4. CURSO DEL POSTOPERATORIO ABDOMINAL ORMAL. NECESIDADES INICIALES Y PROBLEMAS INICIALES

No es necesario examinar la incisión quirúrgica en las primeras 48 horas a no ser que aparezcan signos y síntomas sugerentes de infección. A las 48 horas, una herida normal se presenta como una incisión limpia, sin importante edema ni eritema en los bordes de la piel, que debe de estar próxima (pegada) a todo lo largo de la incisión y sin liquido de drenaje. Un drenaje serosanguinolento es, a veces, el primer signo de una dehiscencia, por lo que su aparición requiere la valoración por parte de su cirujano.

Todos los pacientes presenta un grado de íleo paralítico tras una laparotomía, causado por el uso de fármacos relajantes musculares y la irritación de la inervación simpática esplácnica durante la manipulación de vísceras abdominales. Normalmente no se escuchan ruidos abdominales durante las primeras 24 - 72 horas que siguen una cirugía mayor abdominal o de retroperitoneo. El intestino delgado es el primero en recuperar un peristaltismo normal (a veces en las primeras 6 horas, fundamentándose aquí el aporte nuticional precoz mediante yeyunostomía), sin embargo el estómago no recupera la normalidad hasta pasado 4 - 5 días. La recuperación del peristaltismo se acompaña de un descenso gradual del drenaje por la sonda nasogástrica (SNG) por debajo de 500 ml/ día y cambio de color verde oscuro a amarillento claro. Aunque hay variaciones, la mayoría de los pacientes con un postoperatorio no complicado presenta una función intestinal normal a los 3 -5 días. No obstante hay muchas variaciones en la recuperación del tránsito intestinal, pero son signos definitivos de su recuperación el ventoseo y la percepción de movimientos intestinales por el propio paciente.

4. 2. NECESIDADES INMEDIATAS.

1. Monitorización
2. Sedación y analgesia
3. Necesidades de fluidos y electrolitos
4. Soporte nutricional
5. Soporte hemodinámico
6. Soporte ventilatorio

La medición de los parámetros fisiológicos tiene importancia decisiva para el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes graves. Los avances logrados en la tecnología electrónica y de los sensores ha permitido automatizar gran parte de estas mediciones y presentar en pantalla de manera contínua las constantes vitales. Pero de ninguna forma hay que olvidar que aún en el ámbito de cuidados intensivos, la forma más básica de monitorización es la estrecha observación del paciente. Así pues un paciente pálido, sudoroso, con livideces distales nos pone en la pista de un bajo gasto cardiaco y altas resistencias perfiféricas, o la observación de una paciente rojo con la piel caliente nos pone en la situación de un shock séptico

El grado de monitorización del paciente depende del tipo de cirugía al que ha sido sometido, las enfermedades previas del paciente y su estado general.

La monitorización contínua del ECG y la pulsioximetría son rutinarias en los pacientes de UCI. Esto junto a la toma de constantes vitales (tensión arterial incruenta, temperatura y diuresis) horaria, suelen ser suficientes en el paciente estable. Sin embargo el paciente inestable hemodinamicamnete o con patología cardiorrespiratoria previa , precisa una mayor monitorización incluyendo la presión arterial contínua (mediante catéter en la arteria radial radial o femoral) y la medición de presiones con catéter de Swan-Ganz.

4.2.2. Sedación y analgesia (3, 4)

El tratamiento de la ansiedad y dolor es un pilar básico del paciente postoperado. Es un aspecto difícil en estas circunstancias porque los pacientes con frecuencia no son capaces de expresarlo. Los pacientes que se hallan intubados o los que están bajo influencia de sedantes o relajantes musculares o cuyo proceso altera las funciones cognoscitivas no son capaces de expresar sus dolores. El médico debe de valorar ciertos signos indirectos que denotan alteración de la actividad autónoma, como on los aumentos de frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, tensión muscular, sudoración, desadaptación del respirador.

El método mas adecuado de administración será la perfusión continua, ya que se evitan oscilaciones en la concentración plasmática y , si es necesario se puede aumentar el ritmo o añadir un bolus. Se recomienda el uso de fármacos de vida media corta o ultracorta.

La pauta más apropiada será generalmente la combinación de opiáceos junto con benzodiacepinas, ya que existe un sinergismo entre estas drogas que hace que se reduzca la dosis de cada una de ellas. En todo caso la sedación debe de adaptarse a las necesidades del paciente. Es importante elegir el fármaco adecuado a cada situación y utilizar la dosis precisa para conseguir los objetivos propuestos, que cambian conforme evoluciona el paciente ( cirugía reciente, técnicas a pie de cama, destete, ...). El desarrollo de taquifilaxia o el acumulo del fármaco son problemas frecuentes en nuestros enfermos. 

Como tratamiento de primera elección se asociará en perfusión midazolam y fentanilo. 

La dosis de midazolam varia entre 20 y 200 mcg/kg/h. ( de 2-24 ampollas /día).El midazolam cuenta con un efecto sedante, hipnótico, asiolítico y relajante muscular, produce además una amnesia anterógrada a los 2-3 minutos de su administración. Tiene las ventajas de ejercer mínimas repercusiones hemodinámicas produciéndose tan sólo un descenso leve de la presión arterial y taquicardia. Es soluble en agua y su administración no produce dolor, su elevada lipofilia le confiere una acción sedante precoz. Como inconvenientes cuenta n su carencia de efecto analgésico y su posible acumulación. Por esta última razón, mientras el paciente esté con una perfusión de midazolam, conviene suspenderla para valorar el tiempo que tarda en disminuir el efecto y evitar así dosis excesivas.

La dosis de fentanilo es de 0,5 a 2,5 mcg/kg/h. El fentanilo es entre 75-300 veces más potente que la morfina, no libera histamina y da lugar a una menor incidencia de naúseas y vómitos que otros opiáceos. Produce menor hipotensión que la morfina y su farmacocinética no se altera en la insuficiencia hepática ni renal. Puede dar lugar a cuadros de rigidez de la musculatura torácica y del abdomen que pueden dificulatr la ventilación y que puede aparecer de manera tardía.

Cuando se suspende la perfusión de estos dos fármacos, hay que tener en cuenta que se puede producir un sindrome de abstinencia.

Como segunda elección y sobre todo si se prevé un tiempo de sedación corto puede utilizarse el propofol a dosis de 0’8-6 mg/kg/h, que cuenta con la ventaja de proporcionar un nivel de sedación fácilmente titulable con rápida recuperación aunque produce una mayor depresión hemodinámica, hecho que no lo hacen muy recomendable en pacientes inestables.

4.2.3. Necesidades de fluídos y electrolitos

En el postoperatorio inmediato hay grandes alteraciones en la distribución del agua total corporal. Hay un aumento general del agua corporal total con un gran aumento del espacio intersticial además existe una depleción del espacio intravascular y ocasionalmente depleción o exceso del agua intracelular (5). En situaciones de sepsis y shock este aumento del espacio intersticial es especialmente importante.

En la fluidoterapia del paciente crítico debe ser dirigida para satisfacer las necesidades incremantadas del espacio intersticial. La alteración en la permeabilidad de las membranas es la causa del aumento del espacio intersticial y responsable del edema postresucitación. Así pues el edema en el paciente postquirúrgico, sobre todo en estado se shock o séptico se desarrolla a causa de una alteración en la permeabilidad de las membranas y no por la administración de fluidos (6).

Las pérdidas postoperatorias de fluidos se dividen en tres categorías : pérdidas insensibles, perdidas mesurables y tercer espacio. Las pérdidas insensibles son aquellas que ocurren por evaporación o excreción de los pulmones y piel. En un individuo de 70 kg suele oscilar entre 600 y 1200 ml/día, sin embargo pueden variar enormemente dependiendo de diferentes condiciones aumentando tremendamente en los estados catabólicos, en pacientes febriles y en pacientes ventilados con alto volumen minuto. Las perdidas mesurables son aquellas eliminadas por el tracto urinario, tracto gastrointestinal y por otros tubos y drenajes colocados en cavidades del cuerpo. Estas pérdidas son la más fáciles de manejar ya que son claramente cuantificables.

Con diferencia las pérdidas perioperatorias más complejas de cuantificar son las del tercer espacio. El tercer espacio se refiere al fluido presente en el espacio intersticial y en cavidades como la pleura y el espacio peritoneal. Las pérdidas por el tercer espacio que siguen a una cirugía no complicada son generalmente mínimas y se reponen durante la anestesia. Pero cuando la cirugía es complicada con gran extensión de tejido expuesto y varias horas de cirugía las perdidas de fluido pueden aumentar dramáticamente. En el manejo de fluidos en el postoperatorio inmediato existen dos normas básicas (6) La primera es que la homeostasis se recupera más fácilmente en una "economía de la abundancia", es decir la mayoría de los pacientes quirúrgicos pueden soportar un exceso de fluidos mientras que un déficit en la reposición de fluidos puede dar lugar a un estado de hipoperfusión y shock desencadenando un disfunción multiorgánica. Así pues una reposición precoz y adecuada de fluidos puede minimizar las secuelas de una hipovolemia prolongada y disminuir el volumen total de fluidos requerido por el paciente. La segunda norma es que la reposición de la pérdida del espacio intravascular debe de realizarse con aquello que se pierde. Es decir si el paciente está sangrando, debe de reponerse esta pérdida del espacio intravascular con concentrados de hematíes y plasma, si está perdiendo líquido por permeabilidad hacia el espacio intersticial, debe de reponerse con solución de cristaloides cuya composición sea semejante a la composición de electrolitos del espacio intersticial.

Como norma general un ritmo de infusión de 1ml/kg/h generalmente suplirá las pérdidas insensibles y las pérdidas mínimas por el tracto urinario en pacientes cuya situación clínica es no complicada. A menudo se añaden fluidos adicionales de mantenimiento para cumplir con los requerimientos de una " economía de la abundancia" asumiendo que los riñones sanos eliminarán el exceso de agua y sodio de tal forma que en un paciente sin pérdidas extraordinarias la administración de fluidos suele estar entre 1’5-2 ml/kg/h utilizando generalmente cristaloides (salino, glucosalino) suplementado con potasio.

Existe una gran controversia en cuanto a la reposición de las necesidades postoperatorias con albúmina y otros coloides. En esta controversia hay dos puntos en los que casi todo el mundo está de acuerdo : 1- los coloides son mucho más caros que los cristaloides, 2.- los coloides son más eficientes en aumentar el volumen intravascular (7). Sin embargo quedan aspectos por responder como si el uso de los coloides mejora la supervivencia (8), si empeoran la disfunción de órganos (9) o si realmente cumplen su cometido fisiológico.

La mayoría de los pacientes están hipokaliémicos en el postoperatorio inmediato (2). Esta hipokaliemia, es generalmente debida a hemodilución ya que los pacientes reciben durante la anestesia mínimo (si se le administra suero tipo Ringer Lactado) o ningún aporte de potasio, puede estar agravada por un estado de hiperventilación. También puede estar producido por acúmulo en el espacio intracelular, ya que el paciente postquirúrgico presenta altos niveles de insulina y epinefrina los cuales contribuyen al paso del potasio al espacio intracelular. Finalmente, las pérdidas gastrointestinales de fluidos pueden dar lugar a hipokaliemia.

La hipokaliemia en el postoperatorio puede dar lugar a arritmias severas y el riesgo de estas arritmias empeoran con la hipotermia o si el paciente estaba en tratamiento con digital. Por ello deben seguirse muy de cerca los niveles de potasio y reponerse enérgicamente. La kaliemia en el paciente crítico se repone por vía intravenosa, el cloruro potásico puede infundirse por vía parenteral en cantidades de hasta 20-30 mEq/hora a través de un catéter venoso central (10). En casos de severa hipokaliemia (< 2.5 mEq/l) junto a arritmias severas, se puede administrar 5 mEq de Cloruro potásico a un ritmo de 1 mEq cada 2-3 minutos.

3.2.4. Soporte nutricional

Los avances logrados en los terrenos de la terapéutica quirúrgica y los cuidados intensivos han dado lugar a un tipo de pacientes que sobreviven largo tiempo sometidos a ventilación mecánica y apoyo farmacológico. La combinación de falta de alimentos y estrés conduciría rapidamente a la malnutrición con disfunción concomitante de los procesos inmunológicos y reparadores. La terapéutica nutricional no es en sí misma ninguna enfermedad grave, pero la supervivencia mejora al añadir el apoyo nutricional al régimen terapéutico de base.

Los pacientes sometidos a cirugía electiva tienen unas pérdidas nitrogenadas de 7-9 g/día ; los pacientes sépticos, 11-14 g/día, y los afectos de quemaduras graves, 12-18 g/día. Con unas reservas de nitrógeno de 100 g, el ayuno solamente puede tolerarse durante 5-10 días, según el grado de estrés (11). Si se prevé que el curso va a ser prolongado, debe de iniciarse el apoyo nutricional de manera precoz.

Cuando la nutrición artificial debe de llevarse a cabo durante varios días en el período postoperatorio consiste habitualmente en una nutrición parenteral por vía central. Sin embargo, desde hace unos años, la aparición de nuevos productos dietéticos, han permitido utilizar precozmente el tubo digestivo en el período postoperatorio. En el curso de la cirugía digestiva, se inserta un catéter o sonda en yeyuno, por debajo del ángulo de Treitz. La nutrición enteral contínua es así posible desde las primeras horas. 

El cálculo de las necesidades energéticas y su distribución en forma de glúcidos, lípidos, y proteínas no es objeto de estudio de este tema.

4.2.5. Soporte cardiocirdulatorio

Hace unas décadas, la meta de este punto era conseguir una adecuada tensión arterial en el postoperatorio inmediato. Así, en un paciente con tensión arterial en un rango normal, se asumía que la perfusión de los órganos era normal. Con la introducción del catéter de Swan-Ganz (12), se pudo medir el gasto cardiaco y fué posible ver que había poca correlación entre la tensión arterial y la perfusión tisular (13). Así pues, es frecuente ver en el postoperatorio inmediato pacientes hipertensos con bajo gasto cardiaco.

El rango normal del gasto cardiaco es de 1.9 - 3 l/min/m2. Sin embargo, un gasto cardiaco en límites normales no da suficiente información sobre la perfusión de los órganos, pues no se puede saber si ese gasto cardiaco suple las necesidades metabólicas del individuo. Por esta razón en los últimos años, viene siendo de mayor interés que el gasto cardiaco en sí, parámetros como el consumo de oxígeno (V02) y su relación con el transporte de oxígeno (DO2) (13). Todos los pacientes en el postoperatorio inmediato y el periodo postraumático, tienen unas demandas metabólicas aumentadas, esto es especialmente cierto en los pacientes sépticos, por lo que el gasto cardiaco ideal en el paciente postoperado no puede representarse por una cifra en particular, sino que será aquél que mantenga un transporte de oxígeno adecuado para suplir las demandas. La capacidad de mantener un transporte de oxígeno adecuado está relacionado con una mejoría en la supervivencia (15, 16). 

La Saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SvO2) ha sido el método clínico para determinar la adecuación entre transporte y consumo de oxígeno (17). Sin embargo una caída en la SvO2 puede reflejar tanto una caída del transporte de oxígeno y por inferencia una caída del gasto cardiaco o bien un aumento del consumo de oxígeno que no haya sido compensado. Por otra parte la SvO2 se puede verse alterada por situaciones como fiebre, hipotermia, tiritona, concentración de hemoglobina, índice metabólico y curarización . Por lo que se puede decir que cambios en la SvO2 sólo refleja cambios en el balance entre transporte y consumo de oxígeno sin que estén relacionados necesariamente con caídas del gasto cardiaco.

Bajo esta óptica, el soporte hemodinámico debe de englobar todas las medidas para aumentar el transporte de oxígeno causando la mínima sobrecarga miocárdica (transfusiones mateniendo niveles de hemoglobina normales, optimización de la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia cardiaca usando las diferentes drogas según la situación hemodinámica) y disminuir las necesidades metabólicas (evitar la hipertermia, controlando la agitación y ansiedad del paciente..) (18). Así, por ejemplo, se sabe que la fiebre aumenta las necesidades de oxígeno, tal que por cada ascenso de 1º C de temperatura se aumentan en un 14% las necesidades de oxígeno (19). Por otra parte la hipotermia reduce las necesidades de oxígeno en un 7- % por cada caída de 1º C de temperatura aunque la tiritona que acompaña a este proceso puede aumentar las necesidades entre un 200-300% (20). La transfusión puede aumentar el transporte de oxígeno, por encima de 11-12 gr /dl, un gr/dl adicional de hemoglobina puede aumentar el gasto cardiaco en 1 l (21) sin problemas de hiperviscosidad hasta los 15-16 gr/dl. Pero generalmente la forma de adecuar la ecuación DO2/V02 es mediante la manipulación del gasto cardiaco mediante manejo de la precarga, postcarga, contractilidad y frecuencia con las drogas inotropas y cronotropas (18).

4.2.5. Soporte ventilatorio (22).

La mayoría de los pacientes críticos requieren soporte vetilatorio en el postoperatorio inmediato. En muchos casos es debido a una larga intervención junto a una administración de grandes cantidades de fluídos. Por otra parte, la distensión abdominal postquirúrgica interfiere con la mecánica ventilatoria y los pacientes pueden requerir ventilación mecánica por esta razón. En otros pacientes, la inestabilidad hemodinámica, las arritmias, o la hipotermia pueden precisar soporte ventilatorio. Igualmente, los efectos residuales de narcóticos, relajantes musculares y anestésicos pueden impedir la extubación.

En pacientes operados en situación séptica (conocido factor de riesgo para desarrollar SDRA), debe de mantenerse la ventilación mecánica en las primeras 24-48 horas hasta que parezca claro que el paciente no va a desarrollar complicaciones mayores.

La terapia respiratoria se debe de iniciar con suficiente oxígeno suplementario y soporte ventilatorio para corregir la hipoxemia, proporcionar una adecuada oxigenación y eliminar el excesivo trabajo respiratorio. Puesto que la situación respiratoria del paciente puede ir cambiando, se debe de ir adecuando el soporte a las necesidades del paciente.

Como axioma general nunca se debe de retirar el soporte ventilatorio a un paciente que no esté con conciencia plena y con estabilidad hemodinámica. 

4. 3. PROBLEMAS INICIALES

4.3.1. Hipotermia

La hipotermia es un problema común en el postoperatorio inmediato y puede tener graves consecuencias.

Las causas principales de hipotermia son  : una temperatura en quirófano baja, una mala protección del paciente durante la cirugía, la administración de fluidos a temperatura inferior a la corporal, la transfusión masiva y la relajación o curarización (que impide la generación de calor por el músculo mediante la tiritona).

La hipotermia interfiere con la función normal de la cascada de la coagulación. Da lugar a un alargamiento de los tiempos de protrombina y tromboplastina aun siendo normales las cantidades de factores de coagulación en sangre (23), y altera la función plaquetar (24). Sin embargo, como los test de laboratorio de coagulación se realizan a 37º, este tipo de disfunciones pueden no ser detectadas de forma inmediata. Así pues, no se puede descartar una coagulopatía en un paciente que sangra y está hipotérmico.

Por otra parte la hipotermia produce caída del gasto cardiaco, hipotensión y arritmias severas. De igual forma compromete la función del sistema inmune (25), deprime la función hepática y pancreática dando lugar a una inadecuada secreción de insulina e hiperglucemia.

El mejor tratamiento de la hipotermia es su prevención en el quirófano : se deben de mantener las temperaturas algo más altas aunque sea incómodo para el cirujano, se debe de cubrir al paciente y proteger por todas las zonas de su cuerpo excepto en el campo quirúrgico, se administrarán fluidos a temperatura corporal y se calentarán los productos de transfusión. Si se desarrolla la hipotermia se puede tratar administrando los gases de ventilación mecánica calientes e irrigando el campo quirúrgico con fluidos calientes.

Una vez en la UCI, el paciente se debe de recalentar cuidadosamente con mantas comunes, mantas térmicas, aire caliente, lámparas (si no se puede cubrir) y fluidos a temperatura corporal. Hay que poner una especial atención a la reposición de fluidos durante el recalentamiento, ya que al eliminar la vasoconstricción producida por el frío se puede producir una importante hipotensión si el paciente estaba hipovolémico.

4.3.2. El sangrado post-operatorio

El sangrado postoperatorio puede ser debido a una hemostasia incompleta durante la cirugía (estructural) o a un fallo en la coagulación sanguínea. La gran mayoría de los pacientes (80 al 90%) que sangran en el postoperatorio inmediato, es debido a un fallo estructural (26, 27). Se presenta en el 2-4% de todas las intervenciones.

Datos a favor de un sangrado estructural son (26), la existencia de sangrado en un solo sitio y sangrado precoz y masivo. Datos a favor de un defecto en hemostasia sanguínea son (26) la existencia de varios puntos simultáneos de sangrado (incisión quirúrgica, puntos de punción, mucosas, piel, hematuria..), pérdida persitente de sangre sin identificación de la fuente y sangrado tardío tras una hemostasia inicialmelmente correcta.

El sangrado postoperatorio puede presentarse como un cuadro de shock severo y, a veces, ser reconocido por las pérdidas de sangre a través de los drenajes. Sin embargo los tubos y drenajes pueden obstruirse y puede haber un importante sangrado sin que se evidencie. La cantidad o magnitud del sangrado, no se debe de medir solamente las pérdidas externas sino también mediante la cantidad de concentrados de hematíes que se necesitan transfundir para mantener el hematocrito en rangos normales.

Cuando se presenta un sangrado postoperatorio inmediato debe de avisarse de forma inmediata al equipo quirúrgico para valoración a la vez que se tratan de excluir causas no estructurales de sangrado.

En la investigación de causas no estructurales de sangrado debe de hacerse un estudio minucioso de los antecedentes familiares o personales del paciente ya que los defectos heriditarios de la coagulación como la hemofilia A y B, así como la enfermedad de Von Willebrand, se pueden presentar en formas menos severas y no ser diagnosticadas hasta una intervención quirúrgica (28). Estas tres enfermedades causan una elevación aislada del tiempo parcial de tromboplastina en los estudios de coagulación. De igual forma debe de investigarse la toma de fármacos anticoagulantes (warfarina) o antiagregantes plaquetarios. Estos últimos producen una alteración funcional irreversible de las plaquetas que pueden dar lugar a un profundo sangrado a pesar de un recuento plaquetar normal (29). Se debe de excluir que el paciente esté hipotérmico y si lo está, se debe de tratar. Se deben de mandar muestras a laboratorio para hacer un estudio de coagulación sanguínea (recuento plaquetar, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno). En pacientes sépticos hay que excluir siempre una coagulación intravascular diseminada (CID) situación fácilmente identificable con la exploración clínica y el estudio de coagulación.

Si se excluyen razonablemente causas no estructurales de sangrado, debe de plantearse una reintervención urgente ya que las pérdidas sanguíneas incontroladas y las transfusiones masivas dan lugar tiene profundos efectos nocivos sistémicos.