3. ANATOMIA PATOLOGICA 

3.1. Difuso:  
Existe una afectación más o menos uniforme de la totalidad el órgano que se encuentra disminuido de tamaño y que toma un color amarillento " atrofia aguda amarilla del hígado", pero a veces el color es rojo con areas moteadas amarillentas que indican pérdida de células perivenulares confluentes y congestión, con una sustancial escasez de hepatocitos periportales. 

3.2. Mapeado:  
Existen areas de colapso reticulínico total del parénquima alternando con zonas donde aparentemente ha desaparecido el parénquima y aparecen grandes nódulos de regeneración.  

Microscópicamente, la necrosis eosinofílica panacinar se observa casi exclusivamente a los pocos dias de la lesión tóxica como ocurre con la toxicidad por el paracetamol. Mucho más a menudo, ambos patrones, difuso y mapeado muestran en la zona panacinar y en sus proximidades la completa desaparición de los hepatocitos con proliferación de "neocolangiolos" alrededor del parénquima periportal superviviente. Al mismo tiempo estas areas irregularmente distribuidas pueden ser perceptibles como nódulos miliares en un examen grosero del especimen, presentando un aspecto intermedio entre ambos patrones anatomopatológicos que suele identificarse mediante cortes del especimen una vez que este está fijado. En caso de patrón mapeado, las zonas colapsadas, las cuales varian ostensiblemente en tamaño y distribución, muestran una histología con areas de hepatocitos inservibles, con estructuras ductulares alrededor de los tractos portales y con un patrón lobular relativamente conservado. Las areas lobulares presentan menos daño con aumento de hepatocitos pleomórficos dispuestos en gruesas y espesas placas, y una pobreza de areas portales con escasa proliferación de dúctulos: Todos estos signos guardan armonía con la regeneración activa hepatocelular. Incluso en casos de evolución fatal se ha evidenciado una sustancial regeneración hepática. Esto demuestra que tanto las células parenquimatosas como las ductulares presentan un alto índice de reciclaje en ambos patrones anatomopatológicos, excepto en algunos casos en los que no queda parénquima residual. Estos hallazgos han hecho crear el concepto de que la pérdida de regeneración determina en último extremo un paupérrimo pronóstico para esta condición. La dualidad entre la regeneración hepática trás la severa necrosis es particularmente evidente en el patrón mapeado; mientras que en las zonas nodulares se produce proliferación activa de hepatocitos maduros, en las zonas de colapso reticulínico la proliferación es esencialmente ductular , lo cual sugiere una activación de distintas series celulares en respuesta a una gran pérdida de parénquima. El grado de inflamación es variable, especialmente leve en casos con corta expectativa de vida. Aumenta con la duración de la enfermedad y puede incluir venulitis hepática, retirada o desaparición de los infiltrados celulares mixtos, macrófagos pigmentados, agregados portales linfocíticos, y, en algunos casos con curso clínico subagudo, extensa inflamación pericelular semejante a la que aparece en la hepatitis crónica. La colestasis queda restringida a las areas de parénquima superviviente y suele guardar relación con la severidad del cuadro. Cuando se trata de casos graves se puede apreciar la presencia de grandes colangiolos o bién la extravasacion de bilis rodeada de neutrófilos en la interfase entre en parénquima colapsado y el regenerado, lo cual representa un signo predictivo de desarrollo de complicaciones sépticas. 

Solo en algunas ocasiones se ha encontrado cierta relación entre los hallazgos histológicos y la causa del FHF. La necrosis submasiva eosinofílica con escasa inflamación ocurre en casos de hepatitis tóxica fundamentalmente por paracetamol, tetracloruro de carbono o envenenamiento por Amanita phalloides con posterior infiltración grasa. La intensa citolisis se observa tanto en las reacciones tóxicas como en las infecciones víricas sobre el 7º dia del inicio del cuadro. No obstante, el patrón mapeado hace presumir una etiología vírica. Tampoco hay absoluta correlación entre los hallazgos histológicos y el tiempo transcurrido entre la aparición de la ictericia y la EP. No obstante se ha podido apreciar una tendencia en los casos de necrosis masiva o submasiva a tener una corta evolución de la enfermedad. De igual modo, el patrón mapeado usualmente se asocia a un curso más prolongado, aunque los nódulos también se han observado en autopsias de pacientes que no han sobrevivido más de 10 dias. 

Otros patrones histológicos se han observado en casos de FHF debidos a causas más infrecuentes. Por ejemplo, la infiltración grasa microvesicular sin desplazamiento de núcleos se aprecia en el hígado graso agudo del embarazo así como con la toxicidad por tetraciclinas y valproato. Como ya se ha mencionado antes, en los casos de Enfermedad de Wilson suele haber cirrosis preexistente, además es característica la presencia de granulos teñidos con orceina y rodamina- auramina en hepatocitos y macrófagos, lo cual tiene valor diagnóstico. La severa fibrosis o la cirrosis se encuentran ocasionalmente en los portadores asitomáticos de HBsAg que sufren una reactivación o una superinfección por virus delta. En los casos de hígado metastático o linfomatoso, tanto este órgano como el bazo se encuentran muy aumentados de tamaño y muestran infiltración difusa de células malignas. Por último, pérdidas confluentes celulares con severa congestión sinusoidal y reacción inflamatoria celular es característico del bloqueo al flujo venoso que sigue al hígado de shock o al síndrome de Budd-Chiari. 

BIBLIOGRAFIA