 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
|
Capítulo 3. 3. Gastroenteritis aguda
5.- ETIOLOGIA |
|
|
A continuación se exponen los principales agentes infecciosos, tóxicos y fármacos, que producen gastroenteritis aguda.Los agentes infecciosos son los de mayor relevancia (TABLA 5). Los rotavirus y virus norwalk son con diferencia de entre los virus, los agentes más frecuentes (52). Otros tipos como adenovirus,astrovirus (68),enterovirus, coronavirus y calicivirus (95),también pueden producir gastroenteritis. Los rotavirus son virus descritos inicialmente en animales, y que en 1973 fueron descritos en Australia, Inglaterra y Canada en humanos (9).La literatura inicial les dió nombres como reovirus, orbivirus, duovirus y virus de la gastroenteritis infantil. Como resultado de su aspecto de rueda, se sugirió el término rotavirus. Se transmiten por via fecal oral o persona a persona.La infectividad aumenta despues de la exposición a pepsina y tripsina, por eliminación de la cubierta de la partícula L para convertirse en partícula D. Los rotavirus comparten un antígeno común , además del antígeno específico del serotipo. La mayor parte de las infecciones con sintomas se producen en niños de menos de 5 años de edad. Producen cuadros estacionales "diarrea de invierno", pero se han descrito brotes en guarderías y residencias de ancianos. Cursa con diarrea , vómitos , fiebre sintomas de vias respiratorias y deshidratación. Se ha desarrollado una vacuna segura y eficaz RRV-TV(Rhesus-Human Reassortant Rotavirus Vaccine ).Virtualmente todos los niños menores de 4 años han sido infectados, lo que justificaría la vacunación universal. La RRV-TV previene el 49% de todos los episodios, el 80% de los muy severos y el 100% de la enfermedad con deshidratación (79). EL virus Norwalk fue el primer virus relacionado con la gastroenteritis. .El agente Norwalk se descubrió en un brote en Norwalk, Ohio 1968 y fue identificado en 1972 (46) El virus Norwalk y los virus relacionados o "simil-Norwalk", se conocen en la literatura como virus estructurados pequeños y redondos ( small round structured viruses-SRSV ), para diferenciarlos de otros virus pequeños redondos -SSV. Suelen producir cuadros epidémicos autolimitados y breves, más leves que los rotavirus. Producen un cuadro de instauración rápida de náuseas, vómitos diarrea , retortijones y cefaleas, con una duración de 24-48 h. Al estar vehiculizado en aguas, vegetales o mariscos crudos, se ha descrito en guarderías, campamentos, residencias, cruceros, transporte aéreo (89).También en brotes epidémicos, N. York 1982, con 1017 casos secundarios a la ingestión de almejas y ostras contaminadas (7). Se encuentra en concentraciones bajas en las heces diarréicas y es de difícil cultivo en vivo, lo que dificulta su identificación. Es resistente a agentes externos, manteniéndose infecccioso después de exposición a pH 2.7 por 3 horas, o éter al 20% por 24 horas o calentamiento a 60ºC por 30 minutos (18).Greenberg y col encontraron que el 50-80 % de los adultos en países desarrollados tenían anticuerpos (33). La exposicion en los adultos produce un anticuerpos e imunidadad a corto plazo, mientras que la inmunidad a largo plazo parece estar mediada por un mecanismo independiente del anticuerpo (70).Para la identificación se ha empleado microsocopía electrónica , ELISA , aglutinación con latex, y técnicas de PCR ( 4, 32). La gastroenteritis por Staphylococus aureus es una toxiinfección alimentaria.Está mediada por varias enterotoxinas y produce un cuadro con frecuencia autolimitado de naúseas y vómitos,dolor abdominal y diarrea; raramente aparece fiebre. El Staphylococus aureus prolifera en alimentos proteináceos con refrigeración inadecuada,especialmente en pastelería, o ensaladillas . En esas condiciones, produce una toxina termoestable preformada, que una vez ingerida causa la secreción intestinal de agua y iones . No se absorbe en el intestino por lo que no produce inmunización. Las cepas que lo producen con más frecuencia son la A y con menos frecuencia B,C,D,E, pero no la F. No existe riesgo de transmisión secundaria, y no es necesario eliminar los estafilococos ingeridos. El diagnóstico se hace por cultivo del vómito o las heces (7). La toxiinfección alimentaria por Bacillus cereus, produce dos tipos de síndromes: emético o diarreico autolimitados . El primero es más común y ambos son de escasas horas de duración. El sindrome emético esta producido por una toxina preformada y termoestable, al igual que el estafilococo, especialmente presente en el arroz frito de la cocina china. La esporas estan presentes en muchos alimentos y son resistentes al calor. En el proceso de preparación del arroz , es el período de enfriado postcocción para evitar la aglomeración del arroz, lo que permite la producción incluso con bajas dosis contaminantes de 1000 bacterias /g, de una toxina, que resiste a 120ºC más de 90 min. y por tanto el procesado para frito posterior. Es un polipéptido de bajo peso molecular y resistente a la pepsina y tripsina. El síndrome diarréico por el contrario, está producido por la ingestión de alimentos inadecuadamente refrigerados. Resulta de la esporulación del organismo in vivo y de la producción de una enterotoxina diferente de la anterior, la cereulina que es un dodecapéptido termolábil. Es preciso una mayor dosis contaminante del orden de 5.000.000 de BC/g para producir el síndrome. Tras 8-16 horas de incubación, necesarias para la producción de la toxina, aparece una diarrea acuosa, retortijones, rara vez aparecen vómitos o fiebre y el cuadro dura unas 36 h. De forma excepcional se ha descrito fallo hepatico fulminante, con tasas séricas elevadas de cereulina. Pueden producirse además otras toxinas cuyos efectos no estan bien establecidos. El tratamiento es sintomático (7). 5.2.3.-Clostridium perfringens El Clostridium perfringens es un bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas, que forma parte de la flora intestinal. , Tras la ingestión de alimentos contaminados por cepas toxigénicas, tiene lugar la producción en vivo de una enterotoxina, que produce una diarrea acuosa no inflamatoria Se manifiesta por dos síndromes, el primero producido por Clostridium perfringens tipo A, propio de paises desarrollados y cuadro clínico autolimitado ,que no precisa tratamiento. Se debe al almacenamiento a temperatura ambiente de alimentos . Las esporas presentes en vegetales y carnes no cocinadas, germinan en los alimentos cocinados, si se mantienen después durante un período de tiempo de más de 2 h entre 15 y 65º C. Aunque el Clostridium perfringens se multiplica con rapidez, es preciso una dosis muy alta de gérmenes 10 (5) para que exista infección. Es la producción de toxina lo que produce los síntomas. La tasa de ataque en individuos expuestos es de un 50%. Los síntomás aparecen entre 8 y 24 horas post-ingesta y duran 12- 24 h. Hay diarrea y dolor epigástrico en 92 y 81 % respectivamente, siendo menos frecuenteslos vómitos y fiebre. El diagnóstico se hace por la identificación en los alimentos sospechosos de más de 105 germenes, por la identificación de más de 106/g esporas en heces del paciente o por aislamiento del mismo serotipo en alimentos y heces. La enterotoxina es un polpéptido termolábil de pm 35 kd, que produce alteraciones metabólicas y del transporte en las células cultivadas El segundo tipo de cuadro clínico ocurre en areas tropicales , produce un cuadro muy grave de enterocolitis necrotizante.El Clostridium perfringens tipo C produce una enteritis necrotizante conocida como pig-bel en Nueva Guinea. En la 2ª Guerra Mundial se dió entre prisioneros alemanes y noruegos malnutridos con el nombre de Dambrand. Esta producido por la beta toxina del serogupo C en alimentos ( cerdo) cocinados insuficientemente. La beta toxina se inactiva normalmente por efecto de las proteasas, pero en malnutridos, o cuando se ingieren inhibidores de las proteasas, produce una necrosis coagulativa transmural de la pared intestinal. Produce una mortalidad del 40% por perforación intestinal . El síndrome persiste en N. Guinea por la ingesta en fiestas rituales, de cerdo con boniatos, que contienen un inhibidor natural de la tripsina, aunque se ha identificado en otros países tropicales (7). La salmonellas pueden producir varios síndromes: enteritis autolimitada, fiebre tifoidea o fiebre entérica, bacteriemia sin enfermedad metatastásica - diseminación , gastroenteritis, o portador asintomáatico (41). Lo más frecuente es la salmonelosis no tifoidea y es lo que se trata en este capítulo. La salmonella no tifoidea es la causa más frecuente de toxinfección alimentaria en USA. .Los animales son el reservorio natural de la salmonella; se encuentra en animales domésticos, tortugas y en humanos .Se transmite habitualmente por alimentos contaminados aunque puede hacerlo por via intravenosa o por material médico contaminado . Se transmite a través de la ingesta de pollos, carne de vaca o cerdo, leche , huevos, ensaladas y pasteles, quesos y alimentos preparados . Los huevos pueden transmitir la infección por estar contaminada la cáscara por heces, pero es a traves de la contaminación transovárica al estar contaminada la clara, como se ha producido el aumento de la infecciones en los últimos 10 años.El brote de mayores dimensiones tuvo lugar en Illinois en 1985 , con 150.000 personas afectadas por la ingesta de leche pasteurizada semidescremada (83). El aumento de la incidencia y la aparición de cepas resistentes, se ha relacionado con el uso de dosis subterapeúticas para favorecer el crecimiento de los animales y con el uso liberal de antibióticos en humanos (71). Entre los factores que la favorecen estan :edad inferior a 5 años , reducción de la motilidad intestinal, alteración de la flora intestinal, aclorihidria, uso de antiácidos, gastrectomía, infección HIV, enfermedades linfoproliferativas y diabetes.Aunque antes se consideraba que el inóculo infeccioso mínimo era 10 6 - 109. se considera que 1000 bacterias son suficientes para producir gastroenteritis (11).La patogénesis no es bien conocida , los organismos invaden la mucosa de intestino delgado y grueso, y además producen una enterotoxina que aumenta los niveles de AMP cíclico del enterocito ,inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando la secreción neta de de cloro. Existen factores adicionales de virulencia no identificados. La clínica habitual es diarrea, fiebre y escalofríos, en ocasiones tambien naúseas, vómitos y retortijones. No suele haber leucitosis. En heces se observan leucocitos y hematíes, pero es raro ver sangre macroscópica. El hemocultivo es positivo en 5-10% y aun más en la infección por HIV. La evolución es autolimitada con desaparición de la fiebre en dos días y de la diarrea en una semana.La indicacion de tratamiento antibiótico en casos de salmonelosis potencial se basa en el juicio clínico. Se hace en presencia de bacteriemia o de afectación del estado general . En cambio debe iniciarse el tratamiento antibiótico sin dudar en neonatos, ancianos, o adultos con enfermedad de células falciformes, HIV o cáncer.No se recomienda el tratamiento rutinario con betalactámicos o cotrimoxazol, ni tampoco con quinolonas ya que aumentan las resistencias bacterianas y puede contribuir a la prolongación de la persistencia de la salmonella en las heces y, en algunos pacientes, a las recaídas (66). Una característica relevante de la Shigella es que el inóculo infeccioso mínimo es muy bajo , ya que la ingestión de sólo 10 bacterias puede producir síntomás. Debido a esto la via más frecuente de transmisión es persona a persona , o fecal-oral en los niños, pero puede transmitirse a traves de alimentos contaminados (7). La clínica es indistinguible la de E. coli entero-hemorragico. Ambos comparten varias proteínas de membrana que se relacionan con la virulencia, (26).La patogénesis de la shigellosis está relacionada con las propiedades enteroinvasivas de la bateria, así como con las de la enterotoxina. Producen la diseminación a enterocitos adyacentes, apoptosis de los macrófagos, y lesión de las celulas endoteliales en la lámina propia , que producen anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal secundaria en el síndrome hemolítico urémico.La shigelosis puede producir sindrome hemolítico urémico, megacolon tóxico, prolapso rectal , enteropatía pierde proteínas, convulsiones, reacción leucemoide y síndrome de Reye. El diagnóstico se hace por cultivo en sangre o en heces.El tratamiento con antibióticos sólo está indicado en disentería severa, infección en niños o en edad avanzada o en brotes en instituciones por S. flexnerii. Aunque puede emplearse ampicilina estan, apareciendo cepas multiresistentes por el uso indiscriminado de antibióticos. Puede emplearse cotrimoxazol o quinolonas (63). Las diferentes especies de Campylobacter estan ampliamente distribuidas como comensales en los animales domésticos y salvajes.El síndrome clínico es de una gran variabilidad (85). Habitualmente produce un cuadro de 12-24 h de duración con pródromos de fiebre , cefalea y malestar , seguido de retortijones y diarrea, que se resuelve en 5- 7 dias. La fiebre puede ser baja o en picos altos de 40ºc. La diarrea puede ser acuosa o francamente hemorrágica. Puede afectar al yeyuno o al ileon y colon. (7).Para su diagnóstico ,cuando se sospeche ,deben emplearse medios de cultivo especiales , ya que no crece en los medios de cultivo habituales. Se ha utilizado un test con técnica PCR , rápido y sin falsos positivos ni falsos negativos, aunque aun no ampliamente probado (94). El tratamiento habitualmente es sintomático. La Listeria monocytogenes es una causa frecuente de gastroenteritis. Se aisla con frecuencia en los alimentos y en las heces de personas sanas 1-10%, aunque no se conocen claramente ni la dosis infecciosa, ni las características del huésped que se asocian con la gastroenteritis no invasiva (87). Produce un cuadro de diarrea, fiebre,cefalea, mialgia y retortijones. En el pasado la toxiinfección por L. monocytogenes, se caracterizaba por gastroenteritis invasiva severa; en los últimos años han aparecido brotes con fiebre y gastroenteritis sin progresión a enfermedad invasiva. En un brote debido a ingestión de leche con chocolate, que afectó a 45 personas, el período de incubación fue 20 h, la mayoría tuvo una evolución benigna y sólo 4 precisaron hospitalización (17).La listeria no se detecta en coprocultivos rutinarios.Para su diagnóstico tanto en la forma invasiva como no invasiva, puede emplearse un test serológico para anti-listeriolisina O . Se adquiere a través de agua o alimentos contaminados,precisándose un dosis contaminante muy elevada. Se manifiesta por diarrea profusa acuosa, pudiendose eliminar varios litros de heces al dia - diarrea coleriforme- por lo cual puede aparecer rapidamente deshidratación , acidosis por pérdidas fecales de bicarbonato, e hipokaliemia. Si no se procede a rehidratación agresiva intravenosa y oral , puede aparecer shock e insuficiencia renal. Se trata con tetraciclinas y cotrimoxazol (64, 98). La gastroenteritis por Vibrio parahemolyticus ,ocurre tipicamente en los meses estivales por el consumo de marisco (40). Tras un periodo de incubación de 12 horas de promedio (entre 2 y 24 h), produce un cuadro entre moderado y severo de : diarrea acuosa, con retortijones, naúseas y vómitos, y en un 25% fiebre y tiritona. En casos raros con mayor patogenicidad puede ser invasivo y dar diarrea hemorrágica. La patogenicidad está en relación con una hemolisina termoestable. En brotes epidémicos tiene una tasa de ataque de 50% (7, 20).Es importante el tratamiento de rehidratación, no estando clara la utilidad de los antibióticos. Pueden, en casos severos, emplearse las tetraciclinas. 5.2.10.-Yersinia enterocolitica Los reservorios naturales son los animales como cerdos y vacas , por lo que las toxinfecciones están relacionadas con la ingesta de carne y productos lácteos. Se multiplica a 4ºC por lo que la refrigeración adecuada aún de carne cruda, no evita el riesgo. La cocción adecuada y la pasteurización eliminan eficazmente el microorganismo (20). La dosis de inóculo infeccioso minimo es probablemente de 109 . La infección por Yersinia produce además de diarrea acuosa, adenitis mesentérica, que simula con frecuencia a la apendicitis. Un 30% de los casos de diarrea se complican con eritema nodoso y poliartritis. La artitis progresa a S. de Reiter o espondilitis anquilosante en sujetos con halotipo HLA-B27.La patogénesis se relaciona con la capacidad para invadir la mucosa del ileon terminal y producir una diarrea no inflamatoria.La yersinia produce proteínas como la invasina, que facilitan la entrada en las células . Posteriormente emigra desde los enterocitos a los ganglios linfáticos por mecanismos no conocidos. La Yersinia produce una enterotoxina termoestable similar a la del E. coli enteroinvasivo, pero se cree que no tiene un papel importante en relación con la diarrea, ya que se produce en cantidad máxima a 22ºc y no a 37ºC (20). Las Escherichia coli son enterobacteriáceas, clasificadas segun el serotipo basado en la existencia de anticuerpo contra el antígeno O ( lipopolisacárido), antígeno H ( flagelo) o antígeno K (polisacárido). Aunque el serotipo es útil para la investigación epidemiológica, se han identificado genes relacionados con la virulencia, para los que exiten pruebas sensibles basadas en el DNA. Estos genes median la expresión de diversos factores , como son los apéndices proteináceos llamados fimbrias, relacionados con la adherencia a las células del epitelio intestinal. Estos genes son parcialmente homólogos con los de otras especies como Yersinia enterocolítica (13). Según que expresen de los factores de virulencia o no ,el E. coli, puede ser un componente de la flora intestinal normal, o por el contrario ser patógeno (TABLA 6). Según el mecanismo patogénico, recibe diversos nombres: enteropatogenico (EPEC), enterohemorrágico (EHEC), enterotoxigénico (ETEC) , enteroinvasivo (EIEC), enteroagregativo (EAEC), de adhesión difusa (DAEC). El enteropatogénico (EPEC) y enterohemorráagico (EHEC) expresan unas proteínas, similar al de la Yersinia que median la adherencia a las células epiteliales y borran los microvilli.El enteroinvasivo (EIEC) invade las células epiteliales debido a la posesión de un plásmido, y no precisa la disrupción de los microvilli.Los seres humanos son el reservorio para todos las cepas que producen diarrea, con la excepción del EHEC, cuyo reservorio es el ganado. EPEC puede darse en brotes epidémicos en residencias. EHEC se encuentra predominantemente en países desarrollados y produce el síndrome hemolítico urémico.En cambio la diarrea del viajero está producida a partes iguales por ETEC Y EPEC. EIEC es raro y relacionado con la transmisión por los alimentos.La forma de diseminación es fecal oral a través de alimentos o aguas contaminadas. El E. coli enterotoxigénico es raro en países desarrollados. Es uno de los E. coli que produce diarrea del viajero. Produce diversas enterotoxinas: toxina lábil LT, toxina estable ST, y Shiga-Like toxinas SLT o verotoxinas VT. La LT es similar a la tóxina del cólera y las verotoxinas similares a las de la Shigella. Es poco virulento, precisando de un inóculo elevado 108. Tras un período de incubación de entre 12 h y días, produce un cuadro de diarrea acuosa, moderada, con naúseas, vómitos y retortijones, que suele autolimitarse en 4 ó 5 días. El E. coli de adherencia difusa,está poco caracterizado, existiendo dudas de su patogenicidad, siendo de baja virulencia . En los niños malnutridos de países no desarrollados, produce un cuadro leve con heces de volumen y aspecto casi normal. El E. Coli enteropatogénico, produce diarrea del viajero en proporción similar al ETEC. Como éste, precisa de un inóculo elevado 106 - 1010 tras un período de incubación de 24 horas, aparece diarrea de moderada a severa, que en niños puede ser persistente. Expresa proteínas que producen adherencia y borramiento en el epitelio intestinal . El E. coli enterohemorrágico, parece que tiene su reservorio natural en el ganado, en el que no produce síntomas por no tener receptores celulares específicos. Se han registrado brotes epidémicos en residencias, escuelas y restaurantes,secundarios a la ingestión de carne y productos lácteos.El EHEC fue identificado en 1982 en un brote de enterocolitis hemorrágica, secundaria la ingestión de hamburguesas, en Oregon y Michigan. Una tercera parte de los afectados tenian un E. Coli serotipo O157:H7, que se se adhiere y destruye el epitelio del colon, sin invadir la submucosa. Produce enterotoxinas relacionadas con las de la shigellosis, (shigella-like toxins SLT 1 y 2 )con un modo de acción identico (48, 81).Desde entonces se ha reconocido como causa de diarreas hemorrágicas asociadas a síndrome hemolítico-urémico, o a púrpura trombótica trombocitopénica , aunque existen unos 50 serotipos más que producen esta enfermedad (57) Los primeros casos se presentaron con diarrea hemorrágica, dolor abdominal intenso y hemorragias parcheadas y edema en el colon, con poca a nula fiebre y sin leucocitos en heces. Posteriormente se ha comprobado que tras un período de incubación de 3-4 dias,aparece diarrea acuosa, que tras 1-2 dias, se convierte en hemorrágica en más del 90%. Son frecuentes las naúseas, vómitos, fiebre, distensión y dolor abdominal. Los leucocitos en heces aparecen en el 45%, y también se observa leucocituria, proteinuria y cilindros leucocitarios. La mortalidad aunque baja, se asocia con la presentación de síndrome hemolítico-urémico y púrpura trombótica trombocitopénica, pero en un brote en una residencia fue de 19/55 por la severidad del cuadro en pacientes de edad avanzada (7, 48). El diagnóstico es difícil al no encontrarse el gérmen en las heces en las fases iniciales de la enfermedad. Para su cultivo deben utilizarse como screening el cultivo en agar MacKonkey, realizándose el serotipo de los E. coli sorbitol negativos. Se han desarrollado sistemas de diagnóstico para detección de la toxina SLT en heces , pero no se usan de forma rutinaria (96). Los antibióticos no se han mostrado eficaces para reducir los síntomás ni el riesgo de complicaciones. El tratamiento es sintomático. El E. Coli enteroinvasivo, es raro y se transmite por via fecal-oral o alimentos o aguas contaminadas.Invade las células del epitelio intestinal, debido a la expresión de un plásmido, sin precisar la disrrupción de los microvilli. El Clostridium botulinum adquirido a traves de los alimentos causa la mitad de los caso de botulismo, el resto es de las heridas o infantil. Se debe a la preparación inadecuada de conservas domésticas, aunque se han dado casos por ajos conservados en aceite no refrigerados, cebollas salteadas y ensalada de patatas.Clasicamente produce una parálisis flácida descendente.Otros síntomas son fotofobia y visión borrosa (90%), disfagia (76%)debilidad (58%) naúseas y vómitos (56%) y disfonía (55%); en la exploración se encuentra insuficiencia respiratoria, debilidad muscular, ptosis palpebral, pupilas dilatadas, sequedad de boca, hipotensión ortostática. Los síntomas se desarrollan 18-24h. tras la ingesta y progresan a lo largo de días o semanas. El diagnóstico diferencial incluye S. Guillain -Barré, miastenia gravis, accidente cerebrovascular, intoxicación, reacción a fármacos o poliomielitis. El Clostridium difficile es un enteropatógeno, que infecta a la cuarta parte de los pacientes hospitalizados en EU, muchos de los cuales desarrollan diarrea y colitis (72). La infección suele ocurrir despues de la administración de antibióticos o quimioterapia (3).Produce un amplio espectro de síndromes desde el portador asintomático hasta la colitis seudomembranosa con megacolon y perforación intestinal (TABLA 7). El nombre de C. difficile hace referencia a las dificultades que hubo en su inicio para realizar su aislamiento microbiológico (37). Hoy existen medios selectivos y aunque es fácil de cultivar, su diagnóstico y tratamiento plantea numerosos problemas al clínico, y es la primera causa de infección nosocomial en algunos hospitales (72). PATOGENIA La diarrea por Clostridium difficile es una enfermedad mediada por toxinas. Se producen dos toxinas: enterotoxina (A) y citotoxina(B). Los serotipos A y B son toxigénicos y se aislan en niños y adultos con diarrea . La enterotoxina o toxina A es el principal factor patogénico y fue descrita en 1977 (51). Produce secreción de fluidos, inflamación y liberación de citocinas. En el colon se observan seudomembranas , rodeadas de mucosa normal, pero en casos muy evolucionados pueden ser confluentes (72). EL Clostridium difficile es un bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas. Las esporas son ubicuas , resistentes al calor y permanecen en el ambiente durante meses , aunque raramente colonizan el intestino a menos que se altere la flora intestinal por el tratamiento con antibióticos . El mecanismo por el cual alteran la flora intestinal no se conoce pero un requisito es la desaparición de los bacteroides. Los bacteroides, por otra parte reaparecen cuando desaparece el C. difficile. El tratamiento con bacteroides liofilizados elimina el Clostridium de la flora de los pacientes con infección recurrente por C. difficile. Aunque la infección por C. difficile se ha descrito con más frecuencia con determinados tipos de antibióticos, puede ocurrir con cualquiera de ellos. Paradojicamente se han descrito casos de colitis seudomembranosa secundaria a tratamientos con metronidazol (97) y vancomicina (39), precisamente los indicados habitualmente para el tratamiento de la colitis seudomembranosa . Por otra parte la colitis seudomembranosa fue descrita sin relacion con los antibióticos en 1893, en una mujer joven tras gastrostomía (27). No se conoce la causa por la cual ante la infección algunos pacientes desarrollan la enfermedad y otros no , probablemente los factores no identificados existentes en el huésped , relacionados con el receptor para la toxina o mecanismo inmunes , sean más importantes que los factores microbiológicos (51). Clínica La colitis seudomembranosa no es un cuadro exclusivo del Clostridium; cuando se debe a éste ,entre varios días y 3 semanas tras el inicio del tratamiento antibiótico por cualquier causa, comienza un cuadro de diarrea acuosa y retortijones , tenesmo, náuseas y vómitos. Aunque puede haber sangre en las heces la existencia de abundante sangre obliga a descartar otros cuadros. Puede haber leucocitosis y alteraciones iónicas. El 50% tienen leucocitos en heces. La presencia de seudomembranas detectadas por rectoscopia, en un paciente con diarrea y que está recibiendo antibióticos es patognomónico de colitis seudomembranosa.La ausencia de seudomembranas en el recto no exluye el diagnóstico. La colonoscopia debe reservarse para los casos sin diagnóstico. En los casos severos con megacolon, después de una fase de diarrea , pueden desaparecer las deposiciones por la atonía del colon, al tiempo que se instaura un cuadro con dolor abdominal y distensión, fiebre, leucocitosis y deshidratación. El cuadro puede estar enmáscarado en pacientes de edad avanzada y que han recibido antidiarreicos (72). Formás leves. Cursa con 2 o 3 deposiciones y molestias leves. Es rara la distensión abdominal , como la fiebre y leucocitosis. En la rectosigmoidoscopia puede haber lesiones inflamatorias parcheadas. Portadores asintomáticos. Los estudios realizados en los años 80, en clínicas ambulatoria y unidades de recién nacidos, revelaron que el 5O % de los niños sanos estaban colonizados transitoriamente por cepas toxigénicas de Clostridium difficile.Generalmente la demostración por cultivo o prueba de toxina en las heces de un neonato no es una indicacion de enfermedad ( 2 ). Es muy frecuente que los pacientes hospitalizados que reciben antibióticos se infecten por C. difficile, y aunque la mayoría de ellos no desarrollan síntomas, si que se convierten en excretores. Aquellos portadores de serotipos toxigénicos a menudo no son transferidos a residencias asitidas por el riesgo que suponen para otros pacientes. Muchos que han sufrido colitis permanecen luego como portadores asintomáticos, pero cuando reciben de nuevo antibióticos, desarrollan de nuevo la diarrea. Diagnóstico Los criterios diagnósticos deben incluir la existencia de diarrea y además uno de los dos criterios: evidencia en heces del microorganismo, sus toxinas o ambos y visualización endoscópica de datos característicos.(TABLA 8) En cuanto al método de laboratorio idóneo existe una gran confusión. A pesar de existir numerosos métodos, la mayoría de los fiables, por su complejidad, solo son utilizables en estudios epidemiológicos. Por el contrario los de aplicación más sencilla muestran una baja sensibilidad, por lo que no deben usarse como prueba única. El método de referencia es la detección de citotoxina B en heces mediante la demostración de efecto citopático sobre un cultivo celular. Las dificultades inherentes al mismo, hacen que no se utilice o esté disponible rutinariamente en la mayoría de laboratorios. Por este motivo, se recurre a técnicas como la detección de la toxina por aglutinación por látex, que es rápido y sencillo , pero no diferencia cepas toxigénicas y no toxigénicas y da falsos positivos con otras bacterias, por lo que sus sensibilidad es baja.Con la técnica de ELISA, que también es fácil y rápido en laboratorio, ocurre que es específico pero la sensibilidad es muy variable y según el método, oscila entre 63-98%, por lo que al igual que la técnica de aglutinación por latex, no debe usarse como prueba única. Los nuevos métodos que utilizan la presencia de marcadores genéticos para las toxinas A y B :immunoblot, CBH, MIPA, SDS-PAGE, REA., consiguen aumentar la especificidad y sensibilidad. El aislamiento de C.difficile mediante el uso de medios de cultivo selectivos , es el más sensible , pero en cambio no es especifico al no diferenciar cepas toxigénicas de no toxigénicas , o colonización de infección (6, 29). Tratamiento A pesar del tratamiento, las recaídas son frecuentes. Este se basa en la supresión del tratamiento antibiótico , y realizar tratamiento antibiótico específico con metronidazol o vancomicina.(TABLA 9 ) Prevención. Los mayores problemas se plantean en hospitales y residencias. Se recomienda la política de no realizar medidas de aislamiento estricto, a menos que no se disponga de pañales o medidas de contención que impidan la diseminación. Se recomiendan las medidas universales de protección, especialmente el lavado de manos entre el staff, y el mantenimiento de un alto índice de sospecha, para su identificación e inicio precoz del tratamiento con antibióticos.La mayoría de los pacientes presenta un cuadro autolimitado tras la supresión de los antibióticos. Una de las medidas importantes de prevención es la identificación de los pacientes de riesgo. Aquellos bajo tratamiento antibiotico tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar síntomas. Por ello se recomienda el uso juicioso de antibióticos para el tratamiento de cualquier patología , durante los episodios de brotes de diarrea nosocomial (72). En países en vías de desarrollo se producen entre 35 y 50 millones de casos anuales. La infección puede ser asintomática y se transmite vía fecal-oral o anal como enfermedad de transmisión sexual. Cursa con diarrea sanguinolenta abundante. Como complicación rara (5%) aparecen quistes en diferentes localizaciones, preferentemente en hígado. El tratamiento es con metronidazol, teraciclinas , emetina o iodoquinol. Puede adquirirse por medio de aguas, alimentos contaminados o través de persona a persona. Los quistes de Giardia son muy infecciosos, sólo 10-25 quistes pueden causar la infección aunque solo 25-50% de los expuestos desarrollan síntomas ( 78). Produce un cuadro de distensión abdominal, náuseas, diarrea y anorexia, después de un período de incubación de 1-3 semanas. Para su diagnóstico existe un test para detección de antígeno en heces que es dificil al producirse la evacuación solo eventualmente. El tratamiento es con clorhidrato de quinacrine o con furazolidona. Es un protozoo identificado en humanos en 1976. Actualmente es responsable de infecciones en pacientes inmunodeprimidos, niños en guarderías y en viajeros. La prevalencia en casos de diarrea es del 1-8 % ( 93 ). Se han dado brotes epidémicos masivos con 403.000 casos de diarrea , por contaminación de la red de agua ,en Milwaukee en 1993 ( 55 ). Cursa con diarrea acuosa , sin sangre macroscópica. Puede haber náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal. Se identifica con tinción acido-resistente en heces. Con curso benigno y autolimitado en sujetos sanos, media de 9 dias (entre 1 y 55), no precisa tratamiento. Tiene sin embargo una evolución complicada con importante morbimortalidad en sujetos inmunodeprimidos como en la infección por HIV, por lo que en estos últimos se trata con paromomicina. 5.4.1.-Intoxicación por ciguatoxina Es una neurotoxina de las algas que llega , a través de la cadena alimentaria en el mar, a unos 400 tipos de peces en aguas tropicales y subtropicales. Se cree que es producida por el dinoflagelado Gambierdiscus toxicus. No altera el color ni el sabor de los pescados contaminados. Tras la ingesta de pescado, y unas 6 horas después (entre 2 y 50 horas), aparecen síntomas gastrointestinales y neurológicos: náuseas, vómitos, diarrea acuosa, dolores abdominales, parestesias, sabor metálico, visión borrosa, fotofobia, mialgias, y sensación de frío-calor. Excepcionalmente aparece parálisis de pares craneales o parálisis respiratoria. Tiene un curso autolimitado , con duración media de los síntomáa de 8 días, pero pueden quedar alteraciones sensoriales durante meses. No se ha registrado ninguna muerte en los 335 casos informados en el CDC entre 1983 y 1987 (7). 5.4.2.-Intoxicación por escómbridos Algunos pescados de la familia de Scombridae y Scombersocidae, como el atún, bonito, caballa, si son ingeridos tras conservarse inadecuadamente refrigerados, producen un síndrome similar al de la reacción a la histamina. El sabor del pescado es amargo, picante o metálico. La identidad de la scombrotoxina es debatida. Se ha supuesto que la gran cantidad de histidina que poseen estos pescados, si no se mantienen refrigerados, puede decarboxilarse a histamina, o bien que otros componentes pueden facilitar la absorción de esta histamina (62). Los síntomas comienzan entre 10 min. y 3 horas tras ingesta con rubor , cefalea, mareo, náuseas, vómitos y diarrea. Remite en 4-6 horas . De forma excepcional puede haber shock o dificultad respiratoria, pero la mayoría de los casos no precisan un tratamiento agresivo. El diagnóstico se hace por la demostración en el pescado sospechoso de histamina superior a 100mg/g. La sintomatología mejora con antihistamínicos antagonistas H1 o H2 ( 10). Aunque los hongos pueden producir varios síndromes, el más común son naúseas, vómitos dolor abdominal y varios síntomás neurológicos. La mortalidad en algunas especies es muy elevada, en la Amanita phalloides alcanza 20-50% por fallo hepático y renal, precisando transplante hepático en los casos más severos. La sintomatología procede de la irritación gástrica secundaria a metales como cobre , zinc, hierro o estaño. La causa de la ingestión suele ser la ingestión de alimentos o bebidas contenidas en recipientes o canalizadas en conducciones de esos metales, al tratarse de bebidas carbonatadas o de pH ácido, de forma que los metales quedan en solución . Lo típico son los recipientes galvanizados que contienen alimentos como limonada o frutas y las conducciones de sistemas de refrigeración para las bebidas gaseosas. Los síntomás más frecuentes son : náuseas, vómitos, dolor abdominal , calambres y sabor metálico, que comienza entre 5-60 min. tras la ingesta. El cuadro generalmente es autolimitado en horas. El cadmio y zinc causan mialgias;el cadmio además sialorrea (7). 5.4.5.-Intoxicación por crustáceos Existen tres tipos de síndromes en la intoxicación por moluscos y crustáceos: parálisis, neurotoxicidad y encefalopatía. Los tres ocurren por la contaminación de los moluscos por los dinoflagelados tóxicos de las mareas rojas. La intoxicación con parálisis se produce debido a la producción de saxitoxina por algas de las especies Protogonyaulax tamarensis y Protogonyaulax catenella, las cuales son ingeridas por mejillones u ostras. El cuadro comienza 30 min. tras la ingesta, con parestesias náuseas y vómitos, y en casos severos, parálisis respiratoria. El sindrome neurotóxico es producido con parestesias, sensación de frío-calor , náuseas, vómitos, ataxia unas 3 h tras ingesta. No hay parálisis. La encefalopatia por moluscos, se identificó en Canada en 1987. En un brote epidémico, 107 personas presentaron náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. La toxina es el acido domóico, que emula a algunos neurotransmisores como el acido glutámico y kaínico. Hubo 4 fallecimientos y otros presentaron déficits severos de memoria. Aunque no se han vuelto a producir más casos , los moluscos son estudiados en Canada por cromatografía HPLC para descartar la contaminación por acido domóico (7). 5.5.5.-Síndrome por monoglutamato sódico El monoglutamato sódico, es un aditivo alimentario que se usa como potenciador del sabor. La ingestión de cantidades superiores a 2-5 g, con el estómago vacío, produce un síndrome con quemazón y tirantez de la piel, náuseas y cefaleas. El comienzo es precoz y cede espontaneamente en 4 horas. Se conoce como el síndrome del restaurante chino, porque éste producto se usa en la cocina china. 5.5.6.-Enfermedades sistémicas, digestivas o miscelánea Diversas enfermedades sistémicas pueden comenzar con síntomás digestivos, como la listeriosis, triquinosis, hepatitis A, brucelosis, infecciones estreptococicas, síndrome eosinofilia-mialgia y el síndrome del aceite tóxico , hipertiroidismo. Entre las digestivas tumores intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal , obstruccion intestinal y la isquemia mesenterica pueden debutar con diarrea aguda. Las alergias alimentarias producen un cuadro de diarreas cronicas. La relacion de fármacos que producen diarrea es muy amplia, ya que cualquier fármaco puede producirla, pero entre los mas frecuentes están los recogidos en la tabla siguiente (TABLA 10) . De entre ellos merecen consideracion especial los antibióticos y por otra parte la nutrición enteral. De la diarrea relacionada con fármacos es la que tiene mayor entidad . Es de origen infeccioso sea por C. difficile o por otros microorganismos, aunque excepcionalmente puede ser por reacción adversa a fármacos mediada por otro mecanismo (47).La diarrea por C.difficile , se trató anteriormente de forma especifica ( ver en etiología). Su causa está en el desequilibrio inducido por el uso de antibióticos, (TABLA 11) sea por via oral o parenteral, sobre la flora intestinal normal. En el caso de ocurrir durante la hospitalización o estancia en residencias, es la flora propia de este ambiente la que determina la probabilidad de adquisición de determinados patogénos. La incidencia de la diarrea asociada a antibióticos no es bien conocida, pero se estima en un 10%, y el germen causal no suele identificarse. Aunque el más frecuente es el Clostridium difficile, éste, sólo llega identificarse en en 20-30 % de los casos ;en el resto se han identificado otros como C. perfringens , E. coli y virus. Los casos de diarrea asociada a antibióticos, tienen una evolución con buena respuesta a la supresión del antibiótico. La diarrea relacionada con la nutrición enteral se presenta en un 10-25% de los pacientes sometidos a este tratamiento (38). En cuanto al mecanismo de producción, puede deberse a causas
osmóticas, cuando se utilizan fórmulas con elevada osmolaridad
o con lactosa. Rara vez puede deberse a contaminación bacteriana
de la bolsa de nutrición, pero lo más frecuente,es que sea
por factores no relacionados con la dieta, como es es el caso del tratamiento
antibiótico, que muchos de estos pacientes reciben por via enteral
o parenteral. La primera medida que se aconseja, en este caso, es la supresión
del antibiótico si es posible , y además la reducción
del aporte o interupción durante unas horas , adición de
lactofilus, cambio a dieta oligomerica o dieta con fibra soluble o el tratamiento
con metronidazol. Finalmente, en casos severos si no se controlan en 3-5
días,es preciso pasar a Nutrición Parenteral (82).
|
|