4.4.t7. Valoración del enfermo en coma

Capítulo 4. 4. Valoración del enfermo en coma

**Tabla 7 (I) COMAS SIN SIGNOS FOCALES NI MENÍNGEOS**
PATOLOGÍA	DIAGNÓSTICO	TRATAMENTO ESPECÍFICO (E) Y GENERAL (G)
Ceto-acidótico	Glucemia >300 mg/dl Acidosis Metabólica Hipercetonemia >5 mmol/l	E:	>300 mg/dl :Insulina rápida IV en perfusión (bolo: 01-02 U/Kg; bomba: 01 U/Kg/h) <300 mg/dl : Insulina rápida IV en perfusión en Gl. 5% 2U/h. Mantener insulina IV hasta control de cetosis.
		G:	Tratar factor desencadenante. Reposición volumen circulante en 12-24 h (29) (Agua: 100-150 cc/Kg, Na: 7 mEq/Kg = 1 l salino/h las 2 primeras h y 500 cc/h las 10 h siguientes). K: 5 mEq/Kg (si Kalemia < 5.5 mEq Ù 20-40 mEq/h; si >5.5 mEq : esperar 2-3 h para iniciar) P: 1 mmol/Kg en alcohólicos. CO₃H^-: sólo si pH <7.10 o alteración EKG por hiperKalemia.
Hiperosmolar	Glucemia >600 mg/dl No cetosidosis Osmolaridad >350 mOsm/l	E:	Reposición hídrica 150-200 cc/Kg: 1º Salino hasta remontar shock. 2º Hiposalino 500cc/1-2 h hasta completar reposición. 3º Gl 5% cuando glucemia <300 mg/dl.
		G:	Tratar factor desencadenante. K similar a cetoacidótico. Bomba insulina 1-2 U/h
Hipoglucémico	Glucemia <50 mg/dl	E:	1º: Bolo 50 cc Gl 50% IV, 1-3 veces. Si no respuesta o no vía venosa :Glucagón IM 1 mg (adulto) – 0.5 mg (niño) + Glucosa oral al despertar. 2º: Gl 10% IV hasta normalizar consciencia y glucemia (3 controles horarios sucesivos). En hipoglucemia por ADO mantener perfusión el doble de la vida media del ADO.
		G:	Identificar y corregir factor desencadenante
Tirotóxico	T4 elevada	E:	1º: Inhibición actividad adrenérgica con Propanolol ( 1 mg/min IV hasta 10 mg; sostén 20-40 mg/6 h oral.) 2º: Inhibición síntesis hormonal con Propiltiouracilo oral (carga 300 mg/8h; sostén 100 mg/8h ) ó Carbimazole oral (20-40 mg/6h.) 3º: Bloqueo liberación hormonas , iniciar 1 h tras 2º punto, con Sol. Lugol 10 gotas/8 h ó perfusión yoduro sódico 1 g/12 h IV. 4º: Cese conversión periférica de T4 a T3 :Dexametasona 2 mg/6 h IV.
		G:	Tratar etiología, hidratación, vasopresores si hipotensión y Clorpromacina 20 mg/6h si hipertermia
Mixedema	T4 disminuida	E:	T4(30): Carga 200-300 m g IV; sostén 50-100 m g/24h IV. Pasar a vía oral 100-150 m g/24h.
		G:	Tratar factor precipitante, calentamiento pasivo si hipotermia e Hidrocortisona 100 mg/8h IV.
Adrenal	Cortisol basal <15 m g/dl	E:	Hidrocortisona: Carga 100 mg IV; infusión 100 mg/8h IV.
		G:	Tratar causa desencadenante y reposición hidroelectrolítica. Si no desea interferir las determinaciones plasmáticas de Cortisol se debe usar Dexametasona 8 mg IV (31).

**Tabla 7 (II) COMAS SIN SIGNOS FOCALES NI MENÍNGEOS**
PATOLOGÍA	DIAGNÓSTICO	TRATAMENTO ESPECÍFICO (E) Y GENERAL (G)
Hiponatrémico	Na <120 mEq/l	E:	Tratar enfermedad basal (hipoaldosteronismo, hipotiroidismo, SIADH, etc.) + Salino hipertónico 3% lento [1/4 del Na calculado en 6h. Cálculo Na=Peso x 0.6 x(130-Na actual)] hasta corregir signos neurológicos, no la natremia. No incrementar Na plasma >10 mEq/24h.
Hiponatrémico	Na <120 mEq/l	G:	Si Hipovolemia : añadir Salino isotónico. Si edemas :Furosemida: bolo 40-60 mg, sostén 20 mg/6h.
Hipernatrémico	Na >160 mEq/l	E:	Si diabetes insípida (Osm U < Osmpl) : Vasopresina SC 5-10 U/4-6h.
Hipernatrémico	Na >160 mEq/l	G:	Corregir déficit de H₂O = [0.6 x Peso x (Na actual/140) –1] con Gl. 5% en 48-72h Corregir Volemia: si Hipovolemia sintomática :Salino 0.9; si Hipervolemia : Furosemida 60-90 mg IV
Hipercalcémico	Ca >14 mg/dl	E:	Según etiología.
		G:	Aumentar eliminación urinaria de Ca con expansión de volemia: Salino 0.9, 3-5 l/24h, 2 días. (Si sobrecarga hídrica o senectud: Furosemida 10-20 mg/6-12h.) + Inhibir reabsorción ósea según causa (Intox. Vit D, Neoplasia, sarcoidosis: Hidrocortisona; Enf. Paget: Bifosfonatos; Hiperparatiroidismo:Calcitonina) (32, 33). Si causa no conocida: Bifosfonatos (clodronato disódico, 4-6 mg./kg en 500 cc en 2 h /24h, 5 días) ó Plicamicina (25 m g/kg en Gl 5% en 4-6 h/1-3 días; posee más efectos adversos que clodronato) + Calcitonina IV, 4-8 UI /kg/6-12 h (limitación: corta duración del efecto) ó Hidrocortisona, 200-300 mg/24 h IV, 3-5 días (limitación: lento descenso del Ca).
		E:	Según etiología.
		G:	Gluconato cálcico. Carga: 200-300 mg en Gl 5% en 10’; perfusión: 2 mg/kg/h (hasta Ca⁺⁺ = 4-5 mg/dl ó Ca total = 7 mg/dl). Si no corrección y/o coexiste hipoMgÙSulfato magnésico 2 mg en 100 cc de Gl 5% en 15’, seguido de sales de Mg 50 mg/8 h. (34) Añadir Ca oral 500 mg/6 h y Calcitriol 0.5 m g/24 h. (Determinar calcemia/6 h y tomar muestra para magnesemia antes de dar Ca IV).
Hipermagnesemia	Mg⁺⁺ > 4 mEq/l	E:	La etiología más comúnÙ insuficiencia renal crónica, con ingesta de antiácidos magnesiados.
Hipermagnesemia	Mg⁺⁺ > 4 mEq/l	G:	Si existe I. Renal: Diálisis. Si no I. Renal : Gluconato cálcico 10%, 10 cc (93 mg) en 100 cc Gl 5% en 10’. Repetir dosis si necesario. (No superar Ca total 11 mg/dl)
Hipomagnesemia	Mg⁺⁺ < 1 mEq/l	E:	Corregir etiología: Déficit de absorción (malabsorción, alcoholismo); pérdidas renales (diuréticos, hiperparatiroidismo, natriuresis); redistribución de Mg (nutrición parentenal, postacidosis diabética).
Hipomagnesemia	Mg⁺⁺ < 1 mEq/l	G:	Mg: 2-4 mEq/kg (doble del déficit). Carga: 4 ampollas de Sulfato magnésico 15% (48 mEq) en 1.000 cc de Gl 5% en 6 h. Resto dosis en 24-48 h. (34)

**Tabla 7 (III) COMAS SIN SIGNOS FOCALES NI MENÍNGEOS**
PATOLOGÍA	DIAGNÓSTICO	TRATAMENTO ESPECÍFICO (E) Y GENERAL (G)
Hipofofatemia	P < 1 mg/dl	E: 5	Tratar etiología: P orina > 100 mg/24 h: alcoholismo, LED, trasplante, S. Fanconi o hiperparatiroidismo. P orina < 100 mg/24 h: alcalosis respiratoria, infusión excesiva de suero Gl o ingesta de hidróxido de Al.
Hipofofatemia	P < 1 mg/dl	G: 5	Corregir la hipocalcemia si existe + aporte de Fosfato monopotásico, 0.08-1.6 mMol/kg en Gl 5%/24 h (ampolla 10 cc = 1 mEq/cc) ó Fosfato monosódico, 2.5-5 mg/kg en 500 cc de Gl 5% en 6 h. (34)
Encefalopatía Urémica	Up > 260 mg/dl BUN > 120 mg/dl	E:	Diálisis (es un cuadro infrecuente desde la aparición de los dializadores)
Encefalopatía Hepática	Clínica + Hematobioquímica de fallo hepático + Amoniemia	G:	Tratamiento de la hipertensión endocraneal + Lactulosa 30 cc/8 h por SNG
Porfiria	ALA y PBG (orina)	E:	Frenar síntesis de ALA: Gl hipertónico y argininato de HEM en SF IV, 2-3 mg/kg/24 h (4 días)
Porfiria	ALA y PBG (orina)	G: 5	Anticomiciales, excepto los contraindicados (barbitúricos, fenitoína, etosuximida). Antipertensivos: ßbloqueantes IV
Hipertermia Maligna	Exposición a fármacos Hipertermia con rigidez muscular + Hipotensión	E:	Interrumpir cirugía y suspender agentes anestésicos. Dantroleno: Carga, 1 mg/kg IV; perfusión, 8-12 mg/kg/24 h en 4 dosis.
Hipertermia Maligna		G: 5	Soporte sistémico + Enfriamiento rápido: Baños, ventilación, enemas. (Si escalofríos:Clorpromazina: 25 mg en 100 cc de SF en 30’) + Diuresis forzada alcalina.
Golpe de Calor	Hipertermia central >40ª C Tras exposición a Tª elevada o ejercicio intenso	E:	Medidas físicas de enfriamiento corporal (vide supra)
Golpe de Calor		G: 5	Profilaxis de sangrado digestivo (antiH₂) y de arritmias ventriculares (Lidocaína IV) + Reposición de fluídos, oxigenoterapia y soporte hemodinámico. Si rabdomiolisis: diuresis forzada alcalina.

**Tabla 7 (IV) COMAS SIN SIGNOS FOCALES NI MENÍNGEOS**
PATOLOGÍA	DIAGNÓSTICO	TRATAMENTO ESPECÍFICO (E) Y GENERAL (G)
Hipotermia	Tª rectal < 35 ª C	E: 5	Recalentamiento activo: Externo: estufa, manta: indicado en hipotermia con escalofríos y hemodinámica estable. Interno: calentamiento con fluídos IV a 37-40 º C + lavado continuo de cavidades (peritoneo, estómago, colon) o hemodiálisis con calentamiento a 40º C: indicado en hipotermia moderada-severa o deterioro hemodinámico.
Hipotermia	Tª rectal < 35 ª C	G:	Oxigenación + corrección de volemia + soporte hemodinámico + reposición de electrolitos y EAB.
S. Neuroléptico Maligno	Hiperpirexia con sudoración intensa + Extrapiramidalismo + Alt. Consciencia tras medicación antipsicótica	E:	Bromocriptina 5mg/8 h por SNG, incrementando 5 mg/24 h (36) + Dantroleno 2.5 mg/kg/6 h IV.
S. Neuroléptico Maligno		G:	Suspender drogas .Medidas de enfriamiento (ver golpe de calor) + medidas generales de soporte.
Encefalopatía de Wernicke	Deterioro de conciencia + Oftalmoplegia exterrna + Nistagmo, tras admón de Glucosa en alcohólicos y desnutridos	E:	Tiamina (Vit. B₁) 100 mg IV. Continuar con Tiamina 100 mg/24 h vía oral.
TCE	Ver capítulo correspondiente