto a su utilidad en urgencias en el caso del abdomen agudo, esta técnica facilita el diagnóstico y tratamiento en caso de: (48)

• Enfermedad hepatobiliar.
• Dolor crónico abdominal.
• Diagnóstico incierto por las demás técnicas exploratorias.
• Abdomen agudo de origen ginecológico.
• Evaluación de traumatismos abdominales.

15. 4. LAPAROTOMIA

La laparotomía temprana es esencial para un paciente con dolor abdominal que requiere intervención quirúrgica de urgencias, aunque en muchas ocasiones es preferible proceder a un tratamiento preoperatorio de reanimación. Este retraso es variable y contradictorio, y en todo caso debe ser individualizado, dado que un retraso excesivo produce un aumento de tiempo de hemorragia, obstrucción o infección, mientras que una intervención quirúrgica sin demasiada demora puede disminuir al mortalidad operatoria (16, 49).

Desde un punto de vista puramente quirúrgico, los trastornos abdominales agudos pueden clasificarse en tres grandes grupos:

1. Los que requieren cirugía temprana con reanimación realizada lo antes posible. En esta categoría incluiríamos el trauma abdominal, la rotura de un aneurisma aórtico, la necrosis mesentérica, la ruptura de un embarazo ectópico, la obstrucción intestinal, la perforación de víscera hueca y el megacolon tóxico.
2. Pacientes que se beneficiarían de un periodo de tratamiento médico preoperatorio intensivo. Incluiríamos en este capítulo generalmente a enfermos con enfermedades subyacentes importantes, a niños y ancianos (donde la incidencia de patología quirúrgica es especialmente elevada (50)), y pacientes con peritonitis generalizada, obstrucción intestinal o abscesos intrabdominales en estado crítico.
3. Pacientes que se tratan mejor sin cirugía. En esta categoría incluiríamos la pancreatitis aguda, la obstrucción no mecánica de intestino delgado (excepto que presente fiebre o leucocitosis) y pacientes que presentan una patología no subsidiaria de cirugía.

Siempre hemos de tener en cuenta que ante la duda de una posible patología que requiera cirugía de urgencia y que de ella dependa la supervivencia del sujeto hay que "abrir la barriga".