7.-DIAGNOSTICO

Para el enfoque ante un caso de diarrea aguda, se debe en primer lugar valorar la gravedad y a continuacion realizar un diagnóstico etiológico. Según nos encontremos en la comunidad, en en Servicio de Urgencias Hospitalarias o en Unidad de Cuidados Intensivos, estos apartados tendrán ciertas peculiaridades en el diagnostico y tratamiento, por lo que se tratan mas adelante.

7.1 .-VALORACION DE LA GRAVEDAD

EL objetivo de la valoración clínica es la distinción entre los casos leves , benignos y autolimitados de los casos con gastroenteritis clínicamente importante. En la mayoría de las ocasiones, no obstante, no es necesario ningún tipo de valoración diagnóstica ni tratamiento específico, salvo rehidratación en su caso. Hay que tener en cuenta que segun los tipos de diarrea las pérdidas hídricas pueden alcanzar entre 10 y 200 ml/kg peso corporal /día, lo cual supone un 20% del peso corporal que puede constituir una situación de emergencia. Los factores a identificar para una valoración correcta son:
1. gravedad de la enfermedad
2. duración de la diarrea
3. contexto epidemiológico, en el que aparece el caso
4. situación del huésped en cuanto a inmunidad y defensas.

En primer lugar se debe delimitar lo que se considera como diarrea: de acuerdo con los criterios establecidos, deposiciónes de más de 200 g, casi siempre líquidas y aumento de la frecuencia. Se ha de distinguir de la seudodiarrea o aumento del número de deposiciones que aparecen en proctitis o de la incontinencia. Por otra parte,se valorarán los signos siguientes:sensación de sed intensa,sequedad de mucosas,y disminución de la diuresis .(TABLA 21)

En una primera evaluación seran elegidos como potencialmente graves a los que presenten alguno de los siguientes signos:signos de deshidratación importante con sensación de sed o reducción de diuresis; diarrea sanguinolenta; dolor abdominal; o fiebre elevada.

En la exploración física se consideran como datos que confirma la sospecha de severidad establecida en la anamnesis, los siguientes: obnubilación o disminución del nivel de conciencia, sequedad de mucosas, hipotensión ortostática, en la exploración del abdomen la presencia de resistencia, dolorimiento o signos de peritonitis.

Se consideran criterios de hospitalización:diarrea hemorrágica, signos de toxicidad sistémica ( obnubilación ), fiebre alta, deshidratación severa, distensión abdominal. Por otra parte hay que considerar que algunas infecciones como Salmonella, Shigella, Yersinia y E. coli enterohemorrágico, pueden complicarse con afectación de otros órganos o sistemas: síndrome hemolítico urémico, purpura trombótica trombocitopenica, síndrome de Reiter, pericarditis, glomerulonefritis .(TABLA 22)

En cuanto a la duración de la diarrea, la persistencia de la sintomatología durante 4 o 5 días es un rasgo de severidad, por asociarse a microorganismos más virulentos.

Entre los aspectos epidemiológicos,tienen interés desde el punto de vista diagnóstico las situaciones de:diarrea nosocomial,diarrea del viajero infección por HIV,toxinfección alimentaria,que han sido tratadas en los apartados correspondientes. Para ello se determinara en la anamnesis los siguientes aspectos , que permiten una orientación diagnóstica. (TABLA 23)

Por la situación inmune y defensas del huesped, pertenecen a grupos de alto riego :los niños, sobre todo los menores de 5 años, los adultos con edad avanzada, o la coexistencia de enfermedades crónicas .(TABLA 24 )

7.2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Se realizan para valorar la afectación general y para el diagnóstico específico en los casos severos o de riesgo.

Las pruebas rutinarias de laboratorio son las necesarias para valorar el estado de hidratación y sus repercusiones sobre el equilibrio ácido-base y la función renal.(TABLA 25 )

Para el diagnóstico etiológico, la exploración inicial en una diarrea es la determinación de leucocitos en heces con la tincion de Wright o azul de metileno. Permite la orientación diagnóstica de diarrea inflamatoria, como la de Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo, Yersinia o Entamoeba.

Los test específicos para el diagnóstico etiológico no están indicados en todas las situaciones, y en general tienen poca utilidad práctica, salvo para estudios epidemiológicos.

Debido a la complejidad de los estudios para virus y parasitos, y incluso para las bacterias, salvo para las de determinacion rutinaria como Salmonella, Shigella o Campylobacter, se recomienda consultar con el microbiólogo, ya que un informe del tipo"negativo" o "no patógenos entéricos", tiene escaso valor, teniendo en cuenta las limitaciones de las técnicas rutinarias, y la gran variedad o complejidad de las específicas (43).

La orientación , por tanto se hara en primer lugar por la anamnesis y exploración, para distinguir entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria, y para determinar la gravedad de la situacion.Como norma general los pruebas específicas solo se realizarán en los casos en las que las mismás afecten al manejo o al pronóstico (TABLA 26). Las pruebas de laboratorio utilizadas en las gastroenteritis son ( TABLA 27 ) Los más habituales son el coprocultivo, el examen de parasitos , tinción de heces y test de toxina de C. difficile.

A pesar de la aplicación de las pruebas diagnósticas el 20-40 % de las gastroenteritis quedan sin diagnóstico etiológico, debido entre otros factores a las dificultades por excreción intermitente más bien que continua en las heces, a la sensibilidad de las pruebas, y a las dificultades para la toma y procesamiento adecuado de las muestras (23, 74).

7.2.1 .Coprocultivo

Los coprocultivos se encuentran entre los test más caros y a la vez menos informativos entre los realizados para evaluar al paciente con diarrea. Se ha calculado que el coste de cada coprocultivo de rutina por resultado positivo es de 950 -1200$ ( 36 ).Los organismos entéricos mueren si no se cultivan con rapidez. Por otra parte se encuentran en heces,en un número significativo sólo en los tres primeros dias de diarrea . Tras esos días, la positividad de los cultivos disminuye del 10.9% al 1.5%, excepto para C. difficile, por lo que solo se aconseja por motivos plausibles epidemiológicos o clínicos.

Se puede obtener una muestra de heces por tacto rectal o con una torunda. Una vez obtenida debe procesarse o introducirse en medio de cultivo. Si se mantienen a temperatura ambiente los enteropatógenos suelen morir mientras prolifera la flora comensal. Si no se procesan, debe mantenerse la muestra refrigerada o en medio de cultivo.Muchos enteropatógenos precisan de medios de cultivo específicos, mientras que la mayoría de laboratorios solo utilizan de forma rutinaria los metodos adecuados para aislar Salmonella, Shighella y Campylobacter. En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo como C. difficile ,E. coli , Aeromonas o Vibrio , debe especificarse ,para que se procese en medio selectivo. Algunos microorganismos precisan temperatura o medio anaerobio específicos. Otros deben procesarse en medio microaerofilo como Campylobacter yeyuni .

7.2.2.Examen de parásitos

Los parásitos pueden detectarse en el examen microscópico de una extensión; debido a que pueden no detectarse en una prueba, se recomienda enviar varias muestras, aunque no existen datos en cuanto al número óptimo de éstas. La identificación de los mismos precisa de considerable experiencia en el procedimiento.

7.2.3. Toxina de C.difficile

A diferencia del coprocultivo, la prueba para toxina de Clostridium difficile , es menos costosa y da un índice elevado de prueba positiva cuando se indica en caso de uso de antibióticos, quimioterapia, estancia en residencias u hospitalización reciente.

7.2.4. Biopsia y aspirado duodenal

En diarreas prolongadas, tras ingesta de agua no potable,u otros factores de riesgo sugerentes, se explora en busca de huevos o parásitos, si hay sospecha de Giardia, Strongiloides, ,Cryptosporidium o Isospora Belli.

7.2.5. Sigmoidoscopia y colonoscopia

Se indica raramente y en situaciones de síntomas de proctitis (tenesmo, rectorragia), pacientes con prácticas sexuales para descartar Shighella, Campylobacter, Giardia, o Clostridium, diarrea asociada a antibióticos cuando no se diagnóstica el C. difficile por otros medios como determinación de toxina en heces y en casos de disentería que no mejoran en diez dias con el tratamiento. Se realizan pruebas para estudio histopatológico y cultivo.