5. SEPSIS ABDOMINAL POSTQUIRÚRGICA

En el postoperatorio de cirugía abdominal, la aparición de un cuadro séptico o su recurrencia requiere una aproximación cuidadosa para diagnóstico y tratamiento definitivo.

La sepsis intrabdominal postoperatoria aparece cuando menos en un 2% de todos los pacientes a quienes se les practica laparotomía e incluso en el 23% de los sujetos que fueron operados inicialmente por sepsis intrabdominal. Cuando surgen los abscesos postoperatorios, son múltiples en el 15-30% de las veces. La tasa de mortalidad después de una laparotomía de repetición por sepsis intrabdominal es del 29 al 71% si el sujeto que también muestra signos de sepsis sistémica. Las cifras de mortalidad después de la laparotomía de repetición en individuos con un absceso aislado en cavidad abdominal pero sin sepsis sistémica es de 3% a 13%. 

5. 2. EVALUACIÓN CLÍNICA (31) Y FASES CLÍNICAS

La evaluación de complicaciones sépticas en un abdomen operado es un problema diagnóstico difícil, ya que, el dolor postoperatorio, íleo y el soporte ventilatorio y hemodinámico pueden enmascarar los signos de un abdomen agudo.

Después de una cirugía electiva, una taquicardia sinusal persitente ( >120 lpm), disfunción respiratoria e hiperglucemia junto a un íleo paralítico después del 7º día de la cirugía debe de hacer sospechar una sepsis intrabdominal.

La monitorización posible en la UCI, proporciona la mejor oportunidad para detectar la sepsis de forma precoz.

La fiebre, es probablemente el hallazgo más común que pone en la sospecha de una infección, aunque no todos los pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigo específico de sepsis en el paciente crítico. Esto es especialmente cierto en pacientes debilitados, ancianos o los que están bajo tratamiento inmunosupresor como los esteroides.

El primer signo puede ser una taquicardia sinusal persistente (>120 lpm) a pesar de un tratamiento analgésico correcto y una adecuada reposición de volumen. Por norma general la hipotensión suele acompañar a este cuadro.

También debe de dársele importancia como posible signo de sepsis a la desorientación y la alteración del estado mental. 

Otro signo de sepsis puede ser una insuficiencia respiratoria persistente o imposibilidad de desconectarse del respirador. La cirugía abdominal produce una insuficiencia respiratoria restrictiva, que unido al dolor de la incisión, puede requerir apoyo ventilatorio. Sin embargo, si entre el 4º-5º día persiste la taquipnea o ha sido imposible retirar el respirador, la causa puede ser una sepsis persitente.

Por otra parte, la hiperglucemia difícil de controlar puede aparecer como signo de una sepsis oculta.

La mayoría de los pacientes realizan un balance hídrico positivo durante las primeras 24 horas que siguen a la cirugía. El grado de balance positivo depende de el tipo y la extensión de la cirugía. Los pacientes operados de forma electiva, normalmente requieren un balance positivo de 2 - 3 litros / día. Los cambios fisiológicos que resultan en la formación de un tercer espacio, normalmente se resuelven entre el 3º y 4º día postoperatorio y, el balance se hace aproximado a cero entre el día 5º - 7º, por ello la persistencia de balances hídricos positivos pasados el 4º - 5º día, es otro signo precoz de sepsis (1).

El íleo postquirúrgico, se resuelve normalmente entre el 5º - 7º día postoperatorio, aunque el íleo prolongado es un hallazgo común en las operaciones por sepsis intrabdominal. Sin embargo, un íleo > 7 días en una cirugía electiva, puede significar la existencia de una sepsis abdominal.

La evaluación de una posible sepsis comienza por una revisión cuidadosa de la historia del paciente, incluyendo el tipo de intervención y el tiempo desde que se realizó.

Cuando se presentan signos de sepsis, debe de procederse a un examen físico global del paciente los más cuidadoso posible, buscando posibles focos de infección. Un cambio en los hallazgos abdominales como la pérdida de ruidos intestinales o la aparición de signos de irritación peritoneal puede apuntar a un foco abdominal. La producción de un esputo purulento, puede ser la evidencia inicial de una infección neumónica. Además, se deben de examinar todos los accesos vasculares (centrales y periféricos) ya que estos son un foco frecuente de sepsis en los pacientes ingresados en UCI. La induración o el eritema alrededor de una línea central indica que hay que retirarla. Un cultivo de la punta del catéter puede ayudar en el diagnóstico de sepsis.

Cuando se sospecha una sepsis, pueden ser de ayuda algunos test de laboratorio. Las infecciones sistémicas, con frecuencia causan elevación del recuento de la serie blanca celular por encima de 12.000 cel/mm3. Sin embargo, en algunos casos no hay leucocitosis sino leucopenia, lo que es un marcador de gravedad. Aún con leucopenia, suele existir una desviación a la izquierda y células inmaduras > 10%.

Otros estudios diagnósticos, incluyen cultivos de orina, de esputo y hemocultivos. Puede estar indicado el cultivo de liquido pleural y liquido peritoneal. Los hemocultivos se deben tomar por punción percutánea con técnica estéril. Cuando sea posible, deben de ser extraídos de dos zonas diferentes. Se tomarán dos frascos, aerobios y anaerobios. La sangre no se debe de extraer de una línea vascular de forma ordinaria porque los resultados positivos podrían sólo indicar una colonización de la línea.

La extensión de la evaluación inicial está determinada por el tiempo desde la cirugía y la situación clínica del paciente. Las complicaciones catastróficas precoces como la gangrena gaseosa, la fasciítis necrotizante, la necrosis intestinal o la dehiscencia completa de suturas, generalmente se presentan de una forma tan dramática que requieren una intervención quirúrgica inmediata sin necesidad de más exploraciones complementarias. Sin embargo, la mayoría de los problemas sépticos intrabdominales no se presentan de esta manera, sino que la forma más frecuente de presentación es un fracaso de órganos que evolucionará a fallo multiorgánico a no ser que se resuelva el problema subyacente (32, 33).

Como axioma general, podemos decir que los test diagnósticos iconográficos realizados antes de la primera semana de evolución con frecuencia son incapaces de confirmar una sospecha clínica de sepsis, por lo que un TAC realizado en el postoperatorio precoz puede ser de ningún beneficio incluso habiendo una fuerte sospecha de complicación infecciosa. Por lo tanto, hay que buscar el momento adecuado para cada estudio, aumentando así su sensibilidad y especificidad..

En la evolución de una sepsis postquirúrgica, se distinguen varias fases, en las que la aproximación al problema es diferente. Clásicamente, se distinguen tres fases (1):

LAS PRIMERAS 48 HORAS
La fiebre en las primeras 48 horas, pueden indicar una sepsis intrabdominal pero su confirmación es difícil, y siempre ha de ser excluida una causa extrabdominal que es más frecuente en esta fase.

Es crucial un examen físico cuidadoso, especialmente de la incisión quirúrgica.

No son necesarias pruebas específicas para excluir una sepsis intrabdominal.

En esta fase normalmente está presentes los signos clínicos de sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se controle con antibióticos y soporte en ciudados intensivos ; en tal caso las pruebas imagenológicas, no son útiles durante esta fase y la conducta correcta consiste en una cuidadosa observación, reevaluación, soporte agresivo y tratamiento con antibióticos. Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no abdominal.

Sin embargo, en esta fase, un progresivo deterioro del paciente puede significar que sus defensas no son suficientes para prevenir al FMO a pesar del soporte en UCI, antibióticos y apoyo nutricional. En tal situación algunos autores (33, 34, 35) recomiendan valorar seriamente una reexploración abdominal antes de que se deteriore más, porque los estudios radiográficos y TAC aportan poco en cuanto al diagnóstico y pueden introducir escasos cambios en cuanto al tratamiento.

Así, Ferraris (33) afirma que la laparotomía exploradora estaría indicada si : 1- el paciente tiene un abdomen agudo, 2- Si se desarrolla un fallo de un sólo órgano sin causa clara, 3.- Si en situación de FMO éste empeora sin explicación, 4- si aparece algún signo de sepsis intrabdominal como dehiscencia de la herida, aire libre en las radiografías o bacteriemia causada por flora intestinal. En el 80% de los pacientes que cumplen criterios de laparotomía exploradora, se encontrará alguna causa de FMO en dicha exploración, mientras que en un 20% no se identificará causa intrabdominal del FMO.

DÍAS 7 A 14 :

Si los signos sistémicos de sepsis persisten 7 días después de la cirugía y no se encuentran focos extrabdominales, deben de iniciarse estudios imagenológicos.

Toda prueba positiva para localizar una infección intrabdominal, debe abocar a una actitud terapéutica (drenaje de la colección purulenta, corrección de la fuga anastomótica ...). De otra forma, la prueba no debería ser realizada.

Frecuentemente, las pruebas son negativas o no diagnósticas. En esta situación, debe de realizarse una valoración crítica del estado del paciente en términos de enfermedad subyacente y grado de disfunción multiorgánica antes de continuar con un soporte agresivo y repetición de pruebas que son de escaso o nulo beneficio. Esto es especialmente cierto en pacientes operados de cáncer. Si el pronóstico de supervivencia se considera aún aceptable se deben de mantener las medidas de soporte hasta que la fuente de la sepsis haya sido identificada.

Se debe realizar una reevaluación de los focos extrabdominales de sepsis cada 48 horas. Puede repetirse el TAC a los 7 - 10 días, si la situación clínica del paciente lo permite.

5. 3. LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.

La exploración física del postoperado con signos de sepsis, incluye la exploración de la incisión abdominal para excluir una infección de la herida quirúrgica. 

Las infecciones más comunes que ocurren después de una cirugía electiva son las producidas por estafilococos o enterobacterias gramnegativas (36). 

El período de incubación para las infecciones por estafilococos es de 4-6 días. Se presentan como infecciones con un área bien definida y, generalmente, no afectan a toda la incisión. La supuración de la herida es espesa, cremosa y no maloliente. Estas infecciones, de forma habitual responden al drenaje local, retirando varios puntos de sutura. En la mayoría de los casos la cura local soluciona el problema y, en ausencia de celulitis perincisional o sepsis sistémica no son necesarios antibióticos por vía intravenosa.

La infección por gramnegativos, normalmente resulta de una contaminación de contenido entérico durante la cirugía. Pueden tratarse de infecciones mixtas , con estreptococos anaerobios y bacteroides frágilis. El periodo de incubación mínimo de estos organismos es de 7- 14 días. Las infecciones por gramnegativos, producen menos inflamación local y más signos sistémicos de sepsis. Para el tratamiento, a parte del desbridamiento quirúrgico del tejido necrótico, se requiere la administración de antibióticos por vía sistémica.

Los pacientes con fiebre alta y dolor incisional severo en las primeras 48 horas, pueden estar manifestando una infección por estreptococos del grupo A o Clostridios. Estas infecciones son raras después de una cirugía electiva, pero ambos organismos se cultivan ocasionalmente en el árbol biliar y en las heces, por lo que son más frecuentes después de cirugía biliar y colon. Un diagnóstico temprano y un tratamiento radical con desbridamiento quirúrgico amplio del tejido necrótico junto a altas dosis de penicilina, son necesarias para prevenir la muerte que podría ocurrir, sin tratamiento, en 18-24 horas .

Las infecciones por estreptococos beta-hemolíticos, y las infecciones bacteriana sinérgicas, producidas por cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, pueden producir infecciones rapidamente progresivas del tejido subcutáneo, las fasciítis necrotizantes.

Las infecciones por clostridios pueden dar lugar a la gangrena gaseosa. Suele comenzar a las pocas horas que siguen a la contaminación. El primer signo de infeción suele ser un dolor severo y, a la inspección, puede solo haber un edema moderado, con piel engrosada y fría a pesar de que el paciente refiera sensación de calor. La crepitación puede estar ausente en las fases iniciales y es inequívoco el olor pútrido. La infección pude extenderse en cuestión de horas, hasta envolver a toda la pared abdominal. Se puede desarrollar un cuadro séptico grave con fiebre alta.

La gangrena gaseosa y la fasciítis necrotizante, son verdaderas emergencias quirúrgicas. Si se sospechan, debe de procederse a un desbridamento quirúrgico inmediato (38, 39).

5. 4. TÉCNICAS ICONOGRÁFICAS EN INFECCIONES DEL PACIENTE QUIRÚRGICO.

Aunque la reexploración quirúrgica temprana puede ser útil en algunos individuos recién operados que presentan insuficiencia de múltiples órganos o insuficiencia inexplicada de un sólo órgano, las indicaciones en estos casos no se han establecido con precisión y es preferible el uso de técnicas radiográficas sin penetración corporal que en la mayoría de los casos, constituyen la base para decidir una actitud terapética.

5.4.1. Radiología simple (40, 41)

La radiografía simple de abdomen pueden localizar abscesos incluso en 50% de los pacientes. Esta técnica sin embargo tiene menos utilidad en el postoperatorio complicado ya que el íleo que se genera da lugar a imágenes confusas. 

El signo cardinal de un absceso es un acúmulo anormal de gas extraluminal ya sea en forma de única burbuja o bien en forma de un patrón moteado, o la imagen de interfase hidroaérea. Por otra parte deben de valorase signos indirectos de absceso intrabdominal como el derrame pleural reactivo o la elevación del hemidiafragma. En otras ocasiones puede incluso identificase una masa si ésta provoca desplazamiento de una asa intestinal llena de aire.

Sin embargo, estos signos sutíles pueden detectarse sólo retrospectivamente y, aún estando presentes, debido a su baja especificidad se necesitan más pruebas u otra orientación iconográfica antes de emprender un drenaje percutáneo o exploración quirúrgica, por lo que la radiografía simple, no se considera una prueba de gran utilidad en el diagnóstico de la sepsis intrabdominal postquirúrgica.

El estudio con contraste de bario es un complemento de la radiografía simple. Sin embargo, los estudios con bario pueden poner en peligro las líneas de sutura realizadas recientemente, y la diseminación libre del sulfato de bario en la cavidad peritoneal podría poner al paciente en peligro de sufrir todos los efectos añadidos del material de contraste. Por otra parte , hay que tener en cuenta que el bario interfiere y mengua las posibilidades del ultrasonido y la TAC, exploraciones mucho más útiles que la radiografía con constraste y, por esta razón, debe de evitarse en los pacientes críticos. Los efectos dañinos del Bario han hecho que algunos investigadores recurran a material de contraste hidrosoluble, pero se ha demostrado que esto es , de manera semejante inaceptable a causa de la mala resolución visual que se logra con sustancias como gastrografín

La radiografía con material de contraste puede ser útil en el paciente operado que tiene una vía de drenaje, ya que la trayectoria del drenaje puede ser la vía para introducir material de contraste hidrosoluble y, por tanto, identificar el absceso. Este método tiene su mayor utilidad en el individuo que se ha sometido a procedimientos abdominales múltiples, o en el cual se ha utilizado un drenaje para vaciar un absceso previo. El método del sinograma identifica las zonas no drenadas del absceso, lo que puede reflejar la colocación del propio dren original en un sitio que no es bajo. En ocasiones, la entrada de contraste por la trayectoria del dren puede identificar incluso una comunicación fistulosa hacia la luz del intestino.

5.4.2. Ecografía abdominal (40, 41)

La ecografía permite una valoración rápida del abdomen sin necesidad de traslado del paciente ya que se realiza fácilmente a pié de cama.

Dado que el haz de ultrasonido no es trasmitido por el gas de las asas intestinales y el hueso subyacente, la utilidad del estudio puede estar limitada si el íleo posoperatorio produce distensión por gases.

Es muy eficaz en el cuadrante superior derecho, donde el hígado constituye una ventana sonora para estudiar los cúmulos de líquido dentro, alrededor y debajo de dicha víscera, en el riñón y bazo, que también son buenas ventanas sonoras y en la pelvis, donde, distendiendo la vejiga se puede crear una buena ventana. En la zona media del abdomen, el ultrasonido es eficaz sólo si el absceso está en contacto con la pared del abdomen y constituye por sí una ventana sonora.

Los abscesos muestran diversos patrones ecográficos, la imagen suele ser la de acúmulos de líquido redondos u ovales por lo común hiperecoicos , pero a menudo tiene múltiples ecos internos de bajo nivel o ser completamente ecógeno. Pasó por un periodo en el que estuvo muy en boga para el diagnóstico de los abscesos intrabdominales . En manos experimentadas tiene una tasa de precisión del 90% . Tiene la ventaja de ser barata en comparación con los métodos alternativos de diagnóstico y que el equipo de ultrasonidos es pequeño y se puede transportar hasta la cabecera del paciente, en vez de hacer que éste viaje a la sala de radiología. Además es repetible (seguimiento de lesiones) y permite la aspiración con aguja bajo guía ecográfica con lo que será posible conocer si el líquido está infectado o es estéril. Sin embargo es una técnica que cuenta con desventajas graves, sobre todo en el paciente recién operado. Los signos ecográficos se superponen a veces con los de hematomas, seromas, ascitis loculadas. Es además una técnica no fácilmente realizable en pacientes con grandes incisiones abdominales que precisan amplias curas, heridas infectadas, estomas o, incluso abdomen abierto. Además la interpretación es difícil cuando hay grandes cantidades de aire en el abdomen, situación frecuente en los pacientes postoperados. Por último hay que tener en cuenta que la utilidad de la ecografía varía bastante entre unos y otros hospitales por ser un método que depende en grado sumo del operador, del intérprete y del equipo.

5.4.3. TAC Abdominopélvico (40, 41)

La TAC constituye la principal modalidad radiográfica para la detección de abscesos en la mayoría de las instituciones y se señala una precisión mayor del 95%.

Es una técnica que depende también , aunque en menor grado, de las habilidades del operador y del intérprete. Los aparatos más antiguos sufren limitaciones como son los artefactos por movimiento, sin embargo los de tercera y cuarta generación, dan lugar a una imagen en menos de 5 segundos y logran imágenes excelentes.

Es importante planear y practicar la TAC en la mejor forma posible a fin de obtener la mejor imagen y la máxima información. Hay que preparar al paciente administrando contraste por la boca y/o recto y añade gran información la administración de contraste endovenoso (42). El contraste intraluminal e intravascular son de gran ayuda en la TAC. El intraluminal permite distinguir entre los tejidos extraluminales llenos de líquido y el intestino normal. El contraste puede identificar extravasación, lo que facilita el diagnóstico de fístulas y dehiscencias de suturas. El contraste intravenoso puede intensificar la imagen del absceso al concentrarse el material dentro de la pared de éste a manera de corteza alrededor del acúmulo de pus (signo del anillo). A pesar de la gran ayuda y mejoría de la interpretación de las imágenes con contraste intraluminal, en los pacientes operados, la presencia de íleo puede hacer que el paciente no tolere la administración de todo el volumen que se precise o éste puede no progresar hacia el intestino distal de manera eficiente, restando ambas circunstancias calidad a la imagen.

Es importante rastrear todo el abdomen, desde la sínfisis del pubis hasta la cúpula diafragmática, ya que si no se hace así, fácilmente se pasarán abscesos por arriba y por debajo del plano de cualquier secuencia limitada. 

La TAC da una imagen panorámica de todo el tronco, explorando también otros sitios posibles de sepsis, como abscesos en los glúteos, infecciones en la pared abdominal u osteomielitis por úlceras de decúbito en la zona sacra.

Los signos de absceso incluyen  (40): masa redonda u oval bien circunscrita y con poca atenuación con una densidad propia de líquido , obliteración de planos grasos vecinos, cúmulos inapropiados de gas (hasta en un 40-50% de los abscesos), desplazamiento de vísceras vecinas y "signo del anillo" tras la inyección de contraste intravenoso, como resultado de la hipervascularidad de la pared inflamada que lo rodea .

La infección o inflamación sin formación de abscesos ocasiona sólo edema de gran atenuación de la grasa vecina sin densidad propia de líquidos que cuando es focal, recibe el nombre de flemón.

Los resultados de la TAC en la valoración de los abscesos abdominales han sido excelentes con una sensibilidad y especificidad del 95 %. En pacientes postoperados, no es razonable esperar esa misma tasa de precisión, debiéndose esperar una tasa del 10% de falsos negativos y 10% de falsos positivos de los abscesos intrabdominales en pacientes con peritonitis postoperatoria o politraumatizados, a acusa de la inflamación de tejidos blandos y la distorsión anatómica acompañantes que se crean en estas circunstancias. Por esta razón, hay que tomar una actitud precavida y el juicio clínico puede requerir reoperación aunque la TAC no sea diagnóstica (41).

Como los pacientes traumatizados y los que se han sometido a procedimientos quirúrgicos mayores tienen acumulaciones de líquido no supurante durante el postoperatorio inmediato constituidas por sangre vieja, suero y soluciones de lavado que se utilizaron durante la intervención (43), se recomienda con firmeza que no se efectúe estudio de TAC hasta que haya pasado el 8º día del postoperatorio (44). Este intervalo permite la resorción de estas acumulaciones de líquido no infectado y propicia la resolución del estudio con reducción obligatoria del edema tisular. Por otra parte, cualquier proceso inflamatorio precisa de este tiempo para que se organice como infección y adquiera la forma de masa identificable por TAC.

Norwood y Civetta (44) hicieron algunas observaciones útiles en el enfermo séptico en la UCI :

1.- La TAC no debe realizarse antes del 8º día ya que en fechas más tempranas no aportan información y además se necesita algún tiempo para que se organice una infección y asuma la forma de masa definida e identificable por TAC.

2.- En pacientes con FMO y sepsis, la TAC rara vez aporta datos útiles.

La eficacia de la tomografía computarizadora para los pacientes operados significa, en general, que tienen muy poca función o ninguna en ellos los otros métodos de imágenes. Aunque muchos estudios comparativos (45, 46) con ultrasonografía, radionúclidos y tomografía, muestran grados notables de precisión de todas las técnicas, la TAC cuenta con mayor resolución anatómica, es fácilmente realizable y ofrece la oportunidad de efectuar el drenaje percutáneo en el postoperado complicado, por lo que se ha constituido como la técnica de elección en este tipo de pacientes.

Cuando una tomografía no ha arrojado datos positivos a pesar de ser técnicamente satisfactoria, se recomiendan gammagrafía con leucocitos marcados.

5.4.4. Gammagrafía con radionúclidos (40, 41)

Los radionúclidos más usados para localizar las infecciones son el galio-67 y el Indio-11.

El Galio-67 es el que se usado durante más tiempo. Las primera investigaciones se centraron sobre el diagnóstico del cáncer ya que el Citrato de Galio se concentraba de preferencia en los tumores malignos. Fue un hallazgo casual observar que el Galio se concentraba dentro de los abscesos. 

El Galio 67 tiene una vida media de 3 días tras la inyección intravenosa. Las gammagrafías usualmente se realizan a las 48, 72 y 96 horas. Se excreta por via renal en las primeras 24 horas y, después de ese momento el aparato gastrointestinal es la principal vía de eliminación, lo cual suele limitar su utilidad en el diagnóstico de la sepsis intrabdominal.

El citrato de galio parece concentrarse en sitios inflamados y, de ahí el valor potencial para el diagnóstico de abscesos. Concentran el citrato de galio la peritonitis difusa en resolución, zonas de disección quirúrgica reciente e incluso la herida quirúrgica. Debido a esta baja especificidad, los estudios falsos positivos plantean pues un problema especial para el individuo operado.

Hay problemas adicionales que han limitados los estudios con galio. El estudio requiere un periodo de 48 horas para permitir la concentración adecuada del isótopo en el abdomen, lo cual es un retraso inaceptable para los pacientes operados sépticos cuando es necesario tomar decisiones de importancia crítica sobre la reoperación. Además es necesaria la preparación mecánica del intestino para eliminar la radioactividad intraluminal de fondo que puede oscurecer el diagnóstico del absceso lo cual puede ser perjudicial para el íleo y las líneas de sutura recientes.

A pesar de ello, los estudios con galio siguen mostrando abscesos pequeños que podrían pasar inadvertidos con otros métodos.

En los últimos años ha llamado la atención el estudio con leucocitos marcados con Indio-111. Se ha observado que esta sustancia tiene mayor especificidad y mejor resolución de imagen que la gammagrafía con galio. Se prefiere además el Indio-111 para valorar el abdomen en abscesos y enfermedad inflamatoria porque en condiciones normales los leucocitos no están en el abdomen en tanto que el galio se excreta por el colon. Una vez inyectados los leucocitos marcados con Indio-111 al paciente, la distribución normal de las células devueltas se efectúa hacia hígado, bazo y médula ósea. La captación del agente isotópico fuera de esta región se considera estudio positivo.

Los leucocitos marcados pueden administrarse al enfermo en su cama, sin embargo, las técnicas de gammagrafía deben de hacerse en el departamento de Medicina Nuclear, donde deben de hacerse diversas proyecciones anteriores y posteriores de todo el cuerpo, necesitando unos 10-15 min para que cada imagen tenga el número necesario de centelleos para integrarla. En este lapso el individuo debe de colaborar y estar inmóvil. El estudio completo puede durar hasta 3 horas, lo cual hace la técnica poco factible en pacientes graves.

Por otra parte, son muchas las pruebas de función deficiente de los neutrófilos en el paciente quirúrgico gravemente séptico, y han planteado preocupación por la capacidad funcional del "neutrófilo séptico" para brindar una localización apropiada.

5.4.5. Resonancia magnética nuclear (40, 41)

Constituye una de las técnicas más nuevas de la radiología. En términos generales la RMN es excelente para detectar procesos inflamatorios de tejidos blandos alrededor de un absceso, pero la utilidad de esta técnica está muy limitada en los pacientes graves, ya que la aplicabilidad de dicha técnica en el paciente crítico es complicada debido a dificultades que surgen con los movimientos respiratorios , largo tiempo de realización y necesidad de equipo de apoyo (monitores, respiradores, bombas de infusión) ferromagnéticos.

Por otra parte, hasta ahora la experiencia en los casos de infección intrabdominal es muy limitada (47).

5. 5. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS ABDOMINAL POSTQUIRÚRGICA.

Todo paciente con un peritonitis generalizada o abscesos no drenados morirá si no se hace un drenaje adecuado, ya sea quirúrgico, ya sea percutáneo (33).

La sepsis intrabdominal persistente tras la cirugía para la erradicación de un foco séptico o como complicación de una cirugía abdominal reglada es una causa común de Fracaso Multiorgánico (FMO). Los cuidados intensivos, soporte nutricional y antibióticos, ha mejorado la supervivencia pero, el diagnóstico y la localización precoz del foco séptico y su drenaje, es la clave para la mejoría y curación.

Cuando la cavidad peritoneal es contaminada, se desarrolla un proceso inflamatorio y se ponen en marcha los mecanismo de defensa abdominal, si estos consiguen contener al proceso inflamatorio, dará lugar a la formación de un absceso, si no dará lugar a la formación de una peritonitis difusa. Aunque los mecanismos de defensa consigan localizar la infección mediante la formación de un absceso evitando la sepsis sistémica, la capa de fibrina que forman las paredes, progresivamente más gruesa forma una barrera cada vez mayor entre el microrganismo infectante y las células fagocíticas y antibióticos. Las defensa del huésped puede crear aún más problemas como fallo respiratorio y hepático.

La localización y extensión de la infección intraperitoneal depende del tipo de intervención previamente realizada y la localización del líquido peritoneal y su flujo. Los abscesos, normalmente se localizan en las áreas dependientes, comúnmente en las gotieras paracólicas derecha e izquierda. Los abscesos de la gotiera parietocólica derecha tienden a migrar de forma cefálica hacia los espacios subhepático y subfrénico o caudalmente en la pelvis. Los abscesos de la gotiera parietocólica izquierda tienden a quedar localizados por la limitación cefálica del ligamento frenocólico y la limitación caudal del colon sigmoides. Otros espacios donde se forman abscesos son el saco menor, periesplénico, mesocolon, estómago y omento menor. Los abscesos que se forman entre las asas de intestino delgado son frecuentemente múltiples y siguen a una peritonitis difusa .

El tratamiento acostumbrado de un absceso ha sido el drenaje quirúrgico eficaz y la utilización de antibióticos como complemento. Existen además, casos publicados de curaciones de abscesos viscerales con sólo antibioterapia (48). Clásicamente el drenaje de abscesos se ha hecho mediante laparotomía. A pesar de que con la intervención, se contaminaban zonas que habían estado indemnes, se consideraba que el benficio de identificar y drenar múltiples abscesos e identificar y corregir la causa si la había, tenía importancia suficiente para compensar tal inconveniente y se aceptaba que los antibióticos bastaban para evitar las complicaciones de la contaminación peritoneal (49).

En los últimos años, se ha reconocido que el drenaje de abscesos a través de tubos o drenajes introducidos por vía percutánea constituye una forma eficaz de tratamiento y, en el momento actual se empieza aceptar como el tratamiento óptimo (50, 51).

5.6.1. Descripción  (52):

Mediante una técnica radiológica (Ecografia o TAC) se localiza la lesión sospechosa . Se prepara la piel y se colocan los campos estériles. Se infiltra con lidocaína la piel y el espacio subcutáneo. Se realiza incisión en la piel de 2-4 mm. Se escoge la vía que permita la penetración segura e inocua del absceso. Se introduce una aguja de 20 G con funda de teflon hasta el plano medio y calculado previamente. Se extrae la aguja y se aspira un pequeño volumen del absceso para muestra microbiológica, sin vaciarlo para evitar colapsar el absceso antes de colocar el drenaje. Posteriormente se introduce la guía metálica y se extrae la funda de teflón. Sobre la guía se introduce un catéter de drenaje, se extrae la guía y se evacua el absceso por aspiración suave. Posteriormente se fija a la piel con sutura para evitar los desplazamientos. Una vez colocado, el drenaje actúa como sistema cerrado. No necesita lavados con grandes volúmenes de líquido, sin embargo a veces puede necesitar lavado con pequeño volumen de 5-10 ml de solución varias veces al día para que conserve su libre tránsito. Debe de registrase el volumen diario drenado. Por lo común, el catéter se deja hasta que se muestran los signos de resolución de la infección, en ese momento, el volumen de drenado debe de ser mínimo y los estudios radiográficos repetidos (aunque no estén indicados sistemáticamente) demuestran colapso completo.

Hay dos aspectos técnicos de gran importancia :

1.- el catéter debe de ser fijado de manera que conserve su posición dentro de la cavidad, ya que el desalojamiento y migración del catéter (2-7%) pueden dar lugar al fracaso de la técnica.

2.- el calibre del catéter debe de ser adecuado. Los drenajes más gruesos (14 F) no tienen por qué drenar mejor la cavidad y conllevan una morbilidad mayor. Se considera que a partir de un calibre de 8.5 F depende más del número de orificios distales, drenando mejor los que poseen múltiples orificios.

5.6.2. Indicaciones y resultados

Las comunicaciones iniciales sobre la utilidad del drenaje percutáneo en infecciones intrabdominales eran muy optimistas. Los autores cautelosos señalaron que el drenaje percutáneo tenía cuanto menos tanta eficacia como el quirúrgico y no producía gran parte de las complicaciones que conlleva la operación (53), en tanto que los más entusiastas sugirieron que el drenaje percutáneo podía sustituir a las técnicas quirúrgicas en caso de abscesos abdominales. El menor daño y estrés al paciente con el drenaje percutáneo frente a las técnicas abiertas, cosntituyen a esta técnica como de primera elección en el tratamiento del absceso intrabdominal (50, 51). Por otra parte el uso de la laparotomía para identificar el lugar de los abscesos ha sido desplazada por el uso de la TAC que puede identificarlos con una sensibilidad del 90%.

La verdad es que, a pesar del escepticismo que ha generado en algunos grupos de médicos que se ocupan del cuidado de pacientes críticos y en algunos cirujanos, el empleo de sondas percutáneas en una cavidad abscesificada tiene una base quirúrgica firme. Las nuevas técnicas radiográficas son fiables para identificar el sitio, número y vía más fácil de acceso a los abscesos abdominales. Si el absceso está perfectamente localizado y contenido, la introducción del catéter logra la descompresión y obliteración de la cavidad. La respuesta clínica suele ser impresionante, con mejoría sintomática incluso antes de que se oblitere toda la cavidad. Las complicaciones son menores que las que ocurren con la intervención quirúrgica por el pequeño calibre de catéter, porque no contamina zona "limpia" y la poca anestesia necesaria.

¿Cuales son los pacientes que se deben de considerar para drenaje percutáneo cuando se diagnostica absceso abdominal mediante TAC ? (41) 

Se podrá realizar si la vía de acceso es directa sin tener que pasar otra estructura anatómica del abdomen. Es prudente no atravesar el colon o el intestino delgado para efectuar el drenaje. Debe de evitarse hacerlo pasar a través de hígado o bazo para el drenaje de un absceso subyacente a causa de los riesgos de hemorragia aunque se ha efectuado esta técnica con buenos resultados.(54). Es conveniente el drenaje percutáneo cuando los pacientes toleran bien la infección. Sin embargo el que experimenta el íleo paralítico grave y sepsis bacteriémica puede requerir la evacuación rápida y amplia de pus y de los deshechos inflamatorios acompañantes que solo puede ofrecerles la intervención operatoria. En la actualidad son candidatos al drenaje percutáneo más del 50% de los pacientes con absceso intrabdominal (41).

Los buenos resultado iniciales del drenaje percutáneo en el tratamiento de abscesos uniloculados bien circunscritos con vías inocuas y seguras de drenaje permitieron que se ampliaran los criterios para incluir a pacientes con abscesos múltiples y comunicación con el intestino. Por supuesto los resultados esperados no eran como los aplicados al absceso sencillo, y así fué . Gerzof et al (55) describen que el 82% de los abscesos simples fueron tratados con éxito mediante drenaje percutáneo, aunque sólo el 45% de los abscesos complejos se resolvieron con esta técnica.

La experiencia clínica debe de usarse para saber cuando recurrir al drenaje con catéter percutáneo en una infección intrabdominal y cuando se necesita una intervención quirúrgica más intensiva para lograr una cura adecuada. El drenaje quirúrgico debe de emprenderse cuando el absceso esté en un plano muy profundo o cuando no exista una vía segura e inocua. De manera semejante, los abscesos poco demarcados o múltiples a menudo necesitan exploración quirúrgica completa por laparotomía para lograr el drenaje y controlar el proceso subyacente. Si persiste la fiebre, el individuo no mejora después de utilizar el catéter percutáneo y no existen fuentes de infección extrabdominales conviene una exploración dentro del abdomen ; en tales casos, a veces se identifican flemones que no se evacuará adecuadamente por el catéter percutáneo.

La frecuencia de complicaciones que conlleva el drenaje de abscesos por técnica percutánea es baja, del 5% al 15% (49), y difiere según la experiencia de los centros. Entre ellas se citan : 1- septicemia transitoria, 2- hemorragia, 3- lesión de vísceras huecas o macizas, 4- salida o migración del catéter.

El efecto adverso más predecible es la septicemia transitoria (56) debido a la manipulación del absceso; esta complicación puede aminorarse en gran medidad con la experiencia del operador y la aspiración suave del contenido purulento.

La hemorragia surge en menos del 5%, tasa no diferente de la señalada en las series quirúrgicas (57), se puede producir por perforación de un vaso, erosión tardía de un vaso por el catéter o por traumatismo de un parénquima durante la colocación del dispositivo (por lo común, el hígado).

Una circunstancia corroborada ha sido la erosión o transgresión de espacios indemnes como pleura y peritoneo u órganos vecinos como vesícula, colon, intestino delgado o colon (49). Muchas de estas complicaciones pueden ser tratadas al colocar de nuevo el catéter y administrar antibióticos.

La salida o migración del catéter de la cavidad del absceso ha sido poco frecuente (52). Más frecuente es la obturación del catéter con deterioro sintomático (hasta un 37%), que se puede prevenir con el lavado diario con volúmenes pequeños de solución salina.

5.6.3. Abscesos viscerales

Los abscesos viscerales han podido ser tartados por drenaje percutáneo con catéter.

El drenaje de abscesos hepáticos piógenos se realiza con buenos resultados globales en el 85% de los casos (58). La evidencia radiográfica de que un absceso hepático es multiloculado no debe disuadir al cirujano de introducir un sólo catéter ya que muy a menudo los abscesos multiloculados tiene interconexiones y pueden ser drenados correctamente con un sólo catéter (49). En los abscesos hepáticos secundarios (hematomas o tumor necrótico infectado) no tienen el mismo índice de resolución satisfactoria (59).

El drenaje percutáneo de los abscesos esplénicos puede ser conveniente en el absceso solitario esplénico de origen hematógeno pero los abscesos complejos obligan a menudo a la esplenectomía (60).

La colecistotomía con catéter percutáneo se ha utilizado en casos de colecistitis aguda y colangitis supurativa (61). Aunque existe poca experiencia con el drenaje de colecististis por catéter percutáneo, los resultados iniciales son alentadores y hay que considerar tal técnica en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

El drenaje de los abscesos pancreáticos merece una especial atención (62). La infección es la causa princial de muerte en los pacientes con pancreatitis severa. La posibilidad de infección es tan alta que se recomienda la vigilancia de rutina con TAC. La TAC puede identificar colecciones de fluido peripancreático que puede ser estéril y resolverse sin ninguna medida, o bien infectado y dar lugar a un absceso que comprometa seriamente la evolución del paciente. Cuando una colección liquida sea identificada en un sitio accesible, debe de realizarse una aspiración guiada con TAC para tomar una muestra y examinarla (tinción de GRAM para determinar la presencia de células inflamatorias y bacterias) y definir la existencia o no de infección. Si el líquido está infectado, debe de ser drenado, aunque el líquido estéril no tiene por qué drenarse. El drenaje percutáneo es el tratamiento de elección e las colecciones de líquido infectado y de los abscesos peripancreáticos.

5. 7. OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.

Se han utilizado otras técnicas quirúrgicas para prevenir y tratar la sepsis intrabdominal. 

El lavado peritoneal postoperatorio contínuo se ha utilizado como medio de reducir la reincidencia de infecciones tras una cirugía por sepsis intrabdominal (63). Se dejan drenajes peritoneales in situ tras terminar la laparotomía inicial y se inicia el lavado durante el postoperatorio inmediato con grandes volúmenes de recambio (más de 2 litros) durante un período de tres horas para garantizar la dispersión del líquido por todo el peritoneo. La cavidad peritoneal se lava de manera contínua durante 48-72 horas o hasta que el líquido salga limpio. Washintog y colaboradores (64) demostraron que se reducía la formación de abscesos desde 16 hasta 0% en pacientes sometidos a lavado postoperatorio con una mezcla de cefamandol, eritromicina y heparina. Sin embargo esta serie no seleccionó al azar el grupo testigo, por lo tanto no permite concluir que el lavado haya sido beneficioso. El lavado peritoneal contínuo es muy engorroso, requiere asistencia en una unidad de cuidados intensivos y se ve complicado en potencia por la aparición de fístulas intestinales a causa de erosión por la cánula e interferencia con la cicatrización de la suturas (65). Está claro que se requiere una prueba prospectiva al azar bien efectuada para identificar la eficacia de esta modalidad terapéutica (65).

También se han utilizado para prevenir la recidiva de la infección intrabdominal la laparotomía planeada y el tratamiento abierto (66).

La laparotomía planeada es la ejecución de laparotomías repetidas a intervalos fijos (por lo general cada 24-72 horas) independientemente del estado clínico del paciente. De esta manera se previene la formación de nuevas colecciones supurativas antes de que se manifiesten los efectos sistémicos. Sin embargo, como consecuencia del edema de la pared abdominal y las vísceras, el cierre se vuelve cada vez más difícil, lo que produce presiones intrabdominales cada vez más altas y complicaciones relacionadas con necrosis de la pared abdominal. Estas dificultades hicieron que se ideara el acceso de abdomen abierto o laparostomía. Consiste en dejar abierta la fascia y taponar el defecto con gasa empapada en solución salina. Un posible beneficio de esta técnica es la ventaja conceptual de tratar toda la cavidad peritoneal como una sola acumulación de líquido y que, al dejarla abierta, permita el drenaje. Otras posibles ventajas son la la mejoría en la ventilación y del riego renal. Las complicaciones de ésta técnica consiste en evisceración, pérdidas masivas de líquidos, fístulas espontáneas y contaminación de la herida abierta. Por otra parte, a pesar de los beneficios, el criterio de abdomen abierto no impide la necesidad de exploración abdominal repetida.

En vista a las dificultades que acompañan las técnicas mencionadas, se ha decidido recurrir a una técnica semiabierta en la cual se aplican diversos métodos de cierre abdominal temporal que permitan la laparotomía repetida a la vez que hacen mínimas las complicaciones relacionadas con el cierre. La redecilla o malla Marlex o Dexon con cremallera incorporada o no, permite un acceso fácil a la cavidad peritoneal y tiene varias ventajas, entre ellas la prevención de la evisceración, reducción del riesgo de evisceración espontánea, además permite el drenaje de líquido y pus a través de sus intersiticios . Se efctúan las laparotomías a través de incisión a través de malla o apretura de la cremallera. Se desbridan y eliminan los exudados fibrinosos, los líquidos o los desechos necróticos mediante aspiración suave. Se pueden repetir las laparotomías con tanta frecuencia como se requiera para garantizar el tratamiento de los nuevos focos sépticos y el reconocimiento oportuno de fístulas intestinales. Se interrumpen la exploraciones una vez que han desaparecido los signos de sepsis y que se ve limpia la cavidad peritoneal. La redecilla se puede retirar en el plazo de 7-9 días una vez que las adherencias eliminan la posibilidad de evisceración. El defecto cutáneo se cierra con un injerto.

Aunque han sido muy favorables los informes en los que valora esta técnica, es difícil interpretar los estudios clínicos debido a la heterogeneidad de los pacientes. Walsh y Colaboradores (67) aplicaron esta técnica en pacientes que tenían peritonitis difusa. La mortalidad en los individuos en los que se colocó una redecilla en el momento de la reoperación por peritonitis postoperatoria fué la tercera parte de la esperada de acuerdo con el sistema de estratificación de gravedad APCHE II. Sin embargo, Schein y colaboradores (68) después de recopilar 642 pacientes de 22 series, concluyen que no se cuenta con pruebas insuficientes por el momento para saber si el tratamiento abierto o la relaparotomía planeada mejoran los resultados en caso de peritonitis postoperatoria. Igualmente en un estudio observacional prospectivo de la Surgical Infection Society, realizado entre 1988 y 1992, en el que recogieron datos de 239 pacientes con peritonitis y APACHE II mayor de 10 (69), se encontró que no había diferencias significativas en cuanto a mortalidad entre los pacientes tratados con técnica cerrada (31%) y aquellos tratados con la técnica de abdomen abierto (44%). Los autores sugirieron que la mortalidad en la sepsis intrabdominal podría no estar tan influenciada por el inóculo intraperitoneal o la sensibilidad del gérmen aislado sino por la respuesta del paciente a la infección y su reserva cardiovascular.

Sin embargo, algunas revisiones (69) sugieren que una aplicación cuidadosa y restrictiva de estas técnicas encaminadas a un mejor drenaje de la cavidad peritoneal es una innovación importante en el manejo de la sepsis abdominal y que podría reservarse estas técnicas para pacientes con alto riesgo de infección postoperatoria como pacientes con trauma abdominal con lesiones de múltiples órganos complicados con una contaminación fecal, pacientes con peritonitis difusa que se han operado tardíamente así como pancreatitis necrotizantes, en las cuales son frecuentes la necesidad de desbridamientos adicionales. 

Dado que el lavado peritoneal contínuo y las laparotomías repetidas pueden ser eficaces en reducir la mortalidad en un grupo seleccionado de pacientes con peritonitis, se deberían perfilar recomendaciones para decidir la aplicación de estas técnicas tan costosas.

5.7.1. Laparoscopia en la sepsis abdominal

La laparoscopia constituye un progreso reciente de primera importancia para el diagnóstico y el tratamiento del abdomen agudo (66). La colecistectomía laparoscópica en caso de colecistitis aguda es un procedimiento seguro (70). La apendicectomía laparoscópica ha surgido como extensión lógica de la laparoscopia diagnóstica para el dolor de la parte baja del abdomen (71).

La laparoscopia juega un papel importante y cada vez más prometedor en el diagnóstico traumatismo abdominal, abdomen agudo, dolor abdominal de origen desconocido y en el abdomen agudo de los pacientes ingresados en UCI.

Numerosos estudios sugieren que la laparoscopia no produce daño ni mortalidad al paciente y permite reconocer precozmente complicaciones postoperatorias.

En el ámbito de los cuidados intensivos, ha sido utilizada para la valoración del paciente con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente estable con evidencia de lesión abdominal como punción lavado peritoneal o TAC positivos; así mismo, es una técnica excelente para la valoración de los traumatisos abdominales penetrantes (72), en el diagnóstico de la colecistitis aguda alitiásica (73), en la evaluación de un potencial abdomen agudo en pacientes que han requerido ingreso en UCI por otros problemas médicos o quirúrgicos concurrentes, en los cuales que el examen físico y los test diagnósticos auxiliares resultan ambiguos, en estos pacientes la laparoscopia diagnóstica demostró ser segura (morbilidad del 8%) y muy precisa guía para el manejo de pacientes de UCI con una sospecha de abdomen agudo (74).

Aunque con menor extensión, también se ha estudiado su aplicabilidad en el diagnóstico de la sepsis intrabdominal primaria o postquirúrgica (75, 76).

Sin embargo, la laparoscopia presenta mayor índice de fracasos diagnósticos en las lesiones profundas o en la distensión intestinal, por lo que se tiende a contraindicar la técnica en los abdómenes dilatados, hecho muy frecuente en la sepsis de origen abdominal (72). Por otra parte, los cambios respiratorios y hemodinámicos (aumento de la postcarga debido a un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y disminución de la precarga como resultado de la disminución del retorno venoso al corazón), puede tener efectos deletéreos en pacientes con función cardiovascular comprometida (77). De igual modo, la insuflación bajo presión del abdomen con pus podría favorecer el paso de bacterias y detritus en el torrente sanguíneo (78).

En resumen (78), la laparoscopia podría estar recomendada como técnica diagnóstica en el abdomen agudo de origen no traumático ya que ha demostrado su capacidad para disminuir el número de laparotomías innecesarias, sin embargo, no es muy recomendable en los casos de ileo masivo e inestabilidad hemodinámica severa, lo cual la hace aplicable en sólo muy precisos casos de sepsis postquirúrgica . Por otra parte, la técnica requiere que sea realizada por un cirujano experimentado.