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Capítulo 3. 3. Gastroenteritis aguda
6.- SITUACIONES ESPECIALES |
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En los niños, con respecto a las adultos varía la frecuencia relativa de los síntomas y las secuelas de la diarrea de origen infeccioso, aunque estén expuestos a los mismos agentes que los adultos :virus, bacterias y parásitos patógenos (56). Los niños sufren la gastroenteritis con más frecuencia y gravedad que los adultos debido a caracteristicas de su sistema inmune, y desarrollo del aparato digestivo (TABLA 13).Por otra parte las repercusiones son mayores, al implicar la suspensión de la nutrición, un retraso en el crecimiento. De forma inversa , los niños con malnutrición, cuando adquieren una gastroenteritis, presentan una sintomatología más prolongada.Los agentes más frecuentes son rotavirus, Campylobacter y Salmonella ( 67). Los rotavirus causan la mayoría de las diarreas en los niños, con diferencia sobre cualquier otro agente. En USA es el patógeno identificado con más frecuencia en niños hospitalizados. Por contra, en los adultos, la infección por rotavirus es tipicamente asintomática o solo produce ligeros síntomas. La presentación típica es después de un período de incubación de 48-72 h.de forma brusca con vómitos y diarrea acuosa, aún cuando puede haber sangre oculta en heces o hematoquecia. Es frecuente la fiebre y síntomas respiratorios. La diarrea prolongada con persistencia de los síntomás entre 2 y 8 días suele causar deshidratación. El diagnóstico se hace generalmente por ELISA. Los resultados negativos deben interpretarse con precaución ( 50 ). El tratamiento se basa en la rehidratacion oral, tan eficaz como la parenteral en casos leves y moderados; y en la reintroducción precoz de la alimentación con leche o alimentos, lo cual acorta la duración de la diarrea . Los antidiarreicos no se recomiendan por los efectos secundarios potenciales, especialmente en niños pequeños (75). Para su prevención existe una vacuna eficaz. 6.2.-GASTROENTERITIS EN EL ANCIANO La diarrea es frecuente en el anciano y ,aunque infravalorada, puede tener consecuencias fatales. Como indica Bennett " Quizá se subestimen las repercusiones que pueden tener en un organismo frágil , el efecto de varias horas de hipotensión secundaria a diarrea intensa. Siendo en ellos frecuentes las enfermedades asociadas , la hipotensión puede poner en marcha insuficiencias orgánicas o infarto, que sean, incluso una vez corregida la diarrea, la causa la muerte."( 5) Ocurre en la comunidad en forma de casos aislados y en instituciones, en este último caso de forma epidémica. De la incidencia en la comunidad da una idea el que en un informe del Centro de Control de Enfermedades (CDC) sobre 28.538 gastroenteritis, entre 1979-87, el 51 % ocurrieron en mayores de 75 años. El aumento fue estacional tanto en niños como en ancianos, lo que sugiere un origen infeccioso. En otro informe sobre 87.181 hospitalizaciones , la gastroenteritis estaba entre las tres primeras causas como diagnóstico al alta. Sobre 514 fallecimientos , el 85% fue en mayores de 60 años. La arterioesclerosis les predispone a mayor morbilidad y secuelas como efecto de la deshidratación. Un informe de la OMS, indica un aumento en la mortalidad de un 400% en japoneses de más de 75 años, lo que justifica que se realicen esfuerzos para identificar a los agentes etiologicos. Las principales medidas son: 1) investigación. 2) implementar medidas contra la diseminación de patógenos, en instituciones como centros de dia, hospitales. 3) inicio precoz de la rehidratación oral.4) en el futuro de perfeccionarán las vacunas entéricas , contra patógenos específicos (5). Aunque la edad, no es en sí un factor de riesgo, se asocia con otros factores concomitantes que sí lo son. Entre estos factores están la estancia en residencias,mayor uso de medicamentos, y la mayor incidencia de neoplasia e isquemia mesentérica que en adultos más jovenes. Se ha identificado la edad como factor de riesgo por ej. para Clostridrium difficile, ya que los ancianos, están expuestos con más facilidad a C. difficile y a E. coli toxigénico. En las ancianos hay también mayor incidencia de Salmonella y Campylobacter. Contribuyen, aunque no se haya establecido su importancia relativa ,los siguientes factores: 1) la alteración del sistema inmune con la edad. 2) la aclorhidria. 3) la alteración en la motilidad del colon. Por otra parte si bien en el anciano, se mantiene las cifras de leucocitos totales y subpoblaciones, no es así para otras pruebas inmunológicas, más sofisticadas. Aunque la mayoría mantiene una secreción ácida normal , un 10-20% tienen aclorhidria, gastritis atrófica, aclorhidria funcional por el uso de Anti H2 o inhibidores de la H/K ATP asa . Las alteraciones de la motilidad del colon se deben a estreñimiento, enfermedad neuromuscular, AVC, diabetes, arterioesclerosis microvascular, y predisponen para la colonización por enteropatógenos. Los cambios en la flora intestinal con la edad, podría ser factor de riesgo, pero se necesitan más estudios que lo confirmen. Diarrea en residencias. En la sociedad occidental el número de personas de edad avanzada que viven en residencias, aumenta progresivamente. Más de 2 millones de personas viven en residencias en USA. Esto es en sí un factor de riesgo identificado para gastroenteritis, debido a las siguientes circunstancias: los trabajadores suelen compartir su jornada de trabajo en hospitales, es alta la tasa de reingresos de residentes procedentes de hospitales , son frecuentes las actividades en grupo fomentadas como actividad socializadora, y las visitas, existen numerosos casos de incontinencia fecal-oral, todo lo cual favorece la diseminación de patógenos. Los casos secundarios a otras causas exógenas como tratamiento con fármacos sobre todo los antibioticos , y nutricion enteral, son muchos menos. El primer informe que alertó en este sentido, fue el ocurrido en 1970 en Baltimore, Maryland. En una institución con 148 residentes y 66 empleados, desarrollaron en 9 dias diarrea, náuseas, vómitos y fiebre, en un 72% y 29% respectivamente. Las pruebas fueron positivas para Salmonella en 25 y 17 respectivamente. La investigación no localizó el foco. Fallecieron 25 personas ( 24%).En los registros del CDC entre 1981 y 1987 , se recogen 122 brotes. La incidencia de brotes por institución y año fue entre el 8 y 12%. Evaluación en el anciano El objetivo de la evaluación es iniciar el tratamiento antes de que la deshidratación sea clínicamente manifiesta. Se centrará en la historia clínica antes que en el coprocultivo, reservado para casos severos o prolongados o estudios epidemiológicos.La historia de dirigirá a identificar causas medicamentosas o, causas no infecciosas como enfermedad inflamatoria intestinal, o isquemia intestinal,que pueden desarrollarse por primera vez en su vida, en el anciano. En la exploración es de gran interés el identificar a aquellos con cambios significativos en el estado mental o con dolor abdominal , que impedirá la rehidratación oral y exigirá la evaluación en el hospital .Los signos clínicos de deshidratación observables en el adulto sano y en el niño, son , en el anciano, inexistentes, impracticables o no fiables. La pérdida de elasticidad de la piel y la sequedad de la lengua puede ser efecto de la edad avanzada o de la medicación. La hipotensión ortostática suele ser no explorable por dificultades técnicas secundarias a limitación de la movilidad, o no valorable por interferencia con alteraciones neurológicas, cardiovasculares o medicamentosas. La exploración abdominal en cambio, es mucho más interesante. La identificación de resistencia y distensión obliga a descartar otros cuadros frecuentes como obstrucción intestinal, apendicitis o isquemia mesentérica. El megacolon tóxico por C. difficile puede presentarse sin diarrea. El tacto rectal puede mostrar impactación fecal o ser útil para una prueba de sangre oculta. Las pruebas de sangre oculta negativas, no eliminan la posibilidad de diarrea invasiva. Al igual que ocurre con los signos clínicos, los datos de laboratorio habituales, que en el adulto sano resultan útiles, son, en el anciano, no fiables. Por ejemplo, el hematocrito puede estar normal en un anciano deshidratado como efecto de una anemia anterior. El nivel de cretinina sérica puede ser normal, al ser los niveles habituales muy bajos, debido a la pérdida de mása muscular y malnutrición. . La elevación de la urea sérica o la relación BUN/creatinina, son sólo indicadores brutos de deplección de volumen intravascular. La determinación de la densidad específica del plasma es útil, pero no disponible, de urgencia , en muchos laboratorios. Quiza el test de laboratorio menos útil para la valoración de un caso aislado de diarrea sea el coprocultivo; debe reservarse para casos con fiebre elevada, sospecha de sepsis, pacientes con HIV. No es adecuado el indicar un coprocultivo, solo porque un paciente , en una residencia, presenta una deposicion diarreica, ya que los pruebas realizadas habitualmente, no suelen identificar al agente en casos aislados. En cambio el realizar un test de Clostridium difficile en heces, es mucho más probable que dé el diagnóstico. Un 10-20% de los heces examinadas en laboratorios, dan resultado positivo para C. difficile en la mayoría de los laboratorios. Las técnicas endoscópicas, utilizadas con frecuencia para el estudio de la diarrea severa, lo son mucho menos , desde que se ha generalizado el uso de la prueba rápida para C. difficile en heces.Las técnicas endoscópicas quedan reservadas para casos persistentes o recurrentes o sin diagnóstico con pruebas menos invasivas (5). 6.3.-DIARREA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL Generalmente tiene mayores repercusiones que la diarrea en la comunidad, debido a que se da en pacientes con peor estado general y enfermedades intercurrentes. Por otra parte aumenta la estancia hospitalaria, (TABLA 14) exponiendo al paciente al riesgo de la infeccion nosocomial. En USA , según el National Nosocomial Infections Study, la incidencia oscila entre 0.6-31.3/100 admisiones. La incidencia real es difícil de precisar debido a que no se registran la mayoría de casos leves y autolimitados, y que muchos de ellos no se consideran de origen infeccioso como los secundarios a medicación o nutrición enteral (12 ). Generalmente, la definicion más aceptada es la diarrea de nuevo comienzo , al menos tras 72 h. de hospitalización , siempre que los síntomas representen un cambio en el hábito intestinal normal del paciente, con al menos 2-3 deposiciones diarias, durante más de 2-3 dias. La incidencia oscila en adultos entre 3 -28/100 ingresos, según el servicio y prevalencia de ciertos patógenos en cada hospital. De entre los niños son los prematuros y los menores de 5 años, los de mayor riesgo. De entre los adultos, el grupo que destaca es el de los ancianos. En mayores de 70 años, la incidencia es del 17-31/100 , y tienen la mayor mortalidad (21 -83 %). Como en otras situaciones,la principal causa de diarrea noscomial es infecciosa; era en los 80 la Salmonella, en los 90 ha dejado paso al Clostridium difficile en los adultos y a los rotavirus en los niños.La diarrea en el hospital puede deberse también a otras infecciones , medicación, nutrición enteral o enfermedades crónicas. La presencia de diarrea al ingreso suele deberse a infecciones adquiridas en la comunidad o a agudizaciones de enfermedades cronicas, como enfermedad inflamatoria intestinal. La diarrea que ocurre durante la hospitalizacion se debe a causa infecciosas con mayor probabilidad a medida que se alarga la estancia en el hospital. La diarrea en los pacientes hospitalizados, con frecuencia refleja los cambios de esta misma enfermedad en la comunidad, siguiendo a la misma en cuanto a brotes estacionales. Por otra parte tiene sus peculiaridades, al darse de forma endémica por ej. en la infección por C. difficile Los factores de riesgo para diarrea nosocomial son:edad,estancia hospitalaria, compañeros de habitación, antibióticos,factores múltiples.Mientras que en los niños, no se encontrado relación entre estancia hospitalaria y diarrea, en el caso de los adultos existe una relación directa , al ser mayor la probabilidad de exposición a los agentes etiológicos, por contacto personal o con el medio, además de ser mayor la probabilidad de tratamiento de riesgo como antibióticos. La posibilidad de adquirir infeccion por C. difficile aumenta con un compañero de habitación infectado (RR=1.73, 95%CI=1.15-2.55) aunque todos los antibióticos pueden producir diarrea nosocomial, los que presentan mayor incidencia son los que tienen amplio espectro y que incluye anaerobios ( cefalosporinas, penicilina y clindamicina), sin embargo en la mayoría de los casos no se ha determinado el agente etiológico solo 20-30%, aunque cuando se logra ,el más común es el C. difficile y en segundo lugar la Salmonella, aunque esto varía con el tipo de institución, tipo de pacientes y tipo de brote epidémico.También la incidencia de varia con la estancia hospitalaria. En los adultos la diarrea aumenta la estancia hospitalaria en un promedio de 8 dias ,y en los niños en 18 dias y en el anciano se ha descrito aumento de la estancia hospitalaria hasta en 36 dias ( 59 ) Lima describe que un 33% de los pacientes con diarrea desarrollan infección nosocomial despues de 5.4 días, en comparación con aquellos que no tenían diarrea con una incidencia de IN del 7%. La asociacion de aumento de la mortalidad y diarrea nosocomial fue descrita en 1982,en pacientes con transplante de médula ósea, con incremento de la mortalidad en 3 veces, en aquellos con diarrea. En el hospital en donde los patógenos puede ejercer con mayor facilidad sus efectos ya que se unen la existencia de cepas resitentes a los antibióticos , con la existencia de reservorios y la de huéspedes especialmente debilitados. Para llevar a cabo su acción es preciso que se den tres condiciones: la excrecion del patógeno, el acceso a la cadena de transmisión y la disponibilidad de huéspedes susceptibles. A diferencia de V. cholerae o E. coli, los microorganismos como virus, Shigella, Campylobacter, Giardia, Cryptosporidium y quizá C. difficile, tiene unas dosis infectivas muy bajas del orden de 10 a 1000 organismos. Las posibilidades de supervivencia del germen en medio adverso también son importantes. Las esporas de C. difficile puede vivir 6 meses en las superficies . Los rotavirus pueden vivir 25 días en las superficies y 7 meses almacenados . La transmisión indirecta es la forma más frecuente (56%) de diseminacion en el hospital, a través del personal o de los compañeros de habitación . La transmisión directa lo es en 22% y en otro 22% no se identificó la forma de transmisión. También dependiendo la forma de transmisión de pueden emplear medidas eficaces para su control entre las que están: énfasis en las medidas de lavado de manos , uso de guantes y de medidas de prevencion entérica. Los virus son de más difícil control debido a la resistencia a los productos comerciales para desinfección (68%) y la la escasez de fármacos antivirales, se emplearán las medidas tradicionales de lavado de manos, guantes y medidas de barrera ( 77 ). Las toxinfecciones alimentarias son un problema infravalorado. En Estados unidos los 18.335 casos anuales registrados por el CDC, solo representan una mínima parte de los totales, con frecuencia no registrados y estimados en 12.6 millones/año .Las tasas no han disminuido significativamente en la última decada. En Europa existe un incremento notable , alcanzando por ejemplo dimensiones de epidemia en los años 80 para la Salmonella enteritidis, y la amplia difusión en los 90 de E. Coli O 157. Se calcula que en Europa sólo se declaran un 10% de los brotes de enfermedades de origen alimentario. España se adhirió en 1983 al Programa Europeo de Vigilancia y Prevención de Enfermedades Trasmitidas por Alimentos. En Andalucía hubo entre 1991-95 , 9.705 afectados, de los cuales 1232 hospitalizados ( 12.7%), con 11.7 casos por brote. El agente causal, solo se confirmó en el 45-52% . Las toxiinfecciones alimentarias puede clasificarse por su etiologia o por la presentación clínica. Según TINTINALLI (TABLA 15) en los alimentos pueden encontrarse toxicos, microorganismos, y toxinas . Además puede haber una respuesta anómala del huésped o intolerancia alimentaria.Con todo, el 90% de todas incluidas infecciosas y no infecciosas, están producidas por: salmonella, shigella, staphylococus y clostridium perfringens ( TABLA 16). En Andalucia entre 1991 y 1995 la gran mayoría fueron por salmonella, stafilococos y brucella o de origen desconocido.(TABLA 17) Los estudios epidemiológicos revelan cambios ocasionales en estos perfiles,como en el brote de 1991 en Osaka, donde hubo 4700 casos, por alimentos de un cattering contaminados por astrovirus (68). Aparte de por su etiología, la clasificacion por la forma de presentacion clínica es una forma de clasificación para su identificación. Los principales síndromes son: naúseas y vómitos , diarrea no inflamatorias, diarrea inflamatoria, síntomas neurológicos y afectación sistémica miscelanea. (TABLA 18) Además de los estudios de laboratorio y los síntomás, la historia clínica da a veces la clave diagnostica.(TABLA 19).El tratamiento casi siempre es sintomático. 6.5.-DIARREA EN LA INFECCION POR HIV La diarrea es una de las manifestaciones más frecuentes de la infección por HIV, en las fases precoces ,intermedias y finales de la infección, afectando a más del 50% de estos pacientes (92). Las pruebas diagnosticas deben realizarse de forma dirigida (TABLA 20) La respuesta terapeútica es escasa, o inexistente para algunos patógenos, y por otra parte surgen resistencias a los tratamientos conocidos. En los pacientes produce un importante deterioro del estado general y malnutrición , por lo que debe realizarse la rehidratación por via parenteral y de forma agresiva para reemplazar las pérdidas, junto con nutrición enteral o parenteral y tratamiento antimicrobiano de forma sistemática. La diarrea del viajero, es una enfermedad infecciosa intestinal, que aparece en los viajeros internacionales que ,procedentes de países desarrollados, llegan a paises en desarrollo. El mantenimiento de los métodos higiénicos habituales en los primeros , hace que los viajeros no estén habituados , ni hayan desrrollado sistemás de defensa específicos, frente a los patógenos a los que se ven expuestos al cambiar a un medio con deficientes condiciones sanitarias. Al entrar en contacto con los virus, bacterias y protozoos, presentes en agua y alimentos contaminados, desarrollan diversos tipos de infecciones gastrointestinales, cuya principal manifestacion es la diarrea aguda, con naúseas y vómitos . Por lo general es una enfermedad leve, que aparece a los 2 o 3 días de la llegada. Sin tratamiento suele tener una duración de 3 o 4 dias, con 4-5 deposiciones diarreicas/dia, retortijones, malestar y naúseas. En solo unos pocos persiste 1 semana y es excepcional que dure más de 1 mes. Las medidas preventivas se basan en la formación en hábitos higiénico-dietéticos. El aforismo " hiérvelo, cocínalo, pélalo o no lo comas " es universal. Las precauciones se refieren, por tanto, no solo al agua, frutas, mariscos o carne, sino a cualquier alimento como helados, incluso al hielo que se añade a las bebidas . Se recomienda por tanto beber sólo agua o bebidas embotelladas, refrescos , vino o cerveza y comer sólo alimentos cocinados y que no necesiten refrigeración para su conservación. La profilaxis puede hacerse con salicilato de bismuto/ 6h o con doxiciclina, cotrimoxazol, o quinolonas, pero no siempre es eficaz ( 84). EL tratamiento inicial se basa en el empleo precoz de rehidratación
oral, una dieta con carbohidratos complejos y baja en azúcares y
en el uso de sales de bismuto 2 g/4h. Como medidas adicionales estan el
cotrimoxazol o quinolonas. No se recomienda el uso de antidiarreicos como
loperamida o difenoxilato.Los antibióticos están indicados
en caso de sospecha de Shighella, por fiebre y tiritona, o por la
aparición de afectación sistémica, o por la persistencia
de la sintomatología durante más de 48 h tras el tratamiento
inicial antes recomendado.En caso de diarrea prolongada deben usarse pruebas
en heces para Entamoeba, Giardia o Strongiloides.
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