7.- DATOS COMPLEMENTARIOS

Los niveles séricos de amilasa elevados se usan como método diagnóstico, pero es una prueba que tiene importantes limitaciones al ser sensible, pero poco específica. La amilasa elevada tres veces por encima de lo normal, se considera como dintel diagnóstico de pancreatitis. Hay una diversidad de procesos diferentes de la pancreatitis que puede producir hiperamilasemia. Por otra parte se ha descrito pancreatitis grave con niveles séricos normales de amilasa. Los niveles de amilasemia no se relacionan con la gravedad de la pancreatitis. (15, 16)

En la insuficiencia renal, sin coexistencia de pancreatitis, hay elevación de los niveles séricos de amilasa , al estar reducida la eliminación renal. Si coexisten insuficiencia renal y pancreatitis, los niveles serán aún más elevados. Existen otras enfermedades que cursan con elevaciones ligeras de amilasa de origen salivar - amilasa S-, y no de origen pancreático,- amilasa P-. La amilasa puede originarse en otros órganos como el pulmón o la trompa de Falopio, por lo que se han observado hiperamilasemia en embarazo ectópico, en neumonía y también en algunas enfermedades intestinales como trombosis mesentérica , debido a la difusión de sustancias intraluminales por la mucosa lesionada. En alcohólicos asintomáticos se han observado elevaciones de amilasa de hasta tres veces lo normal, lo que se superpone con los niveles diagnósticos de pancreatitis alcohólica (34).

Las determinaciones de las isoenzimas salivar y pancreática , también se han utilizado como método diagnóstico de pancreatitis aguda. La macroamilasemia es una anomalía que se da en el 1% de la población y que produce valores séricos elevados de amilasa en ausencia de pancreatitis. La unión de amilasa a polisacáridos o inmunoglobulinas, dificulta la excreción urinaria de amilasa, de lo que resultan niveles séricos elevados.

La amilasa tiene una vida media de tres horas,y suele volver a la normalidad al cabo de dos días en la pancreatitis, salvo en casos de elevación muy marcada. Por este motivo, unos niveles normales de amilasa, pueden confundirnos, si el paciente acude a consulta transcurridos varios dias de evolución.

La amilasa se elimina en orina, y se ha empleado el aclaramiento de amilasa-creatinina para mejorar la fiabilidad de la interpretación de la amilasa sérica. En las pancreatitis, está disminuida la reabsorción tubular de amilasa, por motivos no aclarados. Pero tampoco éste fenómeno es patognomónico de la pancreatitis, porque el aumento del aclaramiento de amilasa creatinina se dá también después de cirugía, en quemaduras y cetoacidosis.

La eliminación urinaria de amilasa puede tener valor, si como en el aclaramiento, los valores son muy elevados. La limitación del valor diagnóstico de la amilasa en orina, está en que puede variar con el nivel de hidratación .

La fosfolipasas están asociadas con varias organelas y membranas celulares. Se ha identificado una fosfolipasa A2 secretora pancreática, pero puede producirse en otros órganos. Los macrófagos y leucocitos polimorfonucleares, son fuentes de fosfolipasa A2. Se han descrito tambien isoenzimas y niveles elevados en quimioterapia, radioterapia, obstrucción biliar, colecistitis, insuficiencia hepática, cirrosis alcohólica o biliar ,alcoholismo crónico asintomático, parotiditis, hiperlipoproteinemia I y IV, pero incluso en presencia de insuficiencia renal ,los niveles no superan tres veces el normal. Al igual que ocurre con la amilasa, existe una anomalía similar, la macrolipasemia, con formación de complejos de lipasa. .Aunque el páncreas puede no ser la única fuente de fosfolipasa sérica en las pancreatitis, ésta tiene mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa. . Por otra parte los niveles permanecen elevados durante 7 dias, lo que se ha de tener en cuenta en la interpretación de las determinaciones realizadas después de este tiempo ,tras el inicio del cuadro. Este hecho favorece el diagnóstico en casos evolucionados.(34)

No han demostrado ser mas útiles en el diagnóstico de pancreatitis, otras determinaciones séricas como tripsina, elastasa, ribonucleasa y alfa 2 macroglobulina, que por otra parte también pueden estar elevadas en enfermedades hepáticas, pancreáticas, renales o metabólicas con cuadros clínicos similares a la pancreatitis.(16, 21, 79)

7.2. TECNICAS DE IMAGEN

Las técnicas de imagen utilizadas en el diagnóstico y manejo de las pancreatitis, son la ecografia abdominal y el TC dinámico.

La ecografía abdominal se emplea para la identificación de litiasis biliar y complicaciones asociadas. En cambio, para el estudio del páncreas y sus complicaciones es menos útil, por cuanto que no permite identificar la necrosis pancreática y su interpretación es difícil si existe ileo intestinal y presencia de gas intraabdominal, lo cual sucede con frecuencia.

El TC permite determinar el diagnóstico de pancreatitis, establecer la causa, dirigir procedimientos invasivos como la punción aspiración percutánea ,que puede dar información diagnóstica adicional o proporcionar opciones terapeúticas, al identificar complicaciones asociadas.La rentabilidad diagnóstica aumenta extraordinariamente con el uso de contraste radiológico, siguiendo unas pautas de dosis y velocidad de administración y realización de cortes seriados, establecidas en lo que se conoce como TC dinámica.

.Aproximadamente el 90% de las pancreatitis aguda , tienen alteraciones en TC realizado en las primeras 72 h.(44). La sensibilidad del TC aumenta con la severidad de la pancreatitis. En las pancreatitis leves edematosas mas del 28% tienen TC normal, mientras que en presencia de necrosis o hemorragia, las imagenes son siempre anormales.(67) Entre los hallazgos de este segundo tipo más grave , están el aumento difuso del páncreas, contorno irregular, falta de realce por debajo de 30 HU asociada a necrosis, aumento de densidad de grasa peripancreática, colecciones líquidas o flemón y presencia de gas. El gas está presente en 30- 40% de los abscesos. La punción aspiración percutánea para obtener muestras para cultivo, puede usarse para el diagnóstico de infección. También pueden colocarse drenajes percutáneos, para tratar o demorar la intervención quirurgica, en caso de infección.(67)

La falta de realce del páncreas tras la inyección de contraste radiológico es el patrón de referencia para la determinar la existencia de necrosis. El criterio radiológico de necrosis es la aparición de estas zonas de tamaño mayor de 3 cm, o bien la afectación de más del 30% del páncreas. Las densidades heterogéneas en la grasa peripancreática, representan una combinación de necrosis grasa, colecciones líquidas y hemorragia, de modo que la extensión de la necrosis peripancreática no puede cuantificarse con fiabildad.

Con la técnica TC dinámica, se ha realizado una clasificación de la gravedad ,con el sistema desarrollado por Balthazar, que valora la extensión de necrosis pancreática y la presencia de lesiones extrapancreáticas, en niveles de puntuacion 0-10. El nivel con puntuación 7-10 , con mayores alteraciones radiológicas, se asocia con mayor mortalidad 17% y morbilidad 92% (2, 10) ( Tabla 7)

No todos los pacientes con pancreatitis aguda , precisan TC, ya que la indicación se hace en función de la gravedad. Muchos pacientes con pancreatitis leves se recuperan clinicamente en la segunda semana de evolución, no siendo necesario esta exploración. En los casos muy graves que al ingreso presentan, puntuaciones en la escala de gravedad de Ranson o de Imrie de 3 o mas puntos, esta puntuación es suficiente para indicar el TC . En los casos de gravedad intermedia, para establecer la indicación de TC, es preciso esperar 48-72 horas, tiempo necesario para establecer la puntuación según escalas de gravedad . En caso de detectarse criterios radiológicos de pancreatitis grave o necrótica, se realizan controles de TC cada 10-14 dias, o antes en caso de aparecer datos clínicos de complicación. El TC tiene una repercusión importante en el manejo de las complicaciones tardías de las pancreatitis moderadas o graves.Los seudoquistes se detectan en el TC o ecografía como imágenes redondeadas. Lo que las diferencia de las colecciones líquidas, es la pared de tejido fibroso o de granulación que las rodea.

La resonancia magnetica no ha proporcionado hasta ahora mayor información que la TC, en las pancreatitis agudas (67).