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Capítulo 3. 1. Valoración del Abdomen
Agudo en Urgencias
16. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO |
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16. 1. APENDICITIS AGUDA Se caracteriza por una inflamación, generalmente de causa infecciosa, que suele presentarse en adultos jóvenes (10-29 años), con igualdad en ambos sexos, y parece que hay una predisposición familiar, aunque no se conoce el motivo. El cuadro doloroso típico de la apendicitis, se caracteriza por:
2. Tiende a ser focal, es decir más intenso en una determinada zona, a diferencia de los cuadros de dolor abdominal inespecífico, en que suele ser más difuso. 3. No se irradia a región lumbar, a diferencia del dolor de origen urológico. 4. Los movimientos y la tos, aumentan el dolor de la apendicitis, mientras que mantienen indiferente al dolor abdominal inespecífico. 5. La calidad del dolor puede ser variable, habitualmente al comienzo es cólico y después se hace constante. Es muy raro que un dolor intermitente se trate de una apendicitis. 6. La presencia de manifestaciones asociadas, como náuseas y vómitos es muy frecuente, incluso más que en otras causas de abdomen agudo (4, 5, 14, 15), no obstante su presencia no es indicativo de apendicitis, aunque su ausencia es rara si se trata de una auténtica apendicitis. Con frecuencia presentan estreñimiento de unas 48 horas de evolución, pero también pueden presentar diarreas (10%). Pueden aparecer trastornos en la micción (15%) porque el apéndice inflamado irrite el uréter vecino. En ocasiones los síntomas asociados son más importantes que el dolor, como sucede en pacientes de edad avanzada y en niños pequeños. 7. La presencia de episodios de dolor abdominal similares al actual es un dato en contra de la apendicitis. 8. La perforación del apéndice es más frecuente en pacientes muy jóvenes y de edad más avanzada. Generalmente cuando el apéndice se encuentra perforado aparecerán signos de alteración del estado general, con palidez cutánea, fiebre alta, taquicardia y leucocitosis. En el resto de la exploración general presenta escaso valor, suele haber fiebre y leucocitosis junto con una sensación de enfermedad importante con congestión facial y dolor abdominal intenso. En la exploración abdominal ya hemos señalado que lo más frecuente es su localización en la fosa iliaca derecha, pero en ocasiones, puede presentarse como un cuadro de peritonitis generalizada, aunque esto es más raro. La defensa muscular y el rebote favorecen el diagnóstico, y aunque su ausencia suele indicar cuadros inespecíficos, en estos también pueden aparecer (21 %). El tacto rectal produce un aumento del dolor abdominal al palpar el lado derecho del recto (25 %), pero tendrá valor solamente si la palpación del izquierdo es indolora (4). El diagnóstico diferencial más importante se deberá de realizar con el dolor abdominal inespecífico (Tabla 1). Debemos de tener siempre presente que no existe ningún signo clínico ni en la exploración física que permita realizar un diagnóstico totalmente seguro de apendicitis. En el diagnóstico de la apendicitis aguda, las exploraciones complementarias, carecen prácticamente de utilidad. Cuando en el diagnóstico de un adulto con dolor abdominal agudo se ha excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirúrgica más frecuente es la colecistitis aguda (6). El 90% de los pacientes con colecistitis aguda tienen litiasis biliar, pero solo entre un 3-10% de los pacientes con litiasis biliar desarrollan colecistitis.(1, 3, 5, 6, 7) Es más frecuente en la mujer, sobre todo entre los 60 - 70 años. Cuando un paciente se presenta con dolor localizado en el hipocondrio derecho, el diagnóstico inicial será de colecistitis, pero este cuadro típico solamente aparece en la mitad de los pacientes; en el resto, el dolor se localiza en la mitad superior del abdomen, más vago y generalmente difuso. En estos casos es menos probable que se trate de colecistitis, aunque se tendrá presente en el diagnóstico diferencial. Hay una serie de características que nos ayudan al diagnóstico como son Murphy +, antecedentes recientes de cólicos biliares, fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo, recurrente, con intervalos asintomáticos de una o dos horas. Con frecuencia estos pacientes tienen antecedentes de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologías abdominales), también es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de características similares. La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros. En la exploración del paciente, inicialmente destaca el aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoración, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiración. La ictericia cuando está presente (20%) solo es evidente en las escleras. Muy llamativo es que el paciente suele permanecer inmóvil en decúbito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor; asímismo la movilidad abdominal está reducida, sobre todo en la porción superior derecha del abdomen. La palpación del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una colecistitis (6, 7). El resto de los signos físicos de la exploración abdominal son menos importantes que la localización del dolor. Respecto a las pruebas radiológicas, la importancia de la radiografía simple de abdomen viene determinada por la exclusión de otras causas de abdomen agudo. La ecografía por el contrario es de suma importancia y dada su inocuidad debe indicarse siempre que se sospeche una colecistitis aguda (35). El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con casi todos los procesos intraabdominales que producen dolor agudo, pero lo que pueden producir confusión y dudas diagnósticas son los siguientes: 16. 2. 1. Colecistitis vs. Apendicitis En niños y pacientes jóvenes el dolor estará más probablemente causado por apendicitits mientras que en el anciano es más probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de más dificil diagnostico: * Intentar aclarar el lugar preciso del dolor espontáneo y del provocado por la palpación: Bajo el ombligo es propio de la apendicitis, por encima, de la colecistitis. Si quedan dudas, en pacientes adultos es más probable la colecistitis. * Si el dolor aumenta más con los movimientos es más probable la apendicitis, cuando aumenta con la inspiración profunda puede ser una colecistitis. * La ictericia orienta hacia la patología biliar. * Los antecedentes de episodios de dolor similares son propios de la colecistitis. 16. 2. 2. Colecistitis vs. Dispepsia simple En pacientes jóvenes, con antecedentes de dispepsias, pueden producirse agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Estos llegan al hospital con un aspecto de menor afectación y un dolor menos intenso, es decir, no impresionan de enfermedad grave, a diferencia de los afectos de colecistitis. Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es más frecuente en epigastrio, siendo la palpación dolorosa de forma no localizada(13). 16. 2. 3. Colecistitis vs. Pancreatitis Con la clínica no es posible diferenciar entre ambos procesos. La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis. El diagnóstico preciso de la colecistitis es de gran importancia, ya que se recomienda la cirugía en las primeras 48 horas. 16. 3. ULCUS PEPTICO PERFORADO Su incidencia ha disminuido considerablemente. Es más frecuente en hombres (4:1), entre 40-60 años de edad, aunque también puede producirse en jóvenes (4%) y ancianos (20%). No necesariamente el paciente tiene una historia ulcerosa previa conocida. Suele tratarse en la mayoría de los casos de ulceras duodenales (4:1). Se trata de un dolor brusco (90%), repentino en segundos o minutos, definido como "en puñalada". Un dato llamativo es que estos pacientes generalmente recuerdan perfectamente lo que estaban haciendo cuando comenzó el dolor. El dolor es de características contínuas, aumentando mucho con la respiración y los movimientos, hasta el punto que si el paciente puede realizar movimientos es muy poco probable que se trata de una úlcera perforada. Inicialmente suele localizarse en epigastrio o en la mitad superior de abdomen, cuando el paciente llega al hospital el dolor suele ser difuso en todo el abdomen. Cuando la perforación es pequeña, puede quedar localizado. Otras localizaciones son más infrecuentes, aunque en ocasiones se localiza en el cuadrante inferior derecho, por deslizamiento del contenido gastroduodenal por el espacio paracólico derecho (3%). En este tipo de abdomen agudo, los síntomas asociados son menos frecuentes. Especial atención ha recibido en la literatura la relación con la ingesta del dolor del ulcus duodenal: así clásicamente se considera como un dato guía la recurrencia del dolor tras 2 horas postingesta, pero este dato debe ser considerado como insignificante en el proceso diagnóstico (7). En la exploración destaca la gran sensación de enfermedad que provoca el enfermo, que se encuentra angustiado, pálido, sudoroso y taquicárdico, en posición inmóvil. El abdomen se encuentra inmóvil y plano, la distensión abdominal es propia de otros procesos o de una perforación muy evolucionada (13). La palpación es dolorosa de forma difusa (3/4) o bien localizada en la mitad superior (1/4); la localización a otros niveles es propia de otras patologías. En general presenta un "abdomen en tabla" que impide otros hallazgos. La auscultación es poco útil, pues los ruidos peristálticos suelen estar presentes en la mitad de casos. En la radiología simple se puede apreciar la presencia de neumoperitoneo. Es aconsejable que el enfermo esté unos minutos en bipedestación o sentado con la finalidad de facilitar el ascenso de aire a la región subdiafragmáitca. Los principales cuadros a diferenciar con la perforación son: 16. 3. 1. Perforación vs. Apendicitis Cuando una apendicitis se perfora el cuadro clínico es similar a un ulcus perforado. En general la peritonitis generalizada produce el mismo cuadro clínico, independientemente de la causa. Hay una serie de datos que nos pueden orientar sobre cual es la causa de la peritonitis; así, por debajo de los 40 años de edad la causa suele ser la apendicitis, que a su vez no suele ser de inicio tan brusco sino más gradual. 16. 3. 2. Perforación vs. Dispepsia En ocasiones puede ser difícil diferenciar si se trata de una ulcera péptica agudizada o perforada. Durante el brote ulceroso el dolor suele ser intermitente, calma con antiácidos, no se modifica con la respiración, ni con los movimientos. Sus dos principales causas son la etílica, más frecuente en varones de mediana edad y la litiasis biliar, más frecuente en mujeres entre 65-70 años de edad. El conocer la etiología de una pancreatitis puede resultar trascendental, dado que las formas secundarias a litiasis pueden necesitar cirugía urgente con el fin de drenar la vía biliar. El dolor se localiza en epigastrio, de características continuas, con irradiación "en barra" o "en cinturón" en dirección a hipocondrio izquierdo y espalda. Puede llegar a ser muy intenso, aumentando con los movimientos, (20%) y confundirnos con una perforación. Otras veces es cólico o intermitente. El dolor suele asociarse a vómitos reiterados y en ocasiones a antecedentes de cólicos biliares. Estos pacientes muestran un importante estado de malestar general con gran sensación subjetiva de gravedad (7). El paciente puede aparecer incluso en estado de shock, aunque estas características, también pueden presentarse en el caso de perforación. En la exploración abdominal destaca en contraposición con la perforación, la ausencia de contractura, rebote o inmovilidad con la respiración. El peristaltismo suele ser normal; en un tercio de casos se encuentra disminuido. Ya se han comentado las particularidades de la determinación de amilasemia. En este apartado, solo comentaremos que la determinación de amilasa en orina y de lipasa en sangre no aporta más información en Urgencias. Los principales diagnósticos diferenciales, se plantean con: 16. 4. 1. Pancreatitis aguda vs. Ulcera perforada En el varon de edad madura es más frecuente la úlcera perforada, mientras que en la mujer de edad avanzada es más frecuente la pancreatitis. El dolor de inicio brusco, inespeerado y continuo es propio de la perforación, mientras que la pancreatitis suele cursar con un dolor de inicio progresivo, con evolución cólica e intermitente. El dolor de predominio en el cuadrante superior derecho o central es más propio de la pancreatitis. Los vómitos persistentes son propios de la pancreatitis. 16. 4. 2. Pancreatitis Litiásica y no Litiásica Cuando se ha diagnosticado una pancreatitis, podemos intentar diferenciar su etiología, deduciendo que un cuadro similar a la colecistitis pero con elevación de la amilasa se tratara de una pancreatitis litiásica, mientras que un cuadro similar a una perforación pero con un alto nivel de amilasemia se tratará de una pancreatitis no litiásica (etílica o idiopática). También nos puede ayudar el hecho de que el dolor sea más intenso en el cuadrante superior derecho, así como los antecedentes de ictericia, más propios de la litiásica; por la misma razón, cuando el dolor es generalizado suele ser no litiásica. 16. 5. TRASTORNOS INTESTINALES En la práctica la inmensa mayoría de los dolores abdominales tienen su origen en alteraciones intestinales, que a su vez, en una gran mayoría no suelen tener importancia y no requieren hospitalización. 16. 5. 1. Obstrucción de Intestino Delgado Después de la apendicitis y la colecistitis, es la causa más importante de dolor abdominal agudo (6). El dolor se localiza en la porción central del abdomen (40%), difuso (25%), mitad inferior (20%) y en un 10% en la superior. Raramente se tratará de un dolor asimétrico. Es debido a distensión intestinal, y no a la inflamación del peritoneo, por tanto los movimientos y la respiración no modifican el dolor; tienen carácter cólico y es de gran intensidad. El vómito en algunos casos concretos, puede aliviar el dolor. Es frecuente la presencia de otros síntomas intestinales asociados (vómitos y estreñimiento), y en un tercio de casos se acompaña de alteraciones del estado general. En la mitad de los casos hay antecedentes de dolor similar y el 20% ha sufrido una laparotomía previa, ya que una causa frecuente de obstrucción son la adherencias por cirugía previa. En la exploración abdominal destaca la presencia de distensión con palpación dolorosa de forma difusa. En la auscultación, en los estadios iniciales podemos encontrar una actividad peristáltica excesiva "intestino de lucha", para posteriormente aparecer un íleo. En esta patología, es de obligado cumplimiento la exploración de los orificios herniarios, ya que uno de cada diez pacientes presenta una hernia (7). En el tacto rectal podemos encontrar heces en el recto. 16. 5. 2. Obstrucción de Colon Las principales causas de una obstrución colónica pueden resumirse a : 16. 5. 2. 1. Enfermedad Diverticular Aguda Es tan frecuente como la perforación de una úlcera o la pancreatitis. Afecta más a mujeres, sobre todo por encima de los 60 años de edad. Clínicamente se puede manifestar de forma muy variable, desde una peritonitis localizada (apendicitis izquierda), hasta una peritonitis generalizada. El dolor suele localizarse en la mitad inferior del abdomen, de forma simétrica (70%); con menos frecuencia se localiza en el cuadrante inferior izquierdo. Es intermitente y tiene una duración de días. Suele acompañarse de anorexia, náuseas y vómitos. El estreñimiento es muy frecuente, siendo más rara la diarrea y la emisión de sangre por el recto (20%). Los síntomas urinarios son frecuentes, por cistitis secundaria a la inflamación de sigma. Habitualmente se trata de pacientes ancianos, sin deterioro de su estado general, con dolor moderado, que aumenta con la palpación sobre todo de la mitad inferior o central del abdomen. El tacto rectal suele ser anodino, aunque puede aparecer moco y sangre o se puede palpar una tumoración, pero esto es poco frecuente. 16. 5. 2.2. Enfermedad Diverticular vs. Obstrucción de Intestino Delgado La afectación del intestino delgado es más frecuente por debajo de los 50 años, mientras que la de colon suele estar por encima de esta edad (11). La localización del dolor es de escasa ayuda, excepto cuando se localiza en fosa iliaca izquierda, más frecuente en la enfermedad diverticular. La obstrucción del delgado produce un dolor cólico acompañado de vómitos seguidos de estreñimiento, por el contrario la enfermedad diverticular tiende a ser un dolor constante y el estreñimiento aparece antes que los vómitos. La palpación de una masa en cuadrante inferior izquierdo, apoya el diagnóstico de enfermedad diverticular. Cuando más grave y agudo es el proceso, más frecuente es que sea por afectación del intestino delgado. 16. 5. 2. 3. Enfermedad Diverticular Perforada vs. Ulcera Péptica perforada La úlcera perforada es propia de pacientes más jóvenes. El dolor de la perforación se localiza en la porción superior del abdomen, mientras que la enfermedad diverticular afecta a la porción inferior. Los vómitos y los trastornos del hábito intestinal, son más frecuentes en la enfermedad diverticular; las indigestiones por el contrario, son más propias de la perforación de una úlcera. En el paciente con sospecha de enfermedad diverticular aguda, se deben de realizar las siguientes exploraciones complementarias (18):
En el paciente anciano la patología tiene una frecuencia diferente y se manifiesta de diferente forma que en los pacientes más jóvenes. Esto hace que el porcentaje de diagnósticos sea más bajo y la mortalidad más alta. La causa más frecuente de dolor abdominal quirúrgico es la colecistitis. La oclusión intestinal y la pancreatitis son cinco veces más frecuentes en el anciano que en el joven. También son mucho más frecuentes patologías que en otras edades lo son menos: enfermedad diverticular, patología vascular, herniaria y cáncer.(6, 50) La apendicitis aguda no es rara en los ancianos, además su presentación es algo diferente, entre otras cosas porque llegan más tarde al hospital y con más frecuencia se manifiesta con perforación que puede haber provocado ya una peritonitis, lo que empeora el pronóstico(14). Cuando se excluye la colecistitis, en los pacientes con más de 70 años, el cáncer de colon es responsable de 1 de cada 4 casos de dolor abdominal agudo; este se manifiesta como un cuadro oclusivo o por un cambio reciente del hábito intestinal. La oclusión intestinal con frecuencia se debe a hernias; no es raro que estas no sean diagnosticadas en Urgencias, sobre todo por no ser exploradas de forma correcta. En pacientes de más de 70 años de edad el 10 % de las causas de dolor abdominal tiene un origen vascular: infarto de miocardio, isquemia intestinal y aneurisma de aorta abdominal. Esta patología con frecuencia no es bien diagnosticada, tiene una alta mortalidad y son potencialmente tratables. Así podemos seguir las siguientes recomendaciones :
16. 7. DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL NIÑO El considerar un apartado especial para el dolor abdominal en los niños, es debido a las peculiaridades que estos cuadros clínicos pueden presentar. Pero es en los niños menores de 10 años en donde pueden aparecer características especiales. Las causas más frecuentes son la apendicitis y el dolor abdominal inespecífico, que juntos representan el 90 % de todos los casos. En el niño tienen importancia dos procesos: la invaginación intestinal y la patología urinaria, que si no se tratan adecuadamente pueden tener serias consecuencias. La historia clínica y la exploración física tienen una serie de peculiaridades, puesto que, generalmente, los datos son obtenidos de los padres, por lo que la historia está cargada de muchos datos subjetivos que deben ser valorados convenientemente. En la exploración física la palpación del abdomen se realizará en último lugar. Básicamente la presentación clínica en el niño es igual que en el adulto. Generalmente el niño llega al hospital con poca demora, así el cuadro está poco evolucionado, por lo que en muchos casos será necesario dejar al niño en observación durante unas horas, para que el cuadro clínico esté mejor definido. Es de destacar la frecuencia con la que los niños presentan rubor facial y la asociación de síntomas urinarios a la apendicitis aguda, por lo que estos no deben de excluir la apendicitis, sino que este cuadro debe de seguir investigándose, puesto que el diagnóstico ha de basarse en el dolor y sus características y no en otros síntomas. (15) El dolor abdominal agudo que acompaña a los procesos infecciosos de vías altas y amigdalitis con frecuencia es difícil de diferenciar de la apendicitis. Con frecuencia estos procesos se califican de linfadenitis mesentérica inespecífica, pero este diagnóstico no se puede realizar sin una laparotomia; incluso así es difícil hacer responsables a los ganglios mesentéricos de este cuadro. Cuando verdaderamente van asociados, al tratar adecuadamente la amigdalitis se controlará el cuadro abdominal. 16. 7. 2. Invaginación Intestinal Por la gravedad que tiene este cuadro, debemos de pensar siempre en el ante un niño con dolor abdominal. Es más frecuente en niños más pequeños, por debajo de los 2,5 años, siendo a estas edades más frecuente que la apendicitis. El niño aparece con gran afectación de su estado general, pálido, con náuseas y vómitos. Presenta dolor central, cólico o intermitente, intenso. En las heces pueden aparecer restos de sangre y moco. La palpación es dolorosa de forma difusa; en ocasiones puede palparse una masa abdominal con forma de salchicha; el peristaltismo es anormal. La ecografia o el enema con bario son las exploraciones que confirman el diagnóstico.(28) Entre el 1-2 % de los niños que acuden al hospital por dolor abdominal, este se debe a patologia urinaria, generalmente infección. Más frecuente en niñas, predominando el dolor en el hemiabdomen inferior, de forma difusa. Generalmente se acompaña de fiebre, alteraciones en la coloración de la orina y síntomas urinarios, pero todos estos pueden aparecer también en una apendicitis; esta debe investigarse especialmente si el dolor y la sensibilidad a la palpación se localizan en un punto, aunque el niño presente síntomas urinarios. La presencia de una infección de orina, no excluye otras causas de abdomen agudo, ni nos debe retrasar una laparotomía. 16. 8. DOLOR ABDOMINAL EN LA MUJER JOVEN Es en la mujer joven donde el diagnóstico del dolor abdominal es más difícil, así el porcentaje de laparotomias negativas es más alto en este grupo. La causa más frecuente es el dolor abdominal inespecífico, que llega a representar la mitad de los casos. La segunda causa es la apendicitis aguda (22%), seguida de la salpingitis (14%) y las infecciones urinarias (12%). (6) En la anamnesis de estas pacientes se debe de estudiar detenidamente lo relativo a la historia obstétrica y ginecológica, menstruación, flujo vaginal y embarazos previos. Siempre hay que tener presente la posibilidad de embarazo, aunque la paciente niegue tal posibilidad o utilice dispositivos anticonceptivos. Según la edad de la mujer tenemos que por debajo de los 20 años las causas más frecuentes de dolor abdominal en la porción inferior del abdomen son el dolor abdominal inespecífico, la apendicitis y la salpingitis. Pero entre los 20 y 40 años es más frecuente el embarazo ectópico, aborto incompleto, salpingitis y las infecciones urinarias. La patología ginecológica produce un dolor localizado en uno de los cuadrantes inferiores del abdomen, no cambiando de lugar en su evolución (a diferencia de la apendicitis). El embarazo ectópico suele producir un dolor general o simétrico. La irradiación extraabdominal del dolor ginecológico es de ayuda para diferenciar esta patología de la abdominal. La irradiación a la parte superior del hombro (sobre todo izquierdo) es frecuente en quistes de ovario o embarazo ectópico complicado con hemorragia. La irradiación a la región lumbosacra es más inespecífica, puede deberse a salpingitis, quistes de ovario, infecciones urinarias y aborto incompleto. Con menos frecuencia las alteraciones ginecológicas producen un dolor irradiado al muslo o ingle. Síntomas intestinales, generales y urológicos suelen acompañar a estos tipos de patología, por lo que no son de especial ayuda. Cuando una paciente joven con dolor abdominal en el hemiabdomen inferior acude a urgencias, con palidez, sudoración, taquicardia, incluso en estado se shock, hemos de pensar en un embarazo ectópico, aborto incompleto o un quiste ovárico sangrante. La palpación aumenta el dolor de origen ginecológico de forma localizada; cuando este es difuso en el hemiabdomen, es menos probable que sea éste el origen. El rebote y la defensa muscular son más frecuentes en la patología abdominal, en especial si aparecen asociados, pero pueden aparecer en un 20-30 % de la patología ginecológica. El tacto rectal puede ser anormal tanto en la patolgía ginecológica como en la intraperitoneal. El examen bimanual sí tiene más interés pues la presencia de dolor al realizar movimientos en el cervix es propio de patología ginecológica (7). La ecografia y la laparoscopia son exploraciones complementarias útiles en estas pacientes (27, 46). Ante la mínima sospecha de embarazo ectópico, se realizará un test de embarazo. 16. 8. 1. Diagnóstico Diferencial : Dolor ginecológico vs. abdominal (Ver Tabla 2) 16. 8. 2. Diagnóstico de la Patología Ginecológica La salpingitis es el proceso ginecológico que con más frecuencia produce dolor, excepto por encima de los 40 años, cuyos problemas más frecuentes se deben a quistes de ovario. Los principales diagnósticos ginecológicos y sus diferencias quedan resumidas en la tabla 3: En un tercio de los casos se manifiesta por un cuadro de obstrucción o perforación. En el resto de los casos se presenta como un dolor abdominal moderado de corta duración y que con frecuencia queda sin explicar ni diagnosticar. Representa un 10% de las causas de abdomen agudo, y debe especialmente tenerse en cuenta en de pacientes mayores de 50 años. La localización más frecuente es el colon, por tanto este es el primer órgano a examinar. Cuando los síntomas se refieren al abdomen superior, puede tratarse de una neoplasia gástrica, hepática o pancreática. Los pacientes de más de 50 años que llegan a urgencias con dolor abdominal, y una vez descartada la apendicitis, colecistitis, pancreatitis o perforación, deben quedar ingresados para el despistage de una neoplasia, si presentan (6):
16. 10. PROBLEMAS DEL TRACTO URINARIO En el 5% de los pacientes que acuden a Servicios de Urgencias por dolor abdominal tienen una patología de vías urinarias. El 40% de los pacientes ingresados en el hospital por dolor abdominal agudo, son ingresados en Servicios de Urología, precisando además de tratamiento urgente. En los varones predomina la litiasis renal, mientras que en mujeres suele ser la infección urinaria. El dolor se localiza habitualmente en la región lumbar, predominando en el lado derecho. Típicamente es de características cólicas, con fases de ascenso y descenso, irradiado a la región inguinal correspondiente. Es frecuente que estos pacientes tengan antecedentes de cuadros de similares características. Este cuadro típico, suele faltar en muchas ocasiones. En las infecciones urinarias, el cuadro no es tan típico, predominando el dolor de carácter continuo. Los síntomas digestivos asociados (anorexia, náuseas y vómitos) son más frecuentes en la litiasis que en las infecciones urinarias. Podemos generalizar diciendo que si el dolor predomina sobre los síntomas de micción (disuria, polaquiuria y tenesmo), es más probable que se trate de un cálculo, pero si predominan los síntomas relacionados con la micción sobre el dolor es más probable que se trate de una infección urinaria. La fiebre aparece solamente en la mitad de los casos de infección urinaria; estos pacientes con frecuencia presentan congestión facial, mientras que los afectos de litiasis renal se encuentran pálidos y con impresión de malestar. El paciente con patología urinaria puede referir el dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, pero a diferencia de la patología abdominal (apendicitis) el dolor es más difuso con ausencia de focalidad, no modificandose con los movimientos, ni la respiración, sin contractura ni rebote. Es de ayuda la palpación de la región lumbar, que con frecuencia es dolorosa en la patología urinaria (puñopercusión lumbar positiva). Debe de tenerse en cuenta que tanto un apéndice inflamado, como un abdomen agudo ginecológico, puede producir síntomas urológicos. Cuando se trate de una mujer en edad fértil, ante un cuadro de cólico renal, hemos de tener sumo cuidado con las indicaciones de exploraciones radiológicas, pues puede haber un embarazo inadvertido. El análisis de orina es de ayuda diagnóstica pero los resultados no son totalmente específicos, así la presencia de hematuria puede ocasionalmente estar asociada a apendicitis u otros procesos, no necesariamente a la litiasis. En la radiología simple de abdomen con frecuencia es difícil diferenciar un cálculo de otras opacidades intraabdominales, como flebolitos y ganglios linfáticos calcificados. En el diagnóstico de la litiasis renal sin duda la exploración de mayor valor es la urografia excretora. En el diagnóstico diferencial el principal problema es diferenciar entre los procesos intraabdominales y la infección urinaria; es por esto que debemos ser altamente cautos ante el diagnóstico de un cólico renal o de una infección urinaria. Recordar siempre que la presencia de una analítica compatible con una infección urinaria no nos debe impedir, ante dudas diagnósticas la realización de pruebas más agresivas, incluida la laparotomía. 16. 11. CAUSAS VASCULARES DE ABDOMEN AGUDO 16. 11. 1. Aneurisma de aorta abdominal roto En las formas graves el paciente no llega con vida al hospital. Cuando la rotura es incompleta y se produce un rezumamiento de sangre, el cuadro puede ser similar a una úlcera péptica perforada o una pancreatitis. Se trata de pacientes mayores de 50 años, con un abdomen distendido con dolor muy intenso, pulsos débiles en extremidades inferiores y un rápido deterioro hemodinámico. En la radiología simple de abdomen, con frecuencia se pueden observar los bordes del aneurisma calcificados, pero ante la sospecha está indicada la realización de una ecografía de urgencias, TC con contraste intravenoso y si es posible una aortografía (51). 16. 11. 2. Patología de vasos mesentéricos Es más frecuente en pacientes mayores de 50 años, con vasculopatía generalizada. Puede presentarse de forma brusca, con dolor abdominal generalizado y gran deterioro del estado general del paciente, o de forma más insidiosa con una evolución de 24 - 48 horas, con dolor constante. En la exploración puede haber rebote y sensibilidad a la palpación, pero no contractura. Típicamente destaca la gravedad del enfermo con la escasa semiologia abdominal (51). 16. 12. PATOLOGÍA INTESTINAL INFLAMATORIA Estos pacientes pueden presentar dolor abdominal difuso, generalmente de 24-48 horas de evolución, gereralmente asociado a alteraciones en el hábito intestinal El paciente diabético descompensado puede presentar dolor abdominal y vómitos de forma similar a una pancreatitis, úlcera perforada o peritonitis, mejorando este cuadro cuando se controla la cetoacidosis. Las patología más frecuente es la que se observa con más frecuencia. Ante un caso difícil debemos de pensar inicialmente que se trata de una forma atípica de esas patologías más frecuentes; esto es más probable que la patología más rara. Si todavía no podemos diagnosticarlo y hemos realizado una historia y exploración clínica correcta debemos de pensar en causas menos frecuentes. Si no conseguimos diagnosticar al paciente debemos de pedir ayuda a otro colega y no clasificar al paciente como un caso raro pendiente de estudio. |
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