12.- TRATAMIENTO

12.1. TRATAMIENTO MEDICO

La pancreatitis leve solo precisa medidas de soporte en la primera semana. Suele bastar con unos días de dieta absoluta y rehidratación intravenosa, junto con medidas generales como analgesia con meperidina, aspiración gástrica si hay distensión abdominal o vómitos frecuentes, y antagonistas H2 . Una vez que el paciente no presenta dolor y recupera el tránsito intestinal, se inicia tolerancia oral con agua y progresivamente una dieta baja en grasas. En la prevención secundaria, en caso de detectarse litiasis biliar, se debe plantear colecistectomía de forma diferida, para evitar posibles recidivas.

En las formas graves es necesario el uso de medidas de soporte como ventilación mecánica, drogas vasoactivas, depuración extrarenal, y nutrición parenteral. La ventilación mecánica suele ser prolongada y puede presentar las dificultades específicas en casos de distres, o neumomía asociada a ventilación mecánica. Las drogas vasoactivas son necesarias en los casos iniciales de shock distributivo y en el manejo de las complicaciones sépticas de las fases tardías. El papel de las técnicas de depuración extrarenal no está bien definido. En cuanto a la prevención de la afectación sistémica por liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria en las fases iniciales ;se usan para el manejo de la insuficiencia renal que acompaña a los casos graves. La nutrición parenteral se emplea de rutina en los casos graves; cuando existe intolerancia severa a la glucosa, se pueden precisar polioles, y en los casos de dislipemia pueden emplearse las mezclas de LCT/MCT. Pasadas las dos primeras semanas, si no existen complicaciones como ileo o fístula enteral,puede emplearse nutrición enteral nasoyeyunal o por enterostomía, con dieta baja en grasas, lo cual no intefiere con el reposo pancreático.

Analgesia

En los primeros días es prioritaria una vez que se ha establecido el diagnóstico. En casos leves puede utilizarse metamizol. La morfina está desaconsejada por alterar el flujo de la secreción pancreática y biliar. Puede utilizarse meperidina o buprenorfina.

Reposo pancreatico.

Se acepta que se deben reducir los estímulos que aumentan la secreción endocrina y exocrina junto con la inflamación pancreática. El ayuno es la primera medida a tomar. Debe mantenerse dieta absoluta hasta que desparezca el dolor. Reiniciándose la tolerancia a agua y progresivamente una dieta baja en grasas.

La somatostatina en tres estudios randomizados no ha mostrado efectos beneficiosos en pancreatitis moderada o severa (18, 22, 32), como tampoco el octeótrido. Se han utilizado anticolinérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica, calcitonina y glucagon (50). El 5-fluouracilo que reduce la secreción exocrina pancreática, en estudios con menos de 30 casos, mostró mejoría clínica y normalización de la amilasa, aunque no hubo un grupo control (73).

El bloqueo de la secreción gástrica, pretende reducir el estímulo para la secretina que supone la presencia del contenido gástrico en el duodeno.Está indicado para la profilaxis de las úlceras de estres, pero no ha sido eficaz para el tratamiento de la pancreatitis alcohólica (45). La aspiración gástrica es una medida clásica que pretende inhibir la fase cefálica y gástrica de la secreción pancreática, sin que haya mostrado su eficacia en las pancreatitis (45, 61). Se considera un medida electiva para el tratamiento de los vómitos,distensión abdominal o ileo, en la primera fase de las pancreatitis severa.

Fluidoterapia.

La rehidratación es una de las principales medidas de soporte y se hará por via parenteral. La reposición adecuada de las pérdidas, que pueden alcanzar varios litros al dia, es el principal factor para evitar complicaciones asociadas como insuficiencia renal. En las formas graves, para mantener una diuresis adecuada son precisos 4-6 litros al dia o más . Las pérdidas de líquido secuestrado en la zona inflamatoria del páncreas y retroperitoneo, con infiltrado intersticial , colecciones líquidas intrabdominales y ascitis, justifican estas necesidades elevadas.

Se discute si es adecuado utilizar cristaloides o coloides, pero lo habitual es utilizar ambos cuando se emplean cantidades elevadas de fluidos, e igualmente cuando se precisa una reposición rapida de la volemia. Para esto, se puede emplear albúmina , gelatinas o hidroxietilalmidón. Se ha sugerido un efecto beneficioso del dextrano por mantener la microcirculación pancreática y renal, pero en las formas graves con alteración de la coagulación o cuando es preciso transfundir hemoderivados, los dextranos deben utilizarse con precaución.

Antiproteasas

Los inhibidores de las proteasas, lipasas y antisecretores pancreáticos, han demostrado su eficacia en estudios experimentales; pero en estudios clinicos, incluso administrados en las primeras 24 horas de evolución , se han mostrado ineficaces (13).En estudios experimentales se han usado inhibidores de la tripsina, que podrían ser útiles en las profilaxis de las pancreatitis iatrogenicas tras ERCP.

La apronitina se usó en los años 70 hasta la publicación del estudio del MRC. En 257 pacientes se empleó glucagon, apronitina, y placebo y la mortalidad fue de 12, 9 y 11% respectivamente. La baja mortalidad global del 11 %, en este estudio, se atribuyó a la inclusión de casos leves y moderados (50).

En el estudio de Buchler (13) ,se incluyeron 223 pacientes de forma aleatoria,  a los que se administró en las primeras 21 h de evolución, mesilato de gabexate, un inhibidor de proteasas que por su bajo peso molecular puede difundir con facilidad en los acinos pancreáticos.Comparado con placebo no hubo diferencia en la mortalidad ( 15 vs 16%), necesidad de cirugía (21 vs 22%) , ni en las complicaciones (63 vs 65 %). En otro estudio de Valderrama 1992, sobre 100 pacientes, tampoco tuvo resultados favorables, incluso cuando se administró más precozmente, en las primeras 12 horas.

Se han experimentado algunos inhibidores de la fosfolipasa A2 para el tratamiento de la pancreatitis como el bromuro de p-bromo fenacil, procaína, xilocaína, clorpromazina, citidin-difosfato de colina, Na Ca EDTA, indometacina y mesilato de gabexate.(71)

Manejo de alteraciones metabolicas

La hiperglucemia suele precisar cantidades elevadas de insulina , incluso en no diabéticos. La hipocalcemia, salvo en casos severos, no precisa de reposición de gluconato cálcico, ya que tiene un componente dilucional y se asocia a hipoalbuminemia cuando se emplean cantidades elevadas de fluidoterapia.

Es frecuente la hiponatremia, en los dias siguientes, por formación de ascitis y edemas, por lo que tiene causa dilucional. Puede ser también una verdadera hiponatremia por pérdidas digestivas.

Antibioticos.

La infección es la causa final de muerte en muchas pancreatitis graves. Puede aparecer en la primera semana, pero habitualmente ocurre en la segunda y siguientes, por infección de la necrosis pancreática. La utilización profiláctica de los antibióticos es un tema controvertido. En contra de la profilaxis antibiótica sistemática se ha argumentado que debe mantenerse por períodos muy prolongados de tiempo, con el riesgo de selección de flora nosocomial resistente.

En los casos leves no deben prescribirse, pero en las pancreatitis de origen biliar y en los casos de necrosis demostrada en TC, pueden administrarse para prevenir abscesos.

Los estudios realizados en los años 70 no demostraron utilidad (6, 27), pero estos estudios incluían pancreatitis leves y además se empleo ampicilina (17) que no tiene un espectro antimicrobiano adecuado. Los antibióticos con espectro adecuado son las quinolonas y carbapenemes, que además tienen mejor difusión pancreática que las cefalosporinas y aminoglucósidos. (12) Algunos estudios con imipenem muestran reducción de la infección, pero no de la mortalidad.(53)

Papilotomia endoscopica

El papel de la colecistecistopancreatografía retrógrada endoscopica -ERCP- y en su caso de papilotomía endoscópica - PE-, realizada en las primeras 48-72 horas, ha sido igualmente evaluada en tres estudios, habiendo demostrado que puede realizarse de forma segura, pero sin que se haya demostrado reducción de las complicaciones graves, ni de la morbimortalidad.

Neoptolemos, en pacientes con sospecha de pancreatitis biliar realizó de forma aleatoria, ERCP con papilotomia o tratamiento conservador en las primeras 72 h tras ingreso. En las formas leves no se observó beneficio cuando se realizó ERCP. En las severas, con mas 2 criterios de Ranson y con extración de cálculos, hubo menor morbilidad , pero sin reducción de la mortalidad.(51)

Fan , sobre 195 pacientes, realizó un estudio aleatorio con ésta misma técnica, pero con una intervención más precoz, dentro de las primeras 24 h. Como en el estudio de Neoptolemos hubo una reducción de la sepsis biliar, pero no reducción en la mortalidad, ni en las complicaciones locales o sistémicas.(24)

Folsch , sobre 238 pacientes con pancreatitis, realizó en 126 ERCP y PE en las primeras 72 h. En el grupo control de 112, solo se realizó ERCP si tenían sepsis biliar en las tres siguientes semanas. En el grupo terapeútico, la ERCP se realizó con éxito en el 96%, y se realizó PE en 58 de ellos. En el grupo control se realizó ERCP en 22 y PE en 13 . En 3 meses murieron 14 pacientes del grupo terapeútico y 7 del grupo control. La tasa global de complicaciones fue similar en los dos grupos. Los autores concluyen que en la pancreatitis aguda biliar sin ictericia obstructiva , la ERCP con PE precoz no mostró beneficios.(30).

Se han extrapolado los resultados de PE obtenidos en la colangitis secundaria a colelitiasis en pacientes sin pancreatitis, a los casos con pancreatitis . En los primeros la PE ha demostrado una reducción de la mortalidad ,comparada con cirugía ,(10 vs 32%). (38) En caso de pancreatitis , la etiologia biliar , sospechada por la elevación de bilirrubina, GGT, y fosfatasa alcalina, se puede confirmar en ecografía. Habitualmente tiene una evolución hacia la estabilización. Si hay deterioro progresivo con empeoramiento en las proximas 24-48 h , que ocurre en un 10% de los casos , puede plantearse ERCP.

En algunos centros la política es realizar ERCP en caso de pancreatitis grave , con datos biológicos y ecográficos de litiasis, con la hipótesis de un probable beneficio en este grupo donde la incidencia de colangitis es mas elevada, y por tanto se podría beneficiar en mayor grado del drenaje con papilotomía endoscópica. Probablemente en la única situación en que esté indicada la ERCP precoz, sea en areas como la India, con elevada incidencia hasta del 23% ,de pancreatitis por obstrucción biliar por ascariasis .

Lavados peritoneales.

El valor terapeútico de los lavados peritoneales en las pancreatitis graves ha sido discutido; aunque parece disminuir la incidencia de infección, no reduce la mortalidad. Se ha supuesto que la eliminación del liquido peritoneal evitaría la acción de las enzimas digestivas y de los productos tóxicos liberados , disminuyendo así las complicaciones asociadas a la pancreatitis. Se ha atribuido valor pronóstico a los siguientes datos: cantidad mayor de 20 ml, color negruzco ,y color mas oscuro de color pajizo según escala (48).

Los casos anecdóticos mostraron una mejoría en la insuficiencia respiratoria y las complicaciones infecciosas iniciales, pero en cambio los estudios controlados, con períodos de lavado entre 2 y 4 días , solo lograron desplazar las complicaciones infecciosas iniciales a la fase tardía, sin reducir la mortalidad (55). Mayer , en 91 pacientes con pancreatitis grave , realizó de forma aleatoria lavado peritoneal durante 3 dias en 45 pacientes, contra tratamiento convencional en 46. La mortalidad fue 28% vs 27%, las complicaciones en general 35 vs 38 %, los abscesos 16 vs 14 %. No se modificaron los dias de supervivencia, ni la incidencia de seudoquiste o , la concentración plasmática de amilasa, la mortalidad precoz,ni tardía, no influyendo por tanto en la evolución. Sin embargo, una objeción a este estudio, es que el tiempo medio entre el comienzo y la randomización fue de 38 horas, pero con un rango entre 4 y 132 h.(47)

Mas recientemente, se ha intentado prolongar el período de lavado, con resultados aun no concluyentes. Ranson , en un estudio aleatorio , sobre 29 pacientes con pancreatitis grave, comparó el lavado peritoneal continuado durante 7 dias en 14 pacientes, con grupo control de 15 pacientes con lavado durante 2 dias.El lavado prolongado disminuyó la frecuencia de sepsis pancreática (22 vs 40%), y de muerte por sepsis (0 vs 20%), aunque sorprendentemente no hubo diferencias en la mortalidad global. Los lavados siempre se iniciaron en las primeras 48 horas de evolución,tuvieron una baja morbilidad y la impresión clínica fue de mejoría inicial.(57)

En algunos centros la pauta es realizar lavados peritoneales en las primeras 48 horas, en los casos fulminantes donde no se logra la recuperación del shock circulatorio, con una reposición de fluidos agresiva.(26)

12.2. CIRUGIA

Indicaciones

El fracaso del tratamiento conservador en los primeros días suele ser la indicación de cirugía precoz. (TABLA 12 ).Las indicaciones de cirugía precoz suelen ser:abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva, infección precoz de la necrosis, perforación intestinal, y necrosis pancreática extensa -mas del 50%- con persistencia de complicaciones sistémicas tras 3- 5 días de tratamiento intensivo. En este último caso, en necrosis pancreática no infectada, existen discrepancias respecto a la indicación de cirugía (9). La mayoria la tratan de forma conservadora aun cuando se acompañe de fallo orgánico.(5) Otros sugieren la intervención quirurgica (58).

En las fases tardías, las indicaciones están mejor establecidas: necrosis pancreática infectada, absceso pancreático o seudoquiste infectado. El pseudoquiste puede ser tratado con drenaje percutáneo dirigido por TC, o por endoscopia (20) mientras que las otras dos indicaciónes suelen precisar abordaje quirúrgico.

Temporalización

En caso de pancreatitis moderada o severa de origen biliar se ha discutido el tiempo óptimo de la intervención quirúrgica, con ánimo de limitar el proceso desencadenante de la pancreatitis.

Existen dos tendencias:intervención precoz en la primera semana o tardia en la tercera o cuarta semana. En general, la cirugía precoz en las pancreatitis, se ha asociado con elevada mortalidad. La extracción precoz quirurgica de cálculos, se desestimó después de estudios que demostraron que en la pancreatitis grave biliar, la colecistectomia y exploración de la via biliar dentro de las primeras 48 horas, se acompañaba de un aumento prohibitivo de la morbimortalidad ,(11.8 vs 47.8 %).(36)En general, la intervención precoz se acompañó de alta mortalidad (65 vs 8 %), especialmente en pancreatitis de origen biliar, por lo que no se aconseja.Varios estudios que han comparado la cirugia precoz con el tratamiento médico o lavado peritoneal no han mostrado diferencias.(37, 55, 63)

Técnica quirúrgica

En la individualización de la cirugía en pancreatitis, Ranson considera varias aspectos: 1) identificación del riesgo de muerte o complicaciones mayores y los hallazgos patológicos reales 2) la extensión variable de la resección 4) la temporalización de la intervencion.

En la fase aguda se han empleado tres tecnicas: necrosectomía con drenaje , necrosectomia con lavado, y drenaje abierto con packing.(14) Con la necrosectomía seguida de drenaje cerrado, en un grupo de 73 pacientes la mortalidad fue del 25% (58) .Pederzoli, realizó necrosectomia y lavado continuo del saco, sobre un grupo de 191 pacientes , obtuvo una mortalidad del 8% , si la intervención se hizo en las primeras 48 h, y del 28.4% si se realizó después de 96 horas. Se usó aprotinina en líquido de lavado ,unos 6-8 l /24 h, que se mantuvo 8 dias de forma continua y 10 dias más de forma intermitente. Por grupos, según puntuación de , criterios de Ranson en 0-2, 3-5 ,y >=6 , la mortalidad fue del 8%, 25%, y 66% respectivamente.(52). Con la tercera técnica de la necrosectomia con packing abierto y reexploración secuencial, cada 48-72 h hasta que se produce granulación de la herida, la incidencia de fístula enteral es elevada (15-20%), y la mortalidad oscila entre el 11-55% (23).Bradley comparó ambas técnicas en 46 y 25 pacientes; no hubo diferencia en la mortalidad, que fue 15%, pero en la técnica de lavados del saco inferior la estancia hospitalaria disminuyó , 48 vs 30 dias.(8)