8. TRATAMIENTO

8.1. REHIDRATACION

Es el principal elemento terapeútico, ya que en la mayoría de los casos al ser cuadros autolimitados, permiten sobrellevar la enfermedad sin mayores consecuencias, si se mantiene un adecuado nivel de hidratación durante unos días.En los casos leves y moderados puede realizarse por via oral.

En las situaciones leves, el tratamiento puede realizarse en el domicilio ( 14 ), y no es necesario emplear soluciones específicas, aunque se recomienda que sean soluciones que contengan sodio y glucosa, con el fin de aprovechar el mecanismo de cotransporte en la absorción de agua- sodio- glucosa- aminoacidos. Pueden emplerse agua e infusiones, refrescos sin cafeína, zumos o soluciones para rehidratación en deportes.

Estas soluciones de alto contenido energetico no deben emplerse en grandes cantidades para niños de corta edad , puede producir el "squash drinking syndrome" anorexia, diarrea, no ganancia de peso ( 44 ).

En los casos moderados, deben utilizarse soluciones específicas (TABLA 29),como la de la OMS, que contien sodio, glucosa, bicarbonato, y potasio en cantidades similares a las que ocasionan las pérdidas intestinales. La solución de la OMS se prepara en un litro de agua , con 20 g de glucosa, 3,5g de Cl Na, 2,5g de bicarbonato sodico y 1,5 de ClK. Aunque haya naúseas, la reintroducción de pequeñas cantidades como 1 cucharada cada 10 min , y luego pequeños sorbos, es de gran ayuda. En caso de deshidratación moderada, pero con persistencia de los vómitos, también deben recibir rehidratación IV.

En los casos severos debe utilizarse la via parenteral. Hay que tener en cuenta que según los tipos de diarrea las pérdidas hídricas pueden alcanzar entre 10 y 200 ml/kg peso corporal/ día, lo cual supone para un niño de 20 kg de peso corporal , unas pérdidas de hasta 4 l, y para un adulto más de 14 l, lo cual supone un 20% del peso corporal. Una deshidratación de esta magnitud y que ocurre en horas , puede constituir una situación de emergencia,y aunque en el contexto general de las gastroenteritis es excepcional , no lo es en las diarreas coleriformes ( 73 ).Para los pacientes con deshidratacion severa, ( pérdida de peso > 10% o alteraciones del sensorio ) se precisa rehidratación parenteral. El Ringer lactado es el deseable para reposición de volumenes elevados. Como alternativa puede utilizarse una combinación con la adición a una solución de Cl Na hiposalino , de bicarbonato y ClK.

Como regla general en deshidratación severa recibirán 100 ml/kg (unos 7 l para un adulto) rapidamente en 4-6 horas o en 2-4 horas si hay shock.En deshidratación moderada la cantidad es 50-75 ml/Kg. (34).En casos de deshidratación severa, se usará la solucion OMS que tiene una composición similar a la de las perdidas gastrointestinales, mientras que los refrescos , además de contener cantidades insuficientes de Na y bicarbonato tienen una osmolaridad elevada lo cual puede agravar las pérdidas hídricas.

8.2 .-ALIMENTACION

En general debe mantenerse la ingesta durante los episodios de diarrea. Incluso en los casos con naúseas y vómitos, debe mantenerse, en cuanto sea posible, aunque sean pequeños sorbos de líquidos, que ayudan en la rehidratación.

Contrariamente a la creencia popular , la ingesta de alimentos no agrava la diarrea , no prolonga la evolucion de la enfermedad y es una fuente de calorías para contrarrestar el estado hipercatabólico asociado a la diarrea. En los niños que no estén deshidratados deben continuar con una dieta adecuada a su edad. Los niños que esten deshidratados , también deben recibir una alimentación adecuada en cuanto hayan sido rehidratados. Más del 80% de los niños con diarrea , toleran la leche entera, que puede emplearse, si se vigilan los signos de malabsorción .En los adultos, sin embargo, deben evitarse la leche ,los alimentos que contengan lactosa, cafeína, frutas que no estén maduras, y fármacos que produzcan diarrea. Se toleran bien los carbohidratos complejos arroz, cereales, patata, las carnes magras, y algunas frutas , en una dieta algo más amplia que la clasica dieta BRAT ( bananas, arroz, manzana y tostadas).

8.3.-ANTIBIOTICOS.

Los antibióticos, están indicados raramente en la diarrea infecciosa a pesar de la existencia de invasión e inflamación. De hecho el tratamiento antibiótico debe evitarse en la mayoría de los casos, ya que puede prolongar la duración de la excreción fecal de germenes y por tanto la contaminación, y favorece la aparición de resistencias ( 63 ). La mayoría de los casos se resuelve por los mecanismos de defensa del huesped.

No obstante el tratamiento antibiótico está indicado en las situaciones (TABLA 30), en las que ha demostrado claramente : reducción de la excrecion fecal de gérmenes, resolución de infecciones que amenazan la vida ,reducción de la duración en diarrea prolongada, aceleran la recuperación . Además de en estos casos el tratamiento antibiótico se recomienda en ancianos, colitis seudomembranosa, infecciones por protozoos y enfermedades de transmision sexual, pacientes con disentería y siempre que haya afectación del estado general o sospecha de bacteriemia.

8.4. ANTIDIARREICOS

En general no deben emplearse los antidiarreicos en la diarrea inflamatoria, con heces sanguinolentas, ya que puede empeorar o prolongar el cuadro. No se recomiendan los anticolinérgicos por los efectos secundarios. Los absorbentes como caolín y pectina , disminuyen la fluidez de las heces , pero no su contenido en agua , ni el volumen total de las mismás, por lo que solo son efectivas en el tratamiento de los síntomas.

De entre los antidiarreicos que pueden utilizarse para el alivio de los síntomas en caso de persistencia o severidad de los mismos tras 24-48 horas, es de elección el subsalicilato de bismuto. Este tiene propiedades antisecretoras, aumenta la reabsorción de agua y sodio, contrarresta la accion de las enterotoxinas y tiene propiedades bactericidas.

Los derivados de los opiáceos como la loperamida y difenoxilato de atropina, inhiben la motilidad intestinal y aumentan la absorción de sodio y agua, disminuye el numero de deposiciones y los retortijones , pero deben utilizarse con precaución en la diarrea inflamatoria, ya que pueden producir empeoramiento o prolongación del cuadro.

8.5. PROBIOTICOS

Se han empleado Lactobacillus, bifidobacterias y Sacharomyces boulardi en la diarrea, con resultados favorables tanto para la prevención en situaciones de riesgo como para el tratamiento, aunque el nivel de evidencia de eficacia, no permite recomendar su uso rutinario (60, 85).Se ha empleado Lactobacillus casei en gastroenteritis viral infantil, con acortamiento de la fase de diarrea (45 )

8.6.-NUEVOS TRATAMIENTOS

Se ha utilizado inhibidores del calcio/calmodulina ,-zaldaride-para el tratamiento de la gastroenteritis. ( 91 ), inmnunoglobulinas (52), y oligoscaridos unidos a un soporte inerte.Pero es en la profilaxis y en el desarrollo de nuevas vacunas en lo que existe un futuro más inmediato.

8.7.-ACTITUD DIAGNÓSTICO TERAPEUTICA EN LA COMUNIDAD

La gran mayoría de la diarreas leves y moderadas pueden ser tratadas en la comunidad, habitualmente con rehidratación oral y sin precisar antibióticos y excepcionalmente con antidiarreicos. Los casos que siguiendo los criterios mencionados anteriormente, reunan criterios de gravedad en la amnamnesis-exploración , diarreas persistentes, o con pertenencia a grupos de riesgo, seran derivados para su valoración en Servicios de Urgencias hospitalarias.

8.8.-ACTITUD DIAGNÓSTICO TERAPEUTICA EN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

Las gastroenteritis aguda junto con las infecciones respiratorias, son unas de las causas más frecuentes de consulta médica en urgencias hospitalarias. Precisarán atención especial aquellas que hayan sido remitidas reuniendo criterios de gravedad o riesgo. Se prestará especial atención a aquellos con criterios de severidad moderados , procediendo a la observacion durante unas horas en el mismo centro, atendiendo sobre todo a la eficacia de la rehidratación oral, aunque esta observación puede realizarse en domicilio siempre que se comprenda por los familiares la necesidad de vigilancia y reevaluación , incluso en horas.

Tras realizar una historia dirigida segun lo descrito, lo primero será proceder a rehidratación parenteral si es necesario con control de presión venosa central en los casos severos, hasta lograr la estabilización hemodinámica, la normalización de la diuresis, la mejoría en el deterioro del estado general y la normalización progresiva de las alteraciones iónicas, incluido equilibrio ácido base.

Una gran mayoría de casos, tras rehidratación parenteral en 6-12 h pueden ser dados de alta, si toleran la rehidratación oral y no tienen otros factores de gravedad añadidos.Seguidamente y con elementos diagnóstico disponibles, se hará una distinción entre las diferentes etiologías de la diarrea aguda. Merece distinción especial la identificación de isquemia mesentérica o obstrucción intestinal ya que precisaran alertar al cirujano, y quizá intervención quirúrgica urgente.

En caso de diarrea infecciosa, se tomarán medidas de aislamiento tipo barrera enfermera/paciente, se tomará hemocultivo si se sospecha bacteriemia y coprocultivo si reune las condiciones mencionadas en el apartado de diagnóstico.

En general se procederá al ingreso hospitalario si la diarrea infecciosa reune los criterios de gravedad ya desde su comienzo , o bien si persiste la situacion de riesgo tras observar la evolución durante unas horas.

8.9.-GASTROENTERITIS EN CUIDADOS INTENSIVOS

La gastroenteritis como motivo de ingreso es excepcional en cuidados intensivos. Sólo ocurre cuando ésta se asocia con complicaciones graves como insuficiencia renal, sepsis, o más raramente por afectación orgánica severa como efecto de la hipotensión mantenida , como es el caso de agudización de isquemia miocárdica o intestinal, en edad avanzada.

La diarrea es notoriamente engorrosa,causa molestias significativas para el paciente, médicos y enfermeras, y aumenta la dependencia del paciente.

La diarrea durante la estancia en cuidados intensivos, es frecuente en pacientes tratados con antibióticos, antiácidos, lactulosa, nutrición enteral o en la fase de resolución del ileo. Las medidas habituales como interrumpción del tratamiento con fármacos productores de diarrea, no suele ser factible. Si no responde a la administración de lactobacilus,dieta con fibra dietética soluble, o una pauta de metronidazol o vancomicina para C. difficile , es preciso la interrupción/reducción de la nutrición enteral , y si la situación se prolonga durante varios dias, se iniciara nutrición parenteral. El uso de sonda rectal, con balón, de forma intermitente , permite en casos severos aliviar el problema durante uno o dos días.